Определение № 699 от 19.02.2024 г. на ВКС по гр. д. № 5386/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба вх. №6154/07.09.2023г. на Р. С. В., ЕГН [ЕГН], чрез адв. Бр. Б. – ВАК срещу Решение №130 от 12.07.2023г., постановено по в.гр. дело №20233000500141/2023г. по описа на Апелативен съд - В., ГО, с което е потвърдено решение №260033/12.12.2022г. по [населено място] №20233000500141/2023г. на ВОС, с което е отхвърлен предявеният иск с правно основание чл. 49, във вр. Чл. 45 от ЗЗД за осъждане „Многопрофилна болница за активно лечение „Света А. - В.” АД да заплати на Р. С. В. сумата от 90 000 лева, представляваща обезщетение за причинените на Р. С. В. неимуществени вреди - болка, страдание и стрес и имуществени вреди, настъпили вследствие деликтни действия на служители на ответника, ведно с законната лихва от датата на деликта - 15.01.2019 година до окончателното й изплащане, както и за заплащане на сумата от 3 033, 21 лева, представляваща обезщетение за имуществени вреди, настъпили вследствие на същия деликт, ведно със законната лихва от предявяването на иска - 08.05.2020 година до окончателното им изплащане, на основание член 49 от ЗЗД във вр. с чл. 45 от ЗЗД, като ищецът е осъден да заплати разноски. Жалбоподателят моли решението да бъде отменено, тъй като достигнатият правен резултат е напълно неправилен и необоснован, изведен в нарушение на относимите процесуални и материално правни норми, задължителните указания на ВС и ВКС по приложението им и в сериозно противоречие с доказателствата по делото. Според жалбоподателя, изводът за неоснователност на предявения иск по чл. 49 вр. Чл. 45 ЗЗД е изведен в нарушение на императивните законови разпоредби и със задължителна практика на ВКС, постановена по идентични казуси. Счита, че по делото категорично се установява, че ищецът в качеството си на пациент не е получил компетентна и своевременна медицинска помощ, нито хуманно и добронамерено отношение, както и разбиране и съчувствие към неговата болка. На следващо място излага, че решението е постановено при грубо нарушение на принципите на гражданското съдопроизводство: на принципа за законност по чл.5 от ГПК, състезателното начало, равенство на страните и установяване на истината, прогласени в чл.8, чл. 9 и чл. 10 от ГПК, тъй като поради недопускане на всички поискани доказателства, съдът не е установил всички относими към предмета на делото факти. Счита, че съдът не е коментирал много от представените от него доказателства поради което изводите му са едностранчиви и неприемливи от правна и фактическа гледна точка. Обжалваният акт е също и неправилен, тъй като не са обсъдени изложените във въззивната жалба доводи за допуснатото нарушение на друг основен принцип, а именно принципът на служебното начало, който вменява в задължение на първоинстанционния съд да изясни чрез въпроси към страните техните твърдения и фактите, които са от значение за делото, като изготви доклад по чл. 146 от ГПК. Според касатора такъв изобщо липсва поради недопустим пропуск на всичките съдии, разглеждали делото, преди да пристъпят към съдебното дирене да съставят и обявят на страните доклад. Съдебният акт е изцяло порочен акт и поради неизпълнение на задължението съдът да обсъди всички допустими и относими към предмета на спора доказателства, имащи значение за правилността на решението в тяхната цялост и да формира изводите си след съвкупната им преценка. Твърди се, че съдът е постановил решението си в противоречие с установената съдебна практика на ВКС, съгласно която когато ищецът претендира вреди, в резултат на лекарска грешка, неговото задължение по чл. 127, ал. 1, т. 4 от ГПК е да изложи обстоятелствата, на които се основава иска, което не следва да се тълкува буквално. Излага, че съдът изобщо не е коментирал и един друг факт, даващ основание за ангажиране пълната имуществена отговорност на ответника, а именно безспорно установеното от личните признания на опериращия лекар обстоятелство, че е напуснал залата преди завършване на инвазивната процедура от 24.01.2019 година, оставайки ищецът в „ръцете“ на стажант и медицинска сестра, което дори само по себе си дава основание претенцията да бъде уважена напълно по основание и размер. Неотчитането от въззивната инстанция на всичко гореизложено води до постановяването на един очевидно неправилен съдебен акт, което е касационно основание по чл. 280, ал. 2, пр. трето от ГПК. Според касатора, Апелативен съд - В. се е отклонил от задължителните указания на ВС, дадени още в ППВС №1/53 година, ППВС №7/65г. и ППВС №1/1985 г., и формираната по реда на чл. 290 от ГПК задължителна практика на ВКС, обективирана в множество съдебни решения, според които за съда съществува задължение да обсъди в мотивите си и да се произнесе по всички редовно и своевременно релевирани доводи и възражения, поддържани от страните, от които зависи правилното разрешаване на спора. На следващо място счита, че по делото е установено, че служителите на ответника са извършили множество действия в противоречие с утвърдените медицински практики, изрично записани медицински стандарти и на общите етични и морални принципи, които са довели до доживотното увреждане на здравето на ищеца, предвид което се налага извода, че постановеното от въззивната инстанция решение се явява очевидно неправилно и противоречащо на нормативната уредба. В изложението на касационните основания се посочват основанията по чл.280, ал.1, т. 1-3 и ал.2 ГПК за допустимост на касационната жалба и във връзка с Тълкувателно решение №1/19.01.2010г. на ОСГТК на ВКС, като се излага, че обжалваният акт е очевидно неправилен, а съществени материално и процесуално-правни въпроси са решени в противоречие с практиката на ВКС, като самият материално правен въпрос е решаван противоречиво от съдилищата, както и разглеждането на поставените въпроси би било от значение за точното прилагане на закона и развитието на правото - основания по чл. 280, ал. 1, т. 1, 2 и 3 от ГПК. Формулирани са следните въпроси: „1. Следва ли медицинските служители да носят отговорност за вреди, причинени в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етични правила и норми, свързани с професията, която упражняват?“ Този въпрос се поставя във връзка със събраните по делото доказателства, че ищецът в качеството си на пациент не е получил компетентна и своевременна медицинска помощ, нито хуманно и добронамерено отношение, както и разбиране и съчувствие към неговата болка, и при наведени твърдения, че действията на служителите на ответника са в разрез с посочените принципи, тъй като изначално е подценено и неглижирано състоянието на пациента, като не са предприети необходимите спешни мерки за диагностика и лечение още при постъпването му, а е бил приет едва след като е заплатил претендираните суми. 2. „Допустимо ли е лекарят, извършил операцията да напусне операционната зала повече от три часа преди приключване на операцията? Представлява ли това действие /установено по категоричен начин по делото от показанията на самия него/ нарушение на медицинските стандарти и основните принципи и задължения, заложени в нормативните актове, касаещи лекарската професия и следвало ли е въззивната инстанция да съобрази постановеното решение с това обстоятелство?“, като поставянето на тези въпроси е с оглед безспорно установеното, че той е напуснал залата повече от три часа преди приключването на операцията, заради свои лични ангажименти, като е оставил стажант да я довърши, което категорично е в разрез не само с медицинските стандарти, но и с основните принципи и задължения, заложени в нормативните актове, касаещи лекарската професия. 3. „Следвало ли е въззивната инстанция да изложи мотиви във връзка с доводите на ищеца относно това, че при решаване на спора е бил нарушен принципа на непосредственост?“ се поставя с оглед изложените твърдения, че съставът, разглеждащ първоинстанционното дело е бил заменян многократно, поради което съдията, постановил обжалвания акт не е участвал при събирането на доказателствата по делото, освен тези в последното съдебно заседание, което пряко или косвено е довело и до постановяване на решение в противоречие със смисъла на закона и установените по делото обстоятелства решение. На следващо място се твърди общо несъобразяване на въззивния съд със задължителната съдебна практика на ВКС по приложението на чл. 12 и 235 от ГПК, съгласно които съдът е задължен да обсъди в решението си всички допустими и относими към спорния предмет възражения и доводи на страните, както и да изложи мотиви по тях, което е основание по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК, и по-конкретно се излага противоречие със задължителната практика на ВКС, а именно: Решение №3/15.03.2016г. по гр.д. №2526.2915 г. на ВКС, III ГО, Решение №65/30.07.2014г. по гр.д. №1656/2013 г. на ВКС, II ТО, решение №445/02.11.2011г. по гр.д. №1733/2010 г. на ВКС, IV ГО, постановени по реда на чл. 290 от ГПК, в които се приема, че съдът е длъжен да обсъди всички събрани по делото доказателства заедно и поотделно и да отговори на всички доводи и възражения на страните, свързани с твърденията им. Според касатора въззивната инстанция е разрешила спора в противоречие с указанията по приложението на чл. 269 ГПК, дадени с т. 1 на ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, т.1, тъй като не са коментирани всички доказателства, събрани в производството, не са приложени точно императивните материалноправни норми и е постановен един очевидно неправилен съдебен акт - кас. основание чл. 280, ал. 2 от ГПК. Чрез писмения си отговор, ЗАД „ДаллБогг: Живот и Здраве“ АД, ЕИК[ЕИК], представлявано от изпълнителните директори Р. М. и Б. И. оспорва като неоснователна касационната жалба. Твърди, че наведените оплаквания имат предимно оценъчен характер, преповтарят едни и същи обстоятелства и по същество са тенденциозни и неоснователни като напълно излизат извън фактите по делото. Излага, че интерпретацията на фактическата обстановка в жалбата не кореспондира с истината, а предложеният от жалбоподателя анализ на доказателствата, е изолиран, изопачен и напълно неадекватен на установените данни по делото. Счита, че напълно правилно претенцията е отхвърлена в цялост тъй като не се установяват предпоставки за медицински деликт, нито виновно и противоправно лекарско действие или бездействие, което да е причинило вреда. Твърди, че според установения в действащата правна рамка в здравеопазването принцип, лекарят дължи не резултат, а надлежно поведение. Доколкото в случая всички участващи в лечебния процес лекари на болницата-ответник напълно са съобразили своето поведение с него, правилно въззивният съд е потвърдил първоинстанционното решение. Счита, че са спазени всички правила и добри клинични практики съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, както и тези по Наредба №3/06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“. Излага, че рискът от проваляне на лекарските усилия, когато те са изпълнени в нормативно установения и дължим обем се носи от пациента, а не от лекаря. Предприетите здравни грижи и интервенции напълно са съответствали на общо-приложимите методи и средства за диагностика и лечение. Болницата ответник е спазила всички медицински стандарти и добри лекарски практики при лечението на ищеца. Липсва нарушение на дължимата професионална лекарска грижа от лекарите, а тя е условие, без което не може да настъпи вредоносният резултат, за който лечебното заведение да бъде отговорно като работодател на лекарите в болницата. Във връзка с посочените касационни основания излага, че материалноправният или процесуалноправният въпрос трябва да е от значение за изхода по конкретното дело, за формиране решаващата воля на съда, но не и за правилността на обжалваното решение, за възприемане на фактическата обстановка от въззивния съд или за обсъждане на събраните по делото доказателства, в какъвто смисъл са всички формулирани въпроси от касатора. Счита, че в случая те обективират единствено несъгласието му с направените от въззивната инстанция изводи, основани на преценката на събраните по делото доказателства, което не е основание за касационно обжалване. Първият поставен въпрос намира за недопустим, тъй като е извън контекста на обжалваното съдебно решение и предмета на делото. Вторият поставен въпрос също счита за недопустим, тъй като от една страна е фактологично неточен, а от друга - не е от съществено значение и не представлява такъв въпрос, който е обосновал крайните правни изводи на съда по делото, а и само по себе си напускането на лекар на операция не е виновно и противоправно поведение, когато не е причинило вреди на пациента. Счита за недопустим и третият поставен въпрос, тъй като описанието за начина, по който е процедирал въззивният съд съгласно обстоятелствената част на въпроса, не кореспондира на истината. На последно място се твърди, че касаторът не е обосновал кумулативното изискване по чл. 280. ал.1 т. 3 ГПК поставеният въпрос да е от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото, като наличието на никоя от двете хипотези не е мотивирано. По изложените съображения моли касационно обжалване да не бъде допускано. Ответникът МБАЛ „Света А.-В.”АД ЕИК[ЕИК], представлявано от Изп. директор д-р К. П. П., чрез отговора си излага становище, че депозираната касационна жалба е неоснователна и необоснована. Счита, че не следва да бъде допуснато касационно обжалване на въззивното решение, тъй като не са налице посочените предпоставки за допустимост по чл.280 от ГПК, както и нито едно от основанията за касационно обжалване по чл.281 от ГПК. Излага, че в голяма част от съдържанието касационната жалба не кореспондира с доказателствата по делото. Твърди, че при обсъждане на доказателствата, въззивният съд не е нарушил указанията по ТР № 1/17.07.2001г ОСГК, тъй като вътрешното убеждение на съда е изразено в решението и е спазен критерият за обоснована увереност, посочен в решение №554/2912 по гр.д №1163/2010 IV г.о по чл. 290 ГПК, както и установената последваща практика на ВКС по въпроса. Счита, че в изложението и касационната жалба не са конкретно и ясно посочени причинно-следствени връзки и обстоятелства, които съдът е пренебрегнал, приемайки заключението на вещите лица и обсъждайки събраните по делото писмени и гласни доказателства, за да достигне до извод, че виновни и противоправни действия на медицинските специалисти не се установяват, като конкретизацията във връзка с тези решаващи изводи е необходимо съдържание на изложението дори при съответно формулиран правен въпрос. Оспорването на фактическите изводи на съда не може да обоснове допускане до касационно обжалване по критериите на чл. 280 ал.1 ГПК. Отделно от това, счита, че посочената от касатора задължителна практика на ВКС е ирелевантна по спора. По изложените съображения моли искането на касатора за допускане до касационно разглеждане да се остави без уважение, а в условия на евентуалност- касационната жалба да се остави без уважение като неоснователна и недоказана, като се потвърди изцяло Решение №130/12.07.2023г. по в.гр.д.№ 141 по описа за 2023г. на Апелативен съд-В., ГО, II с-в. Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е в срок от процесуално легитимирана за това страна срещу подлежащо на касационно обжалване въззивно решение. В жалбата се поддържат оплаквания и доводи за неправилност на последното, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3 от ГПК. Досежно наличието на предпоставките за допускане до касационно обжалване, настоящият състав на Върховния касационен съд съобрази следното: Ищецът Р. В. предявява срещу МБАЛ „Св.А. – В.“ АД искове с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД за заплащане на сумата от 90 000 лева, претендирана като дължимо обезщетение за претърпените от него неимуществени вреди, както и обезщетение за имуществени вреди в общ размер на 3 034.21 лева, съставляващи направени разходи за лечение, подробно описани по пера в уточнителна молба от 11.06.2020г., ведно със законната лихва върху главниците, считано от 15.01.2019г. до окончателното им изплащане. Твърди, че на 15.01.2019г. около 01:30 часа претърпял трудова злополука, при която левият му крак бил затиснат от два чувала с общо тегло около 1 тон. Веднага бил откаран от колегите му в спешния център на МБАЛ „Св.А. – В.“, където бил прегледан и насочен към отделението по травматология. След прегледа му казали, че спешно трябва да бъде опериран, но поради прекъснати здравноосигурителни права за предходен период му било казано, че трябва да заплати за операция сумата от 1 300 лева, с която той не разполагал. Около 16:00 часа средствата били събрани, но вместо да го приемат, д-р Б. го насочил за операция в „хоспис в кв.В.“, с което въззивникът не се съгласил. По настояване на работодателя му бил приет в ответната болница едва в 20:00 часа, като до този момент търпял силни болки, а настъпили и усложнения – инфектиране на травмата. Именно поради това инфектиране, операцията била отложена, започнало лечение на инфекцията като бил принуден да заплаща необходимите за това лекарства и болкоуспокояващи. На 24.01.2019г. бил опериран от екип, ръководен от д-р Джунеит Д. М., по време на която операция бил под местна анестезия. Чул, се единият от винтовете, които трябвало да му поставят се счупил, както и, че опериращият го д-р Д. напуснал операционната преди да приключи и оставил довършването на лекар-стажант. Твърди, че тези две обстоятелства довели до неоправдано удължаване на операцията и стреса, който преживявал. Излага също, че му били поставени винтове, които не отговарят на травмата, което било установено при последващ преглед след изписването поради продължаващите силни болки и липса на подобрение. Твърди, че поставените по-дълги винтове наложило втора операция, извършена на 05.11.2019г. в МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД. Излага, че в целия период от получаването на травмата и след извършените операции е търпял значителни по интензитет болки и страдания, не можел да се самообслужва, бил на памперси и зависим от своите близки, които трябвало да се грижат за него, като тези болки и ограничения в движението на крака не са отшумели. Освен това, случилото се повлияло негативно и на психическото му здраве – чувствал се непълноценен, неуверен и зависим. Счита, че виновни за това негово физическо и психическо състояние са лекарите от ответната болница, които в нарушение на конкретно посочени норми от Закона за здравето, Наредба № 25/04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ и утвърдените медицински стандарти не са изпълнили добросъвестно вменените им задължения за своевременно и компетентно оказване на медицинска помощ и лечение/. По изложените съображения моли за уважаване на исковете и присъждане на разноски. Ответникът МБАЛ „Св. А. – В.“ АД оспорва исковете, като твърди, че при прегледа на въззивника в спешното отделение на болницата са извършени всички необходими изследвания и манипулации, след което е бил насочен за хоспитализация. Приет е в Клиника „Ортопедия и травматология“ в следобедните часове на 15.01.2019г., назначена му е антитромботична терапия, и е бил планиран за оперативно лечение за 17.01.2020г. като междувременно са извършени необходимите лабораторни изследвания за преценка годността му за определен вид анестезия. На 17.01.2020г. е установено наличие на фликтени /мехури с течност/, съставляващо риск от инфектиране на оперативната рана и костта, поради което операцията е била отложена до излекуването им. Оспорва при извършената на 24.01.2020г. операция да са допуснати нарушения. Операцията е преминала без усложнения, а следоперативният период до е бил спокоен. Изписан е в добро общо състояние, афебрилен и със спокойна оперативна рана, като при извършените два контролни прегледа не са констатирани усложнения. Счита, че при проведеното лечение не е налице виновно поведение на лекари от болницата. Според ответника цитираните медицински норми и стандарти не са приложими в настоящия казус. В условията на евентуалност оспорва претендирания размер на обезщетението за неимуществени вреди като прекомерен, а по отношение на имуществените вреди -като недоказан. М оли като трето лице-помагач на негова страна да бъде привлечено Застрахователно акционерно дружество „ДаллБогг: Живот и Здраве“ АД. Застрахователното дружество е конституирано на основание чл.219 ГПК, като е приет за съвместно разглеждане предявеният от „МБАЛ Св. А. – В.“ АД срещу него обратен иск за заплащане на исковата сума, в случай, че бъде осъдено да я заплати на ищеца, предвид наличието на застраховка „Професионална отговорност на медицинския персонал“. ЗАД „ДаллБогг: Живот и Здраве“ АД оспорва както главните искове на ответника, така и предявения срещу него обратен иск, като в последствие с влязло в сила определение от 04.08.2021г. на производството по обратния иск е прекратено поради оттеглянето му. От фактическа страна въззивният съд е установил следното: След настъпила около 01:30 часа на 15.01.2019г. злополука, ищецът Р. В. е бил приет за преглед в спешния център към МБАЛ „Св.А. – В.“, където след проведени рентгенологични изследвания е установено счупване на лявата голямопищялна кост в горната й част, направена му е гипсова имобилизация и е насочен за хоспитализация с мнение за оперативно лечение. Установява се, че прегледът е извършен на 15.01.2019г. в интервала 03.25 часа – 04.15 часа, като на същата дата в 18:41 часа е постъпил в Клиниката по ортопедия и травматология към МБАЛ „Св.А. – В.“. При извършения при приема му преглед, е установено и счупване на външния кондил на лява голямопищялна кост, като са му назначени необходимите за операцията изследвания и медикаментозна подготовка, а операцията е насрочена за 17.01.2019г. Видно от приложените справки от НАП, към 14.01.2019г. ищецът е бил с прекъснати здравноосигурителни права, възстановени на 15.01.2019г. след заплащане на дължимите суми. Безспорно е, че на 16.01.2019г. същият е заплатил към болницата сумата от 1 450 лева за медицинските изделия, необходими за извършване на операцията му, за които ищецът е бил уведомен, че не се поемат от НЗОК по клиничната пътека, по която е проведено лечението. От приетата медицинска документация се установява, че операцията, насрочена за 17.01.2019г. е била отложена поради констатирани фликтени /мехури с течност/ в областта на бъдещите оперативни разрези. След проведеното лечение на същите, на 24.01.2019г. ищецът е бил опериран под спинална упойка, като му е извършено открито наместване и фиксация на голямопищялната кост с метална пластина и винтове, след което му е поставена гипсова имобилизация. Според отразеното в оперативен протокол №121, операцията е започнала в 12:10 часа и е приключила в 14:10 часа, с опериращ - д-р Д. и асистенти д-р Б. /с придобита специалност/ и д-р Р. /специализант/. Разпитаният като свидетел в о.с.з. Д-р Д. не оспорва, че е напуснал операционната зала преди 14:10 часа- около 13:30-13:40ч., като е оставил лекаря-специализант да направи само кожните шевове. При извършения контролен преглед след 14-я ден и махането на конците свидетелят не е констатирал пропуски в работата на специализанта. Според отразеното в епикризата, следоперативният период е преминал гладко и на 28.01.2019г. Р. В. е бил изписан с подобрение, спокойна оперативна рана и без оплаквания. От приетите медицински документи е видно, че Р. В. е посещавал и друг специалист – ортопед -д-р С. С., който го е прегледал и му предписал рехабилитация, в хода на която и след назначени през м.12.2019г. ехографски изследвания е установена руптура с давност на четириглав бедрен мускул на левия крак, което увреждане не е било констатирано при извършените прегледи и лечение в спешния център и клиниката по ортопедия и травматология към ответната болница. Д-р С., разпитан като свидетел в о.с.з., излага, че при първия преглед и въз основа на направени нови образни изследвания е констатирал, че операцията е извършена правилно и добре поставена метална остеосинтеза, както и, че единият от винтовете излиза извън костта с около 1-2 мм. Ищецът имал оплаквания за болки и ограничени движения в засегнатия крайник, което според свидетеля се е дължало на краткия период, изминал след операцията и характера на телесното увреждане. Свидетелят отрича да е изразявал становище за пропуски в операцията, като посочва, при подобно счупване оперативното лечение е било задължително и би било еднакво успешно ако е извършено в рамките на 14 дни от счупването. Свидетелят не е констатирал скъсване на бедрения мускул и не е могъл да го установи, тъй като Р. В. е бил в невъзможност да извършва каквито и да било движения в колянната област, а евентуално частично скъсване би могло да се види чрез ядреномагнитен резонанс, какъвто при вече поставени метални пластини не може да се направи. От писмените доказателства се установява, че на 05.11.2019г. ищецът е бил опериран в МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД, при което е бил отстранен заключващия винт, а на 26.09.2020г. в същото лечебно заведение е извършено оперативно отстраняване и на останалата част от остеосинтезата, поставена му на 15.01.2019г. Липсва информация, сочеща за конкретна причина за извършената първа операция, в частност заради неправилната дължина на отстранения винт. Разпитаният като свидетел д-р А., извършил първата операция в Еврохоспитал няма конкретен спомен за пациента и причината, поради която е била предприета интервенцията. Излага, че по принцип надстърчането на винт може да създава дискомфорт ако отива към ставата, но може и да не е проблем и да не ограничава движенията. От заключенията на приетите по делото единична и тричленна СМЕ, които въззивният съд е кредитирал като компетентни и обосновани, се установява наличието на надстърчащ над костта 2-4 мм /според калиблирането на образа/ винт. Според вещите лица, при приемането в спешния център своевременно са били извършени неотложните диагностични изследвания и манипулации /рентген и шиниране на крака/, след което пациентът е бил насочен за хоспитализация поради необходимостта от оперативно лечение на фактурата в горната част на голямопищялната кост. Причината за отлагането на операцията са появилите се травматични були /фликтени/, но те не са инфекция. Представляват вътрекожни мехурчета, пълни с течност, които обикновено се появяват от 24 до 48 час след травмата, а причината за появата им е увреждането на меките тъкани, получена от притискането на крака от травмиращия агент /затисналите крака чували/. Според вещите лица наличието на тези фликтени правилно е било съобразено като причина за отлагане на операцията при условията на отложена спешност, тъй като същите съставляват реален риск от инфектиране на оперативната рана. Предприето лечение е било адекватно, а извършването на операцията на 24.01.2019г. не е закъсняло от гледна точка на счупването. Вещите лица не са констатирали пропуски в извършената операция и дават заключение, че същата отговаря на медицинските стандарти по ортопедия и травматология. Според вещото лице по единичната СМЕ, от следоперативните рентгенографии се установява стабилна репозиция на фрактурата и възстановяване на станото „лице“, плаката е поставена в съответствие с биохимичните изисквания при оперативно лечение, няма данни за забавена консолидация на фрактурата, нито нарушаване в оста /в трите равнини/ на костта. Вещите лица по 3-та СМЕ основават извода си с това, че счупването на големия пищял е зараснало в правилно положение и в обичайния период, самостоятелната походка е възстановена, както и движението на колянната става. Лекото накуцване с ляв крак, както и ограничения обем в движението на лявата колянна става /85% от нормалния обем/ се дължи на скъсването на правия бедрен мускул, която увреда е установена на по-късен етап и поради която възстановяване на 100 % функцията на крайника е невъзможно. За подобряване на състоянието на този крайник е необходимо оперативно лечение на разкъсания мускул. Констатираното от тези вещи лица, че ляво бедро, ляво коляно и лява подбедрица са по-дебели спрямо десния крайник според тях се дължи на нарушения на венозния и лимфен оток като последица от травмата, отчитайки характера на увреждането /счупване и значително засягане на меките тъкани/ и няма връзка с операцията. Според експертите поставеният по-дълъг винт няма касателство към правилността на операцията, към продължителността на възстановителния период, в това число и към болковия синдром в този период, нито към състоянието на крака към настоящия момент. Предвид така установеното от фактическа страна, въззивният съд е достигнал до извод за липса на първата предпоставка от фактическия състав на приложимата правна норма – чл.49 ЗЗД вр. чл.45 ЗЗД, а именно - противоправно поведение на лекари от ответната болница. След като е съобразил приложимите разпоредби от Закона за здравето, Закона за лечебните заведения медицински стандарти, Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина и Общите правила за добра медицинска практика на лекарите в РБ, както и приетите с Наредба №3/06.10.2017г. медицински стандарти по „спешна медицина“ и с Наредба № 2/06.10.2017г. медицински стандарти по „ортопедия и травматология“, съдът е приел, че не е налице поведение на лекарите, изразяващо се в действия или бездействия, което да е в нарушение на правилата и утвърдените стандарти за своевременно и адекватно проведено лечение, и което да е в причинна връзка с претендираните от въззивника вреди. Направил е извод, че при постъпването му в спешния център, на въззивника е била оказана своевременна и адекватна по обем и спешност медицинска помощ, като са проведени съответните диагностични процедури, поставена му е била гипсова шина и е бил насочен за хоспитализация за продължаване на лечението чрез оперативна интервенция, която макар и спешна, не е изисквала незабавно провеждане. Предвид което е счетено, че с осъщественият в края на деня на 15.01.2019г. прием и неизвършването на операцията в същия ден не са нарушени разпоредбите на чл.82, ал.1, т.1 и т.1а вр. чл.99 Закона за здравето. Изчакването пациентът да възстанови здравно-осигурителните си права, както и изискването за заплащане на сумата от 1 450 лева за медицинските изделия /поставените импланти/, чиято стойност не се поема от НЗОК, не съставлява отказ от предоставяне на лечение. Настъпилото в резултат от увредата на меките тъкани допълнително усложнение /появата на фликтени/ налагащо отлагане на операцията правилно е съобразено от лекарите като риск, поради което операцията правилно е била отложена. Въпреки отлагането, операция е извършена своевременно и в съответствие с установените медицински стандарти, счупените кости са зараснали в правилно положение и в обичайния времеви период. Обстоятелството, че единият от поставените заключващи винтове е надстърчал над костта, не е повлиял на оздравителни процес, тъй като не се установява този винт да е причинил допълнителни болки и ограничения в движението на крака. Липсват данни в документацията от извършените прегледи след операцията, обективиращи оплаквания от болка в областта на по-дългия винт, индиция за което е, че отстраняването му е извършено на 05.11.2019г., т.е. 11 месеца след първата операция, както и че дори и след изваждането му въззивникът е продължил да изпитва същите болки и страдания. Според експертите по-голямата дължина на винта не е довела до „неточно поставяне на укрепващото устройство“, в какъвто смисъл са доводите на въззивника, нито това обстоятелство е допринесло за по-бавното и неправилно заздравяване на счупения крак. По отношение на разкъсването на бедрения мускул, въззивният съд е приел, че недиагнастицирането на тази травма е било известно на въззивника още към момента на завеждане на исковата молба, но не е част от фактическите основания на исковата претенция, нито е въведено по реда на чл.214 ГПК. То не е било и част от медицинската интервенция /извършената операция вр. счупването/, от която се твърди, че е претърпял вреди, нито е относимо към другото твърдяно деликтно поведение на лекарите – несвоевременното му приемане в Клиниката по ортопедия и забавянето в извършването на операцията. Предвид изложеното, съдът е намерил, че поведението на лекарите във връзка с тази травма не е част от предмета на спора. Въпреки това, съдът е посочил, че с оглед събраните доказателства, предвид начина на получаване на травмата и мястото на счупването, тази увреда не е могла да бъде констатирана при първоначалния преглед, тъй като не може да се види на рентгеновата снимка, а симптомите на счупването и руптурата се припокриват, нито е могла да бъде диагностицирана при последващ ортопедичен преглед или при извършването на операцията вр. счупването, тъй като достъпът на оператора е от коляното надолу, а не над коляното към бедрото, където е скъсването. Предвид изложеното, въззивният съд е намерил, че предявеният иск е неоснователен и следва да се отхвърли без да е необходимо обсъждането на останалите доказателства за интензитета и обема на претърпените неимуществени и имуществени вреди, както и дали същите са в причинна връзка с действията на лекарите от ответната болница. За да се произнесе, настоящият състав на Върховния касационен съд съобрази следното: Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е обусловено от посочването на правен въпрос от значение за изхода на конкретното дело и с обуславящо значение за правилността на правните изводи на въззивния съд по спорния предмет. Като израз на диспозитивното начало в гражданския процес, касаторът е длъжен да формулира този въпрос в изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК / ТР №1/2009г. от 19.02.2010 г. по дело №1/09 г., ОСГТК/. С определението по чл. 288 ГПК касационният съд трябва да се произнесе дали соченият от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора, но не и дали те са законосъобразни. Основанията за допускане до касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 ГПК са различни от общите основания за неправилност на въззивното решение по чл. 281, т. 3 ГПК. Проверката за законосъобразност на обжалвания съдебен акт се извършва само ако той бъде допуснат до касационно обжалване при разглеждане на касационната жалба. По отношение на първите два въпроса, отнасящи се по-общо до дължимото поведение от лекарите и съответствието на същото с етичните правила и норми, свързани с професията, както и установените медицински стандарти, следва да се отбележи, че касаторът не посочва задължителна практика, в противоречие с която счита, че въззивният съд се е произнесъл по тези материално-правни въпроси. Доколкото касаторът не е посочил наличие на допълнителния кумулативен селективен критерий по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК - на коя съдебна практика практика на ВС и ВКС противоречи въззивното решение по този въпрос, то не са налице предпоставките за допускане касационно обжалване по тях. Касационното обжалване по така поставените въпроси не може да бъде допуснато и на основание чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, тъй като касаторът не е обосновал допълнителната кумулативна предпоставка за допустимост на касационно обжалване по тях по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, а именно липсват съображения с какво произнасянето по тези въпроси би имало значение за точното прилагане на закона при тълкуване на правните разпоредби по конкретни дела или при създаване на съдебна практика, не е посочено кои правни норми са непълни, неясни или противоречиви, нито се твърди, че по отношение на някои норми липсва съдебна практика, нито е обосновано съществуването на съдебна практика, създадена поради неточно тълкуване, нито се твърдят настъпили изменения в законодателството и обществените условия, които да налагат осъвременяване на тълкуването на определени правни норми. Следва да се посочи, че във връзка с тези два въпроса, касаторът е развил подробни съображения за неправилност на въззивното решение според собствената му преценка. Съобразно разясненията, съдържащи се в Тълкувателно решение №1 от 19.02.2010 г. на ВКС по т. д. № 1/2009 г., ОСГТК, с нормата на чл. 288 във вр. с чл. 280, ал. 1 ГПК се ограничава достъпът до касационно обжалване и с оглед осъществяване на основната функция на Върховния касационен съд за унифициране на правоприлагането, като съд по правото, а не по фактите, като преди да пристъпи към разглеждане на касационната жалба по същество, ВКС следва да се произнесе дали са налице изчерпателно изброени от законодателя общо и допълнителни основания за допускането й до касационен контрол. Материалноправният или процесуалноправният въпрос, решен в противоречие със задължителната практика /по см. на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК/, трябва да е от значение за изхода по конкретното делото, за формиране решаващата воля на съда, но не и за правилността на обжалваното решение, за възприемането на фактическата обстановка от въззивния съд или за обсъждане на събраните по делото доказателства. Основанията за допускане до касационно обжалване, са различни от общите основанията за неправилност на въззивното решение / чл. 281, т. 3 ГПК /. Проверката за законосъобразност на обжалвания съдебен акт ще се извършва едва след като той бъде допуснат до касационно обжалване при разглеждане на касационната жалба / чл. 290, ал. 1 ГПК /. Във връзка с третия формулиран процесуален въпрос „Следвало ли е въззивната инстанция да изложи мотиви във връзка с доводите на ищеца относно това, че при решаване на спора е бил нарушен принципа на непосредственост?“ следва да се отбележи, че по тези възражения, както и по всички останали, посочени като допуснати от първоинстанционния съд процесуални нарушения във връзка с доклада, въззивният съд се е произнесъл с определение №217/06.04.2023г. в съответствие с Тълкувателно решение № 1 от 9.12.2013 г. на ВКС по тълк. д. № 1/2013 г., ОСГТК, в което се приема, че дейността на въззивния съд не е повторение на първоинстанционното производство, а само негово продължение, поради което той не дължи повтаряне на дължимите от първата инстанция процесуални действия, а надгражда върху тях. В настоящия случай, апелативният съд е констатирал известни пропуски в първоинстанционното производство, но в качеството си на въззивна инстанция не е следвало да ги извършва наново, а да отстрани пороците чрез собствените си действия по установяване на фактите и прилагането на правото. Именно в съответствие с разясненията, съдържащи в т. 2 на посоченото ТР, и при наличието на позоваване на допуснати от първата инстанция нарушения във връзка с доклада, въззивният съд не е извършил нов доклад по смисъла и в съдържанието, уредено в чл. 146, ал. 1 ГПК, тъй като характерът на въззивната дейност изключва повторение на действията, дължими от първата инстанция. След като е приел тези оплаквания за основателни, апелативният съд е изложил съображения, че за всички относими твърдения и обстоятелства, за установяването на които въззивникът носи тежестта за доказване, доказателства са били представени; съответно направените от него доказателствени искания, са били уважени, поради което е преценил, че не е необходимо да се дават указания или да се допуска събирането на допълнителни доказателства. Не се констатира съдът да е допуснал нарушение, изпълнявайки своята правораздавателна дейност в противоречие с цитираните от касатора Решение №3/15.03.2016г. по гр.д. №2526.2915 г. на ВКС, III ГО, Решение №65/30.07.2014г. по гр.д. №1656/2013 г. на ВКС, II ТО, решение №445/02.11.2011г. по гр.д. №1733/2010 г. на ВКС, IV ГО, постановени по реда на чл. 290 от ГПК. Напротив, именно в съответствие със съдебната практика, включително и с разясненията, съдържащи се ТР № 1/09.12.2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г., ОСГТК и множество решения, вкл. посочените от самия касатор, въззивният съд е извършил самостоятелна преценка на събрания по делото доказателствен материал, и след обсъждане на доводите и възраженията на страните, е изложил собствени мотиви по съществото на спора. Въззивният съд съобразно изискванията на чл. 12 ГПК и чл. 235 ГПК се е произнесъл по спорния предмет на делото, очертан от въззивната жалба, след като е преценил всички относими доказателства и правнорелевантни факти, от които произтича спорното право; обсъдил е в мотивите на решението си доказателствата, въз основа на които намира едни от тях за установени, а други за неосъществили се, както и въведените от страните доводи и възражения. При осъществяването на тази своя решаваща дейност съдът е спазил правилата на формалната и правната логика, като е изложил обосновани фактическите констатации и правните изводи. Доколкото част от доводите /относно разкъсването на бедрения мускул/ на ищеца са били въведени за първи път във въззивната жалба, то и съдът е изложил мотиви, че те не следва да бъдат разглеждани, тъй като са извън предмета на спора, очертан с исковата молба. Съдът се е произнесъл като въззивна инстанция, като сам е установил фактите по делото и е изградил свои правни заключения. Развил е съображения в рамките на надлежното му сезиране, като е обсъдил доказателствата, събрани и в двете инстанции само в рамките на спорната пред него фактическа обстановка. Освен гореизложеното, следва да се отбележи, че решението не е очевидно неправилно, тъй като не е постановено в противоречие със законова правна норма. Според императивната разпоредба на чл. 235, ал. 1 ГПК, решението се постановява от съдебния състав, в който е завършено разглеждането на делото, като липсва изискване за неизменност на състава в хода на цялото съдебно дирене, поради което и персоналният състав на съда може да бъде променян в течение на гражданският процес. Още повече, че от съдържанието на оспорваното решение е видно, че въззивният съд детайлно се е запознал и обсъдил всички събрани по делото писмени и гласни доказателства, както и заключенията по двете СМЕ, като е формирал собствени обосновани и подробни изводи си за липсата на противоправно поведение на лекарите в ответната болница въз основа на съвкупен и цялостен анализ на същите. Не е налице и основание за допускане до касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК поради липсата на друг очевиден порок на решението. Очевидна неправилност е налице когато решението страда от особено тежка степен на неправилност в една от трите му форми, която може да се установи от мотивите на съдебния акт без да се извършва същинската касационна проверка по оплакванията в касационната жалба за правилно приложение на материалния закон, за допуснати съществени процесуални нарушения или несъответствие на фактическите изводи от събраните доказателства. Очевидно неправилно е решението когато съдът не е приложил или е приложил в обратен смисъл императивна правна норма, когато не са спазени съдопроизводствени правила, гарантиращи обективно, безпристрастно и съобразено с обективната истина, при зачитане равенството на страните, решаване на правния спор или когато грубо са нарушени основни логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи въз основа на установените факти по делото. Настоящата инстанция не констатира подобни пороци на решението, поради което не е налице основанието по чл. 280, ал. 2 пр. 3 ГПК за допускане до касация. В обобщение не са налице основания за допускане до касационно обжалване. Мотивиран от гореизложеното, Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение