Определение № 639 от 25.11.2020 г. на ВКС по т. д. № 491/2020 г.

Производството е по чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на НЗОК против решение № 71 от 08.01.2020г. по в.т.д. № 4507/2019г. на Апелативен съд – София, с което, след отмяна на първоинстанционното решение № 1113 от 18.06.2019г. по т.д. № 2705/2018г. на Софийски градски съд, са уважени предявените от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ срещу Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ обективно съединени искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. чл.59, ал.1 ЗЗО за заплащане на сумата от 505 373 лева, представляваща стойността на извършена медицинска дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия за периода м.март 2016г. до м.март 2017г. по сключен договор № 22-2440/25.02.2015г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, и сумата 44 795 лева – стойност на извършени процедури по договор № 22-4832/25.02.2015г. за изпълнение на процедури през м. март 2016г., ведно със законната лихва от 20.12.2018г. до окончателното й изплащане. Касаторът твърди, че въззивното решение е неправилно, поради нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила и необоснованост. Претендира направените деловодни разноски за настоящата съдебна инстанция. Ответникът по касацията и по делото, УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“, в писмен отговор оспорва наличието на основания за допускане на касационно обжалване на решението. Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното: Касационната жалба, с оглед изискванията за редовност, е процесуално допустима - подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. За да уважи исковете, въззивната инстанция е приела следното от фактическа и правна страна: Страните не спорят, а и от събраните по делото доказателства е установено, че са сключили на основание чл. 59, ал. 1 330 договор за предоставяне на болнична медицинска помощ № 22-2440/25.02.2015г., изменен с допълнително споразумение № 21/2016г. от 25.05.2016г., по силата на който „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов” ЕАД се задължава да осигурява на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по здравни пътеки, подробно описани в договора, срещу задължението на Националната здравноосигурителна каса да заплаща договорената, извършена и отчетена дейност по клинични пътеки и вложените в изпълнението й медицински изделия - чл. 18, ал. 1, т. 1 и т. 2 от договора, като плащането се извършва за всеки един отделен случай по клинична пътека при условията на чл. 21 от договора - извършената дейност да е включена в обхвата на договора, лицето да е с непрекъснати здравноосигурителни права, дейността да е надлежно отчетена и да е в рамките на стойностите по приложение 2 към договора. С допълнителното споразумение от 25.02.2016г. последната разпоредба на договора е изменена, като задължението на НЗОК за плащане на договорената цена за предоставена болнична помощ и вложени медицински изделия е уредено в чл. 25 до чл. 37, като е запазен общия смисъл, че се заплащат реално извършените дейности в рамките на определената обща месечна стойност на дейностите за съответния месец в приложение 2 към договора. Видно от приложените по делото допълнителни споразумения към договора, стойностите по приложение 2 са многократно променяни, като между страните нямат спор, че процесните дейности са извършени над определените стойности по приложение 2 към договора. Не е налице спор между страните и досежно сключен между тях договор № 22-4832/25.02.2015г. за извършване на процедури на основание чл. 59, ал. 1 330, по силата на който ищецът се задължава да оказва на здравноосигурени лица посочените в приложение 20 процедури по приложения 12, 13 и 15 от Наредба 40/2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. За извършената договорена и отчетена дейност изпълнителят има право на възнаграждение, като общата стойност на дейностите не следва да надвишава определените стойности на изпълнителя съобразно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015г., посочена в приложение 2 към договора. Заявените за плащане процедури безспорно са за стойности над определените с приложение 2 за процесния месец март 2016г. Претендираната цена с исковете е за реално извършени и надлежно отчетени дейности, процедури и вложени медицински изделия през процесния период м. март 2015г. до м. март 2017г. и стойността на последните по договорените между страните цени на включените в обхвата на договора дейности и медицински изделия е в размер на претендираните от ищеца суми, а именно в размер на сумата от 505 373 лв., представляваща стойността на извършена медицинска дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия за периода м. март 2016г. до м. март 2017г. вкл. по договор № 22-2440/25.02.2015г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, и в размер на сумата 44 795 лв. - стойност на извършени процедури по договор № 22-4832/25.02.2015г. за изпълнение на процедури през м. март 2016г. За да се произнесе, апелативният състав е съобразил, че уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните от Конституцията на Република България право на здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ е продължена в Закон за здравното осигуряване, като е анализирал следните разпоредби: чл.2, чл.4, чл.5, чл.22, чл.23, чл.25, чл.29, чл.35, чл.45, чл.46, чл.47, чл.51, чл.53, чл.55, чл.59 от ЗЗО. Намерил е, че са приложими през процесния период Закона за държавния бюджет на НЗОК за 2016г. и Закон за държавния бюджет на НЗОК за 2017г. Посочил е, че с чл. 4 и от двата закона се предвижда, че в рамките на стойностите по чл. 1 от закона НС на НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределени по месеци, а директорите на районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Предвидена е делегация за приемане от Надзорния съвет на НЗОК на правила за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК. След съобразяване с описаната императивна законова уредба на спорните по делото отношения между ищеца, като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с бюджета на НЗОК по чл. 45 330, и ответника НЗОК, съдът е приел, че договорките между изпълнител на медицинска помощ по чл. 45 330 и РЗОК в договорите по чл. 59 330, с които се ограничава броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности и вложени медицински изделия по отношение на здравноосигурени лица противоречат на императивните правила на закона и прокламираните с последните основни принципи на задължителното здравно осигуряване. Намерил е, че уговарянето на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 330, вр. чл. 55, ал. 3 330 забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения. Възприел е, че определянето едностранно от НЗОК и РЗОК по техни „прогнозни” стойности на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци на изпълнителя на медицинска дейност, реално води до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, доколкото сочи максималния брой дейности, които изпълнителят може да изпълни в рамките на всеки месец. Също така въвеждането на лимити от НЗОК и РЗОК, съобразно техните прогнозни разчети на бюджета, които и са задължителни за изпълнителите на медицинска помощ, нарушава и основните прогласени в 330 и 33 принципи на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност и на равонопоставеност между последните и НЗОК при сключване на договорите за изпълнение на медицинска помощ - чл. 5, т. 6 и т. 8 330. Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в сключените индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ влиза в явно противоречие и със застъпените в чл. 5, т. 9 и т. 10 330, чл. 4 330, чл. 2 33 и чл. 52 от Конституцията на Република България принципи за закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл. 45 330. Посочено е, че за голямата част от претендираните за заплащане медицински дейности е била налице необходимост от спешна хоспитализация за диагностика и лечение. В последната хипотеза лечебното заведение е длъжно да предостави медицинска помощ и не може да включва пациентите в листа на чакащите. В заключение съдът е приел, че ищецът е имал възможност да окаже спешна медицинска помощ на избралите го здравноосигурени лица през процесния период, предвид на което и при точно приложение на закона им е предоставил такава, а за ответника на основание чл. 59 330 и чл. 47 330 е възникнало задължение да заплати същата. Прието е, че бюджетът е лимитиран, но в случая не се твърди, нито се доказва от касатора, чиято е доказателствената тежест за този факт, че процесните плащания не са сторени, поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК. Изложени са съображения, че разпределението вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника НЗОК, и е недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със закон задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца, под реалните такива, да бъде освободен от произтичащата му от закона отговорност да заплати стойността на извършени дейности по чл. 45 ЗЗО. Решаващият състав е намерил, че предвид клаузата на чл. 35 от процесния договор № 22- 2440/25.02.2015г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки плащанията на изпълнителя на медицинска помощ се извършват чрез РЗОК до 30 число на месеца, следващ отчетния. След изтичане на така уговорения между страните срок, на основание чл. 84, ал. 1, изр. 1-во ЗЗД, длъжникът НЗОК изпада в забава за изпълнение на задължението си за заплащане на престираната по процесния договор медицинска помощ - медицински дейности и медицински изделия, и дължи обезщетение за забавата в размера по чл. 86, ал. 1 ЗЗД. В приложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК са посочени следните правни въпроса, и за които се твърди, че са включени в предмета на спора и са обусловили правните изводи на съда, поради което са от значение за изхода на спора: „1.1/ Ограничен ли е достъпа на здравноосигурените лица до конституционно признатото им социално право на медицинска помощ, посредством предвидените ограничения за заплащане на дейностите в болнична помощ?; 1.2/ Дължи ли НЗОК заплащане на всички действително извършени медицински дейности през процесните периоди, включително и на тези, които надхвърлят определените месечни стойности, посочени в Приложение № 2 към договора?; Твърди се постановяването им в противоречие с: решение №2/22.02.2007г. по к.д.№ 12/2016г. на КСРБ и решение № 3/07.03.2019г. по к.д.№ 16/2018г. на КСРБ; 2/ Не произнасяне по въпроса, нищожни ли са клаузите в процесните договори, които установяват лимит за заплащане на дейностите по медицинска болнична помощ, поради противоречие с императивни норми, включително с конституционни?; 3/ Не произнасяне по въпроса, важи ли уговореният лимит за оказана спешна медицинска болнична помощ?; 4/ Непроизнасяне по въпроса, спазен ли е уговореният механизъм за увеличаване на лимита, било ли е обективно възможно неговото спазване и ако не – как се отразява това върху правото да се получи надлимитно плащане? Касаторът се позова на наличие на предпоставките по чл.280, ал.1 и ал.2, предл. трето ГПК Настоящият състав на ВКС намира, че въззивното решение не следва да бъде допуснато до касационно обжалване, предвид следното: Въпреки, че съдът е приел, че посредством предвидените ограничения за заплащане на дейностите в болнична помощ се накърнява конституционно признатото социално право на медицинска помощ на здравноосигурените лица, доколкото съдът е изложил и други доводи, които самостоятелно обуславят същия изход на спора, необхванати от въпрос № 1.1, отговорът на този въпрос сам по себе си не може да обуслови промяна на резултата по делото, поради което спрямо него не е осъществен общият критерий по чл.280, ал.1 ГПК. Изходът на спора е самостоятелно предпоставен от непокритите от въпроса правни изводи на съда, че уговарянето на лимит на плащанията: противоречи на императивни правни норми, забраняващи ограничаване на обема и въвеждане на разпределение на дейностите в болничната помощ между лечебните заведения; нарушава принципа на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност; несъвместими са с невъзможността пациентите да се включат в листата на чакащите при необходимост от спешната им хоспитализация. Изходът на делото отделно е обусловен и от доводите за недобросъвестно поведение на НЗОК при разпределение на средствата в рамките на предоставения й бюджет чрез отреждането на прогнозни дейности на ищеца, под реалните такива, както и от липсата на изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК при спазване от ищеца на установената с договора процедура за писмено заявяване на надлимитните дейности за плащане. Въпрос № 1.2, дължи ли се заплащане на надлимитните медицински дейности, необхванати от приложение 2 към договора, не може да обуслови допускането на касационния контрол, тъй като касае правилността на акта, доколкото с него по същество се пита какъв да бъде крайният изход на спора по делото, без въпросът да обхваща съображенията на съда, довели до даденото от въззивната инстанция разрешение на спора. Ето защо, въпросът не покрива общия критерий по чл.280, ал.1 ГПК. Последните три въпроса съдържат неверни твърдения за липса на произнасяне на съда по въпросите: нищожни ли са клаузите, установяващи лимит в заплащането на дейностите по медицинска болнична помощ, този лимит важи ли за спешната медицинска болнична помощ и спазен ли е механизмът за увеличаване на лимита. Ето защо, същите не покриват общия критерий по чл.280, ал.1 ГПК за допускане на решението до касационен контрол. Апелативният съд мотивирайки се, че изчерпването на определения от самата НЗОК, съответно РЗОК, лимит на дейности и суми, за които НЗОК е поела задължение за заплащане, не изключват отговорността на НЗОК за заплащане на надлимитните дейности, тъй като тази отговорност произтича от императивни норми на закона и не може да бъде дерогирана с клаузи в допълнително споразумение между касата и частноправен субект, който не може и да влияе на едностранно наложения му от касата лимит, по същество е приел, че лимитиращите клаузи в договорите са нищожни като противоречащи на закона. Решаващият състав изрично е посочил и, че при наличие на необходимост от спешна хоспитализация за диагностика и лечение, лечебното заведение е длъжно да предостави медицинска помощ и не може да включва пациентите в листа на чакащите, за която помощ му се дължи заплащане, с което е прието, че лимитът за заплащане на дейностите не е приложим. Прието е, че в конкретния случай от събраните по делото доказателства се установява поведение на ответника НЗОК и съответната РЗОК по недобро планиране и системно неизпълнение на възложените им със закон правомощия. Определяните лимити са променяни многократно и не са съответни на реалните обеми извършвани дейности от ищеца като изпълнител на медицинска помощ, като последният и многократно е сигнализирал НЗОК за проблема, видно от представените по делото писма, включително е спазил установената с договора процедура по писмено заявяване на надлимитните дейности за плащане. Мотивирано е, че НЗОК има всички предоставени й от закона възможности така да планира, организира и пренасочва предоставения й финансов ресурс в рамките на бюджета си, че да изпълни надлежно законово вменените му задължения по гарантиране на свободен достъп на здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по чл. 45 ЗЗО, включително, при недостиг на средства глобално - в целия бюджет на НЗОК, да получи нисколихвен заем от държавния бюджет, с който държавата да изпълни поетия с Конституцията на Република България ангажимент за опазване здравето на гражданите в страната. Прието е, че бюджетът е лимитиран, но в случая не се твърди, нито се доказва от касатора, чиято е доказателствената тежест за този факт, че процесните плащания не са сторени, поради изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК. Изложени са съображения, че разпределението вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника НЗОК, и е недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със закон задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца, под реалните такива, да бъде освободен от произтичащата му от закона отговорност да заплати стойността на извършени дейности по чл. 45 ЗЗО. С оглед липсата на общото основание по чл.280, ал.1 ГПК, безпредметно е обсъждането на формално наведените допълнителни селективни критерии по чл.280, ал.1, т.1-т.3 ГПК. Настоящият състав намира, че касационното обжалване не следва да бъде допуснато и на основание чл. 280, ал. 2, пр. последно ГПК. Очевидно неправилно пък би било съдебното решение, страдащо от особено тежък порок, който може да бъде констатиран, без да се извършва присъщата на същинския касационен контрол проверка за правилност на акта (обоснованост и съответствие с материалния и процесуалния закон). Такъв порок би бил налице, когато въззивният съд е приложил отменен закон, когато е приложил закон в противоречие с неговия смисъл, когато е нарушил основни съдопроизводствени правила или е формирал изводите си в явно противоречие с правилата на формалната логика. Всяка друга неправилност, произтичаща от неточно тълкуване и прилагане на материален и процесуален закон, или от нарушаване на правилата на формалната логика при разрешаване на правния спор, представлява основание за касационно обжалване и може да бъде преценявана от Върховния касационен съд само при вече допуснат касационен контрол в някоя от хипотезите на чл. 280, ал. 1 ГПК. Въззивното решение и не е постановено, нито в явно нарушение на закона, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика. По изложените съображения настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение. Водим от горното, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение