Определение № 3400 от 19.06.2026 г. на ВКС по гр. д. № 3988/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационни жалби на ищеца М. А. М., чрез адв. А. К. и на ответника – УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, [населено място], чрез адв. Р. Х., срещу решение № 149/23.06.2025г. по гр.д.№ 46/25г. по описа на Апелативен съд Велико Търново, с което след частична отмяна и частично потвърждаване на първоинстанционното решение е осъдена болницата да плати на М. на основание чл. 49 ЗЗД вр. с чл. 45 ЗЗД обезщетения за имуществени и неимуществени вреди от допусната лекарска грешка при хирургично лечение на 11.05.2022г., съответно в размер на 2965 лева и на 40 000 лева, а за разликите до пълните предявени размери, съответно от 4015 лева и от 50 000 лева – частичен иск от 100 000 лева, исковете са отхвърлени. Касаторът ищец обжалва решението в частта, с която искът му за неимуществени вреди е отхвърлен с доводи за неправилно приложение на чл. 52 ЗЗД. Поставеният в изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК и уточнен от касационната инстанция въпрос е за критериите за определяне на справедлив размер на обезщетението за неимуществени вреди и за дължимата от съда тяхна съвкупна преценка. Твърди се той да е разрешен в противоречие с ППВС 4/68 и формирана в негово приложение казуална практика на ВКС. Касаторът ответник обжалва решението в частта, с която исковете са уважени, излагайки твърдения за допуснати от въззивния съд процесуални нарушения и доводи за необоснованост на фактическите и правни изводи. В изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК се поставят в хипотезата на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК въпросите за задължението на въззивния съд да: 1/ обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, както и доводите и възраженията на страните; 2/ назначи повторна или допълнителна експертиза, или да постави допълнителни въпроси, за установяване на правно релевантните факти по делото, по отношение на които заключението е непълно или необосновано или противоречиво и следва ли да обсъди заключението в съвкупност с всички приети по делото доказателства; 3/ обоснове изводите си за причинната връзка между настъпилата вреда и противоправното поведение на дееца въз основа на факти, доказани по несъмнен начин и посочи в какво се изразява нарушението на медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика и 4/ приложи последиците от липсата на пълно и главно доказване на изгоден за страната факт, на който тя се е позовала и за който е имала указания, че следва да установи. При условията на евентуалност и във връзка с оплакването, че въззивният съд неправилно е възприел и тълкувал изявления на ответника в отговора на въззивната жалба на ищеца, се поставя в хипотезата на чл. 280,ал.1, т.3 ГПК и въпросът дали неточното позоваване и изброяване на съображенията на обжалваното решение може да се приравни на признание на неизгоден за страната факт. Страните взаимно оспорват жалбите си. Касационното обжалване на въззивното решение в частта по иска по чл. 49 ЗЗД за обезщетяване на имуществени вреди е недопустимо. Цената на този иск е 4015 лева и съгласно разпоредбата на чл.280, ал.3, т.1 ГПК въззивното произнасяне по него не подлежи на касационно обжалване. В тази част касационната жалба на ответника следва да се остави без разглеждане. В останалата обжалвана част – по иска за неимуществени вреди, за да прецени наличието на основания за допускане на касационно обжалване, настоящият състав съобрази следното: Според приетата за установена от въззивния съд фактическа обстановка, за периода 10.05.2022г - 04.10.2022г. ищцата е претърпяла шест оперативни интервенции. Първата е извършена на 11.05.2022г. в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД от д-р М. и представлява тотална хистеректомия с отстраняване на десен яйчник и тръба. На 16.05.2022 г. ищцата е приета отново в същото лечебното заведение, поради получен силен кръвоизлив, и на същата дата й е извършена ревизия на коремна стена и коремна кухина. С оглед оплакването за изпускане на газове през влагалището е диагностицирана ректо – вагинална фистула и на 20.05.2022г. е направен опит за зашиването й с оператор д-р Й., отново в ответната болница. Ищцата е изписана на 24.05.2022 г. На 27.05.2022 г. ищцата е приета в МБАЛ „Св. София“, [населено място], отделение по хирургия, където на 30.05.2022 г. й е извършено лапароскопско прекъсване на пасажа с извеждане на двустволова сигмостома по повод наличие на ректо-вагинална фистула. Целта на тази оперативна интервенция е успокояване на тъканите около фистулата и подготовка за по-нататъшното й ликвидиране. Изписана е на 03.06.2022г. На 18.08.2022г. ищцата е приета в отделение по гастроентерология при МБАЛ „Св. София“, където са извършени фиброгастроскопия и фиброколоноскопия с елекрокоагулация на ангиодисплазия в областта на възходящо дебело черво вътрелуменно обгаряне с електрически ток на прекомерно натрупване на кръвоносни съдове в отделен участък на възходящото дебело черво. Изписана е на 21.08.2022 г. На 23.08.2022 г. ищцата е приета в отделение по хирургия в МБАЛ „Св. София“, където на 24.08.2022 г. й е извършена лапароскопска предна ниска резекция на ректума с извеждане на протективна илеостома и отстраняване на ляв яйчник с тръба. При тази операция е развалена временната сигмостома, премахнато е червото от ректо-вагиналната фистула до стомата, фистулата към влагалището е зашита, анастомозирани са двата края на дебелото черво с кръгов ушивател, премахнат е другия яйчник, поради наличие на кисти в него, изведена е протективна илеостома. Изписана е на 31.08.2022г. На 23.09.2022г. ищцата е приета в отделение по хирургия при МБАЛ „Св. София“, където на 29.09.2022г. й е извършена лапароскопска операция по повод деструктивен холецистит и перфорация на жлъчния мехур с перитонит, ликвидиране на протективната илеостома. При тази операция лапароскопски е извършена холецистектомия, почистен е десен коремен фланг от фибринови налепи, премахната е съществуващата протективна илеостома с латерално възстановяване проходимостта на тънкото черво. Изписана е на 04.10.2022г. Последната операция е по повод наличната и усложнена при пациентката жлъчно-каменна болест, но с нея е премахната илеостомата, вероятно месец два преди планираното премахване. Според таблица за състоянието на пациентите, /съгласно която първа степен е в случаите, когато пациентът е независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството, в състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да ходи на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната; а втора степен е налице в случаите, когато пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане, жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени, обикновено се ориентира за времето и пространството, в състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие, да яде и пие, може да отива на изследвания и манипулации само с придружител, сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната/, това на ищцата при дехоспитализирането й от ответната болница и при приема й в МБАЛ „Св. София“ е първа към втора степен, при които не съществува опасност за живота. Липсата на животозастрашаващо състояние се установява от и от двете вещи лица – хирург и гинеколог. Според вещите лица хистеректомията е извършена от д-р М. съгласно акушеро-гинекологичните стандарти. Вещото лице хирург заема категоричното становище, че създаването на ректо-вагинална фистула е извън добрата медицинска практика. Вещото лице гинеколог пояснява, че ректо-вагиналните фистули се появяват при раждане, след операция в малкия таз, при други травми /нараняване при полов акт, чуждо тяло и др./, при възпалителни заболявания на червата, облъчване на таза, инфекция, може да са вродени и др. Докладваната честота на фистула на тазовите органи след хистеректомия варира от 0,1 % до 4 %. Ятрогенното увреждане /причиненото от лечителя по време на операция/ и следоперативни инфекции вероятно са основни етиологични фактори, участващи в патогенезата на образуването на фистула след хистеректомия. Вещото лице хирург застъпва разбирането, че наличието на възпаление в малкия таз и сраствания между задната стена на матката и аднексите, описани в оперативния протокол от 11.05.2022г., предполагат възможни усложнения на оперативната интервенция, което е могло да бъде разпознато по-рано, ако в малкия таз в края на операцията е бил поставен тръбен дрен. Вещото лице гинеколог пояснява, че поставянето на коремен дрен зависи от оператора, като в случая е извършена перитонизация, нямало е кръвотечение в оперативното поле и според него не е имало причина за поставяне на коремен дрен. В съдебно заседание хирургът пояснява, че във всички декурзуси и епикризи е посочено, че в лабораторните изследвания и температурни листи няма отклонения, което да сочи на белег за възпаление, поради което не може да отговори своевременно ли е открито усложнението ректо-вагинална фистула. Наличието на ректо-вагинална фистула не е животозастрашаващо състояние, но е свързано с голям дискомфорт за пациента. По тази причина според експерта хирург правилно са предприети незабавни мерки за ликвидиране на неприятното усложнение. Зашиването на фистулата през вагината е имало за цел бързо и с най-малки последствия за пациента да намали страданията му. Трудна е преценката дали точно тази оперативна интервенция на терена на възпаление и продължителен прием на кортикостероиди е най-подходяща или е следвало да се предприеме по-продължителната и бавна от гледна точка на възстановяването поредица от операции, осъществена от лекуващите лекари в [населено място]. Вещото лице гинеколог пояснява, че извършеното трансвагинално зашиване е претърпяло неуспех, но не е довело до влошаване състоянието на пациентката. Вещото лице хирург е извършило преглед на 15.05.2024 г. на ищцата, при който е установил, че тя е възстановена, без трайни увреждания. Констатирал е намален тонус на аналния сфинктер, което способства за известна инконтиненция, но според експерта тя е с временен характер и с възможност за подобряване с определени физически упражнения. Вещото лице е установило белези по кожата на корема от претърпените хирургични интервенции.. В съдебно заседание вещото лице хирург пояснява, че получената ректо-вагинална фистула е следствие от нараняване на ректума при извършване на хистеректомията от 11.05.2022 г. Образуването на чревни фистули не е характерно за лечението с кортикостероидни усложнения, а и в случая фистулата се е проявила непосредствено след оперативната интервенция. Вещото лице гинеколог също не е открило информация, която да показва, че продължителното лечение с кортикостероиди води до „изтъняване на стените на червата“. Според показанията на св. С. М., извършила хистеректомията, ищцата е нейна дългогодишна пациентка, тя е знаела за заболяванията й, включително установената анемия. Следоперативният период е протекъл нормално, с кратък фебрилитет, което е нормално, и пациентката била изписана. На следващия ден М. й се обадила да й каже, че раната кърви и свидетелката й казала веднага да постъпи в отделението. При огледа на раната и с видеозон установила, че има събрана кръв не в корема, а между правите мускули и фасцията /обвивката на мускула/. Свидетелката обяснила на ищцата, че трябва да се изчистят тези съсиреци и пристъпили към ревизия на този хематом. На четвъртия ден след операцията, малко преди изписването, на визитация ищцата споделила, че изпуска газове през влагалището. Свидетелката направила преглед и установила дефект там, където влагалището е зашито, около 3 мм. Обяснила на пациентката, че става въпрос за т.нар. ректо-вагинална фистула. Извикала за консултация хирург, той потвърдил диагнозата и тъй като дефектът бил много малък, предложил да се зашие през влагалището, без да се отваря корем. Извършили манипулацията, д-р Й. възстановил стената на правото черво, а свидетелката възстановила влагалищната стена, направили проба със син разтвор, за да видят дали някъде ще пропусне, не се установил дефект. След два дни при преглед констатирали, че дефектът отново е налице. Свидетелката обяснила на пациентката, че този дефект трябва да се лекува оперативно от екип, специализиран в такива операции, защото това усложнение е изключително рядко и се появява, когато има възпалителен процес на правото черво или на влагалището, отслабени защитни сили, отслабен имунитет, продължителна употреба на някои медикаменти. Обяснила й, че последващото лечение изисква две или три операции, може и лапароскопски. Свидетелката се свързала с лекар от болница „Св. София“, където съдействала да приемат пациентката. Месец, след като й направили първата операция, свидетелката видяла ищцата в магазина, в който работела, тя й казала, че е добре, че е свикнала да обслужва т.нар. стома, която е направена на корема, и че в средата на август ще бъде следващата операция. Тази среща била в края на юни. Свидетелката пояснява хирургическите инструменти, които се ползват, но в конкретния случай не помни каква е била ножицата, с която е работила. Свидетелката не е казвала на ищцата, че са срязали нещо. Според нея не е възможно при извършване на хистеректомията неволно да е прерязала някои от околните органи. Според показанията на св. А. М., съпруг на ищцата, след като се прибрала съпругата му от болницата, раната й прокървила. На следващия ден я приели в болницата, направили й втори разрез, за да почистят раната. На третия ден след тази манипулация съпругата му се обадила и му казала, че има газове, които усеща през влагалището, което е казала и в отделението. Направили й гинекологичен преглед, при който й казали, че има разрез на дебелото черво. Решили да шият червото през влагалището, но конците паднали. Обадили се в лечебно заведение в [населено място], където впоследствие свидетелят закарал М.. Свидетелят присъствал на прегледа, лекарят казал да очакват най-лошото, направили са план от пет точки как трябва да процедират, но като разбрали, че са извършвани вече три операции, всичко се променило. Не знаели като я отворят какво ще намерят вътре, обяснил, че трябва да се изведе дебелото черво, за да се избегне инфекцията. Операцията продължила над 5 часа. Минала добре, казали на свидетеля, че не е трябвало да се шие червото през влагалището, трябвало е да се зашие най-късно до втория ден, а е шито на деветия ден, че възпалено черво не се шие, дори средата да е възпалена, конците падат. След една седмица изписали жена му. Първата торбичка с изведено дебело черво я носила два месеца. След това прибрали дебелото черво и извели тънкото черво, пак с торбичка. Обяснили, че е необходимо, за да не се товари дебелото черво. Торбичката течала, възпалила й се кожата. Шест пъти на ден я сменяли, дори и през нощта. Общо 4 месеца ищцата носила торбичка. Когато я изписали от болницата в [населено място], свидетелят я завел полужива в [населено място], тя се обслужвала трудно, той наел сестринска помощ, която плащал. Психическото състояние на М. било много зле, постоянно плачела и казвала, че повече не може да му помага, че няма да е жива. Страхувала се, че няма да се събуди след последната операция, била в постоянни тревоги. Не можела сама да се обслужва, съседката идвала да й помага. Дъщеря им била бременна през това време, същата година имала бал, като отложили тържеството, тъй като предстояла първата операция. Според показанията на св. М., съседка на ищцата, тя посетила ищцата след връщането й от [населено място] и я видяла, че е много зле. Всеки ден я посещавала, виждала, че плаче, изпитвала болки, емоционално не била стабилна. Притеснявала се за живота си, дали ще издържи тези болки. Цялото семейство изпитвало страдание. Ищцата споделяла със свидетелката, че не може да си върши работата, не може да излиза от дома си, свидетелката е виждала, че сменя по 4 – 5 торбички на ден, помагала й. През този период ищцата много отслабнала, когато си дошли от [населено място] едва слязла от колата. При гореописаната фактическа обстановка и след посочване елементите от фактическия състав на непозволеното увреждане и спецификите при преценката за наличие на деликтно поведение на лекар, осъществяващ медицинска услуга, въззивният съд е заключил, че с извършването на гинекологичната операция от страна на д-р М., освен желания резултат за лечение, е извършено засягане на целостта на ректума на ищцата. Засягането на друга тъкан, освен пряко манипулираната, е правнозначимото действие, квалифицирано от ищцата като лекарска грешка. Начинът, степента на засягане и времето, кога това е станало ищецът не е длъжен да посочи, а в конкретния случай от събраните по делото доказателства било установено, че при извършване на хистеректомията на ищцата от 11.05.2022 г. е наранен ректума, при което е получена ректо-вагинална фистула. Давайки приоритет на компетентността на вещото лице хирург, предвид обстоятелството, че медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ била комплексна медицинска специалност с преобладаваща хирургична насоченост, въззивният съд е приел, че именно неговото заключение е от значение за произнасянето по въпроса за начина на получаване на ректо-вагиналната фистула. Този начин не се отричал и от вещото лице гинеколог, който макар и общо възприемал тезата, че „ятрогенното увреждане на пикочните пътища или червата по време на операция и следоперативни инфекции вероятно са основни етиологични фактори, участващи в патогенезата на образуването на фистула след хистеректомия“. В случая ректо-вагиналната фистула била получена непосредствено след извършената оперативна интервенция, при ищцата не били налице други фактори, които могат да я причинят - раждане, възпалителни процеси на червата, инфекции, вродена фистула, а обстоятелството, че получената от ищцата ректо-вагинална фистула е следствие от нараняване на ректума при извършването на хистеректомията било признато за установено и в отговора на въззивната жалба, депозиран от страна на лечебното заведение. Отделно, според заключенията на вещите лица, не се доказвало възражението на ответника, че получената фистула е следствие от малостойност на тъканите при ищцата и по- трудното им възстановяване в резултат на дългогодишен прием на кортикостероидни медикаменти и дългогодишна анемия. Увреждането при ищцата наложило допълнителни интервенции, като първоначално осъщественото зашиване през вагината било неуспешно и това е наложило последващо лечение чрез поредица от операции, с продължителен възстановителен период. По изложените съображения въззивният съд е заключил, че при извършената на 11.05.2022 г. операция от д-р М. е засегната целостта на ректума, довело до получаване на ректо-вагинална фистула, което е извън целения оперативен резултат. Така индивидуализираното поведение на д-р М. е определено за противоправно, при кредитиране заключението на в.л. хирург, според което допускането на създаване на ректо-вагинална фистула поради нараняване на ректума е извън добрата медицинска практика. Заключението на вещото лице гинеколог в частта, в която е направен извода, че извършването на хистеректомията е съобразено с добрата медицинска практика, не е възприето безусловно от въззивната инстанция, тъй като същото било базирано на общи и принципни разбирания, без навлизане в конкретика на случая, без изразено ясно и категорично становище относно получаването на ректо-вагиналната фистула и с позоваване единствено на епикризите от приложената по делото медицинска документация. Така въззивният съд е мотивирал правния си извод за доказано конкретно противоправно поведение на служител на ответното лечебно заведение - нараняването на ректума при извършването на хистеректомията от 11.05.2022 г. Намерил е за недоказано, че непоставянето на коремен тръбен дрен нарушава медицинските стандарти, както и наличието на противоправно поведение, изразяващо се в липса на информирано съгласие от страна на ищцата при втория й прием в лечебното заведение. Последният извод е направен въз основа на съдържащата се в медицинската документация декларация, подписана от М. на 16.05.2022 г. /на л. 169 от делото/ и показанията на разпитаните свидетели, вкл. св.М., на когото ищцата е споделяла за провежданото й лечение. Според мотивите на въззивната инстанция, накърняването целостта на ректума на ищцата и образуването на ректо-вагинална фистула е вреда, която не се обема от допустимия медицински риск при операция, поради следното: Допустимият медицински риск се свърза с тази неблагоприятна закономерност на развитието на болестта или конкретна реакция на лекувания, в резултат на негови физиологични особености, която не може да бъде избегната от лекарите. При допуснати пропуски и непрецизност при оперативното лечение, каквито се установили по делото, гражданската отговорност за вреди на лекаря следвало да бъде ангажирана, тъй като не се касаело до специфична реакция на тялото на пациента, а до недостатъчно проявено внимание и грижа при извършването на манипулацията, довела до нараняване на съседна тъкан, извън пряко интервенираната. За да определи размера на обезщетението за неимуществени вреди, въззивният съд е взел предвид, че ищцата е възстановена, без трайни увреждания от всякакво естество; касае се за разстройство на здравето, неопасно за живота; извършените последващи три операции в МБАЛ „Св. София“ са лапароскопски, щадящи за организма и с по-кратък възстановителен период. Същевременно е отчетено, че в продължителен период от време са отстранявани последиците от ректо-вагиналната фистула, като са се наложили допълнително операции за това, както и още една за извършване на ревизия на коремна стена, като при всяка една оперативна интервенция ищцата е изпитвала страх и несигурност за здравословното си състояние; операциите са провеждани с пълна анестезия и са били с висока степен на сложност, като са останали белези след всяка една от тях; четири месеца ищцата е изпитвала силен дискомфорт от извеждането на противоестествен анус и поставянето на стоми, както и възрастта на ищцата – 47 години. Посочено е, че при определяне размера на обезщетението следвало да се отчетат и обстоятелствата, при които е настъпило увреждането / не се касаело до груба немарливост при изпълнение на задълженията на лекуващия екип; ищцата била проследявана редовно в постоперативния период и на оплакванията й е реагирано своевременно, оказвано й е съдействие при отстраняване на възникналото късно усложнение/. Отбелязано е, че не се доказани обстоятелства, които да сочат на завишен размер на неимуществени вреди, а именно – неоправдано премахване на яйчник, както се твърдяло в исковата молба; усложнения от извършените фиброколоноскопии / според вещите лица те не може да са довели до неконтролируеми изхождания от ищцата/; опасност за живота на ищцата вследствие на фистулата. Допускането на касационно обжалване на въззивното решение предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за спорното право и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1-3 ГПК. Съгласно даденото в т.1 на Тълкувателно решение № 1 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС разрешение, правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правните изводи на съда по делото. Поставеният от касатора М. въпрос - за прилагането на критериите за справедливост по чл. 52 ЗЗД при определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди от непозволено увреждане - отговаря на общото изискване по чл. 280, ал. 1 ГПК. Налице е и допълнителната предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Според разрешенията на задължителна практика на ВС и постоянната практика на ВКС, понятието "справедливост" по смисъла на чл. 52 ЗЗД не е абстрактно, а е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които са специфични за всяко дело, като в случай на травматично увреждане такива са свързаните с характера на увреждането, вида и тежестта на физическите травми и свързаните с тях физически и морални болки и страдания, продължителността им, техния интензитет, вида и периода на лечебния и на възстановителния процес, възрастта на пострадалия, остатъчните поражения и прогнозата за по-нататъшното му състояние. Касационният контрол на въззивното решение в обжалваната от ищцата част следва да се допусне за проверка дали преценката на въззивния съд по чл. 52 ЗЗД е основана на всички относими за случая обстоятелства от значение за определяне на справедлив размер на обезщетението. Налице са основания за допускане на касационен контрол на въззивното решение и в частта, с която искът по чл. 49 ЗЗД за неимуществени вреди е уважен. Въпросите на касатора ответник за задължението на въззивния съд да обсъди събраните по делото доказателства, вкл. заключенията на вещите лица, поотделно и в съвкупност, и да изложи мотивирани от съвкупния анализ на доказателствата по делото изводи по релевантните факти и доводите на страните, отговорят на общия и допълнителен селективен критерий на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК. Съдебната практика последователно и категорично приема изпълнението на тези задължения за необходимо за предоставяната от съда защита на спорните права и следва да бъде проверено дали то е осъществено при постановяване на обжалваното решение. Касаторът М. е освободена от заплащане на държавни такси и разноски - така определение № 1038/23г. на първоинстанционния съд, на лист 58 ми, том 1 от делото на ОС Русе. Касаторът УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, [населено място] дължи държавна такса за касационно обжалване в размер на 409 евро. Мотивиран от изложеното, настоящият състав на Върховния касационен съд