Определение № 3475 от 02.07.2025 г. на ВКС по гр. д. № 4320/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Обжалвано е решение № 93 от 10.06.2024г. постановено по гр.д. № 240/2023г. на Варненски апелативен съд, с което след частична отмяна и частично потвърждаване на решение № 1625 от 14.12.2022г. по гр.д. № 478/2022г. по описа на Варненски окръжен съд като краен резултат са осъдени МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. на основание чл. 45, вр. чл. 49 от ЗЗД да заплатят солидарно на Я. Д. Д. обезщетение за причинени неимуществени вреди в размер на 2000лв. болки и страдания от лошо проследяване на възстановяването й и неполагане на дължимите медицински грижи при настъпило усложнение (ликворея) след извършената от Д. Г. Х. на 25.08.2021г. по възлагане от МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД операция, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 05.10.2021г. до окончателното й изплащане; до пълния предявен размер от 50 000лв. искът за неимуществени вреди от допусната лекарска грешка (нарушение на правилата на добрата медицинска практика) е отхвърлен; отхвърлен е и предявеният иск за имуществени вреди в размер на 2185лв. Касационната жалба е подадена от ищцата Я. Д. Д., чрез адв. И. Н. и касае отхвърлената част на исковете. За обосноваване достъпа до касационно обжалване се визират основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 - 3 ГПК, както и очевидна неправилност. Ответниците по касационната жалба МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х., чрез пълномощника адв. Д. С., вземат становище за недопускане на касационно обжалване. Претендират разноски. Върховният касационен съд, състав на Второ гражданско отделение счита, че касационната жалба е допустима. Предявени са от Я. Д. Д. срещу ответниците МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. искове по чл. 45 от ЗЗД и чл. 49 ЗЗД за солидарното им осъждане за заплащане на обезщетения за неимуществени и имуществени вреди от непозволено увреждане, вследствие на лекарска грешка при извършено оперативно лечение на 25.08.2021г. За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е установил следното: На 24.08.2021г. ищцата постъпила за лечение в Клиника по неврохирургия към МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, гр. Плевен, където работи д-р Д. Х.. Поставена й е окончателна диагноза - „М51.1 - Увреждане на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“ и на 25.08.2021г. е извършена операция от оператор доц. д-р Д. Х.. За възможните медицински рискове от операцията пациентката е била информирана и е подписала информирано съгласие за извършването й. Според оперативния протокол и медицинската документация операцията е протекла нормално; на 27.08.2021г. пациентката е изписана с подобрение, в стабилизирано общо соматично и неврологично състояние и спокойна оперативна рана с назначена домашна терапия. На 03.09, 10.09 и 24.09.2021 г. ищцата е провела контролни прегледи с д-р Х., при които на първите две дати е установено изтичане на минимално количество течност от раната и ищцата се оплакала от тръпнене на крака. За тези прегледи не са съставени медицински документи. На 28.09.2021г. ищцата направила ново изследване с ЯМР, от което станало ясно, че е налице „на ниво L5- S1 медианна към левостранна парамедианна дискова херния с асцендираща компонента, компресия върху дуралния сак, рецесуална стеноза вляво с компресия върху коренчето за долно ниво; в зоната на ламинектомията и прилежащата паравертебрална мускулатура парамедианно вляво се визуализирала течна колекция с размери 26/21/27 мм.“ На 30.09.2021 г. ищцата се консултирала с проф. д-р Я. Е. в Клиника по неврохирургия при УМБАЛ „Света Марина“-Варна, който обработил оперативната рана, изразил мнение за изтичане на ликвор от нея и насочил ищцата за изследвания. На 04.10.2021 г. Я. Д. е постъпила в МБАЛ „Св Анна“-Варна с цел оперативно лечение за затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка /от която изтича ликворът/ и отстраняване на дисковата херния. На 05.10.2021г. е извършена операция, при която е отстранена съществуващата дискова херния и е затворен дефектът на твърдата мозъчна обвивка, от който е изтичал ликвор. Според направеното микробиологично изследване на ранев секрет микроорганизми не са изолирани. Свидетелите А. Ж. С. и С. П. Г. разказват, че след първата операция Я. Д. не се оправяла, а имала силни болки, световъртеж, притеснявала се да не падне, нуждаела се от помощ за придържане, започнала „да й тече раната.“ Свидетелят С. е присъствал на прегледа при доктор Х. и видял, че раната е влажна, но докторът казал, че е много добре. Ищцата се оплаквала от болки и виене на свят. През този период (до извършване на втората операция) ищцата много се притеснявала да не остане инвалид, затворила се, помръкнала, тревожела се, че няма да може да се грижи за децата си. След консултацията в Окръжна болница за второ мнение Д. била много уплашена, защото разбрала от доктора, че й изтича гръбначно-мозъчна течност от раната. Винаги когато говорят за това Я. се разплаква, включително и досега. Свидетелката С. П. Г. видяла ищцата две седмици след първата операция и потвърждава, че е била много зле, трудноподвижна, постоянно плачела и лежала. Свидетелката й помагала да отиде до тоалетната; ищцата трябвало да лежи, защото в седнало положение имала силно главоболие и повръщане; психически била много разстроена; това състояние продължило около месец, след което Я. решила да потърси друго мнение. След втората операция ищцата се подобрила, болката бързо намаляла и отзвучала, изтичането на ликвор от раната се преустановило, а другите оплаквания постепенно затихнали. Съдът е кредитирал тези показания, тъй като и двамата свидетели изнасят факти, които непосредствено и лично са възприели, както и поради това, че кореспондират с медицинската документация. Безспорно, че по силата на трудово правоотношение д-р Д. Х. е заемал длъжността „Началник отделение „Неврохирургия“ при МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД, като в тази длъжност е включена и дейността по лечение на пациенти. Установено е, че на 27.08.2021 г. Я. Д. е заплатила 2185 лева в полза на болницата за дурален силант и колан за сакро-ломбална област. Приетата съдебнопсихиатрична експертиза установява, че преживеният стрес и усложненията след първоначалната оперативна неврохирургична интервенция при ищцата е довел до развитие на „Разстройство в адаптацията, с тревожно-фобиен-депресивен синдром“ с елементи на „Посттравматично стресово разстройство.“ Това състояние е вид дезадаптация и е свързано с внезапно настъпила промяна в ежедневното й функциониране, персистиращата болка, дискомфорт и страхове за бъдещи здравословни усложнения. Прекараната операция на 25.08.2021г. представлява психотравма за ищцата. Към момента остатъчните симптоми отговарят на диагнозата „Смесено тревожно-депресивно разстройство с остатъчни с-ми на ПТСР“, като прогнозата е благоприятна при провеждане на медикаментозно и психотерапевтично лечение. Според експерта налице е причинна връзка между извършената операция от 25.08.2021 г. и психичното разстройство, което е отговор на стресогенната ситуация. Водещи в актуалния психически статус на ищцата са емоционалната лабилност, ситуационно обусловена тревожност към ситуации свързани с медицински прегледи и лечение, преходни нарушения на съня с кошмарни съновидения, леки нарушения на активното внимание. Приети са две медицински експертизи на вещите лица д-р М. К. и доц. д-р Н. В., едната пред първата инстанция, другата пред въззивната. Съдът е посочил, че вещото лице доц. д-р Н. В., изготвило повторната и допълнителна експертиза, е специалист неврохирург и Началник отделение Неврохирургия при възрастни към Клиника по Неврохирургия в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ АД, т.е. утвърден, водещ специалист в изследваната област с голям практически опит. Даденото от него заключение е пълно, ясно, обосновано, включително и с разясненията при изслушването му от съда в съдебно заседание, подкрепено е от събраната медицинска документация по делото и е обосновано с научни данни и данни от практическия опит на вещото лице, по-изчерпателно е от първоначалното заключение и разясненията по него са максимално детайлни, поради което съдът напълно го е кредитирал. В тази експертиза се приема, че усложненията „Ликворея от постоперативната рана“ и „Рецидивна/резидуална дискова херния на ниво Л5-Ес1“ представляват обичайни медицински рискове. Случайното нараняване на твърдата мозъчна обвивка по време на операцията от 25.08.2021г. при положение, че дефектът не е бил видим за оператора /заради запазена паяжинообразната мозъчна обвивка там и липса натичане на течност в оперативното поле/ е често срещано при подобни операции и представлява обичаен медицински риск. За този дефект не са били налични медицински индикации нито по време на операцията, нито по време на болничния престой на ищцата - установено е, че раната е заздравяла първично и била чиста; обяснен е вещото лице механизма на протичането на ликвора на по-късен етап. По отношение на „Рецидивната /резидуална дискова херния на ниво Л5-Ес1“ тя също представлява усложнение в рамките на обичайния медицински риск, поради това че при избрания микроинвазивен достъп е технически невъзможно да се отстрани на 100%, а максималният обем, който може да се отстрани е 50-60% от междупрешленния диск, което създава условия за възникване на постоперативен рецидив. Настъпването на тези усложнения не е вследствие неизпълнението на медицинската дейност по лечението на ищцата от лекаря-ответник и няма нарушения нито на медицинския стандарт, нито на правилата за добра медицинска практика. По-нататък съдът е посочил, че по същество отговорите, дадени от вещото лице д-р М. И. К., специалист неврохирург, в първоначалната експертиза се покриват с тези, дадени от вещото лице по повторната такава, а именно относно: установеното впоследствие (при втората операция на 05.10.2021 г.) увреждане целостта на твърдата мозъчна обвивка при първата операция на 25.08.2021 г., оформянето на ликворна киста и наличие на ликворея; липсата на данни за увреждането в медицинската документация при първата операция; нагнетяване на ликвор, достигане на максимални размери на еластична поносимост на тъканите и дрениране през естествени отвори, създадени при операцията или през отверстията на свалените конци; възможните усложнения - и до менингитно такова; нарушаване активността на пациента и симптомите; липса на пълно отстраняване на дисковата херния при първата операция; наличие на медицински показатели за втората операция; наличие на усложнения след първата операция - дефект на дурата и ликворея, представляващи риск от операцията; възможност да бъдат коригирани, както е сторено при втората операция; необходимост и уместност при най-малко съмнение за ликворея от извършване на изследване и проследяване на заболяването, предвид подаваната от пациентката информация, както и неизпълнението на това от лекуващия лекар; наличие на рецидивна херния на оперираното ниво; еднаквото визуализиране на гела и ликвора при изследване на МРТ. Въз основа на събраните доказателства съдът е приел, че заболяването на ищцата от дискова херния е правилно диагностицирано и проведената за лечението му хирургична операция в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД на 25.08.2021г. е правилно подбрана и извършена от д-р Д. Х. при спазване на изискванията на действащия към медицински стандарт по „Неврохирургия“, утвърден с Наредба №7/20г. МЗ. Не е установено извършените от неврохирурга и от опериращия екип действия по време на операцията да са в противоречие с предписанията на действалия стандарт, включващ изисквания към болничната структура според нивото й на компетентност (оборудване, лаборатории, операционни и др.), към съответния специалист относно необходимата му специалност, клиничен опит и професионална квалификация и операционния екип, както и принципите при избора на операция (теоретично и практическо владеене на оперативните техники, както и владеене на диагностични техники, позволяващи интраоперативно доуточняване на диагнозата за дефинитивно вземане на решения относно вида и обема на хирургическата намеса; да не се увреди болният; да се реши болестният проблем; да се отстрани болестта или да се облекчи състоянието; да има условия за интраоперативно доуточняване на диагнозата, да съществуват условия за справяне с възможните хирургични усложнения) и относно необходимостта от писмено декларираното „информирано съгласие“ в стандартизиран документ, съдържащ посочената в стандарта информация. Предвид това съдът е заключил, че не е допусната лекарска грешка при извършване на операцията, следователно липсва противоправност и обезщетение за вреди от такава грешка не се дължи. Наред с това съдът е намерил за противоправно поведението на лекаря след извършената операция, а именно липсата на дължима грижа за пациентката и липсата на предприето своевременно лечение при настъпилото усложнение от ликворея, т.е. при проследяване на лечението след операцията в рамките на установения за това период. При проведените три контролни прегледа на ищцата от д-р Х., съответно на 03.09, 10.09. и 24.09.2021г. е била налице симптоматика със силни болки и световъртеж, изтичане на течност от раната (според признанията в отговора), наличие на установена мокра превръзка (според показанията на свидетеля С.). Наличие на течна колекция сочат и данните от изследването с МРТ на 28.09.2021г., само 4 дни след последния контролен преглед на 24.09.2021г., като според вещото лице изтичането на течност е могло да бъде установено след сваляне на конците (две седмици след операцията) и при всички случаи преди тридесетия ден след нея. Тези констатации налагат извод, че лекуващият лекар не е предприел необходимото лечение - изследвания, превръзки, презашиване, евентуално реоперация. Именно това поведение е в противоречие с принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ и нарушава задължението в медицинския стандарт по „Неврохирургия“, утвърден с Наредба №7/20г. за клинично проследяване на пациента в стационара и в амбулаторни условия /3.3.3.1.1/, както и за следоперативен контрол и наблюдение от лекуващия и дежурния екип на подложени на оперативна намеса пациенти /3.3.3.5.5.1/, както и е в противоречие с правилата за добра медицинска практика. Поради това съдът е приел, че е налице основание за ангажиране отговорността по чл. 45 ЗЗД и чл. 49 ЗЗД спрямо лекуващия лекар и лечебното заведение - възложител на работата по лечението. Определил е обезщетение само за неимуществените вреди, които са във връзка с това противоправно поведение, т.е. само болките и страданията от липсата на съответно и качествено проследяване на следоперативното състояние по повод настъпилата ликворея. Страданията на ищцата, тревогите и притесненията й в тази връзка са свързани с евентуалната опасност от влошаване на здравето й, от непредприемането на лечение въпреки продължително изтичане на течност от раната и от вероятността за развитие на инфекция и на животозастрашаваща ситуация, като най-интензивни те са били след прегледа от проф. д-р Я. Е. на 30.09.2021г. до провеждането на втората операция на 05.10.2021г. когато ищцата вече е знаела за спешността на състоянието си. При отчитане на неголямата продължителност на тези страдания и притеснения, и съобразявайки, че не е имало развитие на инфекция и не е настъпила животозастрашаваща ситуация, както и че след втората операция ищцата е оздравяла, то предвид стандарта на живот, доходите на населението в процесния период и с оглед разпоредбата на чл. 52 от ЗЗД съдът е определил обезщетение от 2000 лв. Посочил е, че установеното от психиатричната експертиза стресово разстройство у ищцата с продължаваща симптоматика, е следствие на всички негативни преживявания на ищцата по време на цялостното й лечение от дискова херния с настъпилите усложнения и последващо лечение. Затова е отчетено значението на това стресово разстройство само във връзка с горепосочения деликт. До пълния предявен размер иска за неимуществени вреди е отхвърлен, както и този за имуществени вреди, тъй като направените разходи не са в причинна връзка с посоченото противоправно поведение. При преценка на предпоставките за допускане на касационно обжалване настоящият състав на Върховния касационен съд, Второ гражданско отделение, намира следното: В представеното изложение жалбоподателката излага подробни оплаквания кои изводи на решаващия съд са погрешни за разлика от тези на първата инстанция. Твърди се, че апелативният съд е взел решението си, базирайки се на противоречива и некомпетентна експертиза, приета пред него, без да коментира защо я намира за правилна, а другата експертиза не цитира. Сочат се необсъдени от съда отговори на вещото лице. Твърди се, че обжалваният акт разрешава правни въпроси в противоречие с практиката на Върховния касационен съд или имащи значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото, без такива въпроси да са формулирани. От наведените оплаквания може да бъде изведен процесуалния въпрос за изискванията за мотивираност на съдебното решение и за задължението на съда да посочи защо кредитира едно заключение, а не възприема друго. Във връзка с преценката на заключения на вещи лица се изтъква противоречие с решение № 1318 от 16.04.2009г. по гр.д. № 5641/2007г. на ІІ г.о, Решение № 3152 от 26.12.1969г. по гр.д. № 2365/1969г. на ВС, ІІ г.о., Решение № 385 от 11.03.2003г. по гр.д. № 1926/2001г. на ІV г.о. Поставен е и общият въпрос: какво по съществото си представлява лекарска грешка и правилно ли е тълкувано и приложено това понятие в настоящето производство; следоперативните усложнения следва ли да се считат за лекарска грешка. Сочи се и основанието очевидна неправилност. Процесуалните въпроси не могат да послужат като основание за допускане на касационно обжалване в случая. Съдът подробно е изследвал всички данни относно извършената оперативна интервенция на пациентката и настъпилите следоперативни усложнения. Взел е предвид и становищата на експертите, обясненията им в съдебно заседание и заявеното оспорване от страните. Вярно е, че съдът не е коментирал подробно заключението на вещото лице К., прието пред първата инстанция, а основно се е базирал на приетото във въззивното производство заключение на вещото лице доц. В.. Съдът обаче изрично е посочил, че по същество отговорите на вещото лице К. се покриват с тези на вещото лице от повторната допълнителна такава. Така, в експертизата на в.л. К. също се сочи, че всяко оперативно въздействие крие риск от усложнения, но доброто технологично оборудване на болницата и високата квалификация на оператора свеждат риска до минимум. Той не отрича, че са били възможни усложненията при ищцата, но е следвало да се коригират, както е сторено с втората операция; счита, че при най-малките съмнения за ликворея е било уместно да се изследва материала за потвърждаване вида на изтичащата течност, което не е сторено и това е довело грешна преценка и поведение. Следователно и това вещо лице потвърждава, че пропуските са в периода на проследяване състоянието на ищцата след операцията, а не в извършването на самата операция. В същия смисъл е втората експертиза, която счита увреждането на твърдата мозъчна обвивка/дурата/ за възможно усложнение на операцията на дисковата херния и подробно разяснява, че по време на операцията не е могло да бъде установено, защото то остава невидимо когато не е разкъсана и паяжинообразната обвивка, няма признаци, с които са се прояви. Също така сочи, че това интраоперативно усложнение (разкъсването на твърдата мозъчна обвивка) в повечето случаи /60-70%/ се „саморазрешава“ със зарастването на раната и не се налага извършване на други последващи действия. Това вещо лице също обяснява, че при този вид операции премахване на междупрешленния диск не е възможно на 100%. Констатациите на експерта са подкрепени с посочени научни публикации и изследвания в тази област. Тази експертиза разяснява и че липсва категоричен отговор дали дисковата херния, установена при втората операция, е рецидивна или резидуална, но е видно от постоперативния КТ на 26.08.2021г., че при първата операция е премахнат фрагмента в ляво на ниво Л5-Ес1 с декомпресия на Ес1 коренче вляво. Следователно втората експертиза, допусната като повторна и допълнителна, действително се явява допълваща спрямо първата. В нея по-обстойно, конкретно и компетентно са дадени отговори на спорните въпроси: дали засягането на твърдата мозъчна обвивка, причинило изтичането на ликвор, се дължи на лекарска грешка и дали съществуването на отстранената при втората операция херния се дължи на лекарска грешка(пропуск) при първата операция. Липсва директно противоречие между двете експертизи, което да налага излагане на мотиви защо се възприема едната, а не се възприема другата.. Изхождайки от тези обстоятелства и излагайки конкретни съображения относно квалификацията на експерта и обосноваността на изводите му, въззивният съд се е доверил на второто експертно заключение и не може да се приеме, че по този начин се е отклонил от практиката на Върховния касационен съд, посочена от жалбоподателката. Несъгласието на ищцата с мнението на вещото лице и с крайните изводи на съда относно наличието на лекарска грешка само в постоперативния период, но не и при извършване на операцията, не може да обоснове допускане на касационно обжалване. Що се отнася до общия въпрос какво представлява лекарска грешка съдът е изложил своето разбиране в тази насока като се е мотивирал и с практиката на Върховния касационен съд. Приел е за противоправно всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, Правилата за добра медицинска практика и с основни принципи на правото на медицинска помощ, като своевременност, достатъчност и качество. Именно такова е съдържанието на понятието лекарска грешка, утвърдено в практиката на Върховния касационен съд. Този въпрос, сам по себе си, не представлява общо основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал.1 ГПК. Във всеки конкретен случай подлежи на доказване дали е допуснато отклонение от горепосочените медицински стандарти и принципи на медицинската помощ. Такава преценка е извършена от решаващия съд в случая като е прието въз основа на експертизата, че настъпилите усложнения представляват обичайни медицински рискове, а не се дължат на нарушение на медицинските стандарти и практики. В изложението се твърди, че е от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото въпросът за: „неправилните правни изводи за определяне размер на изплатеното обезщетение, както и неправилното му формиране като главница, предмет на настоящата претенция и критериите на определянето му“. Тази формулировка е неясна и не представлява правен въпрос по смисъла на чл. 280, ал.1 ГПК, разяснен в Тълкувателно решение № 1/2009г. на ОСГТК. Дори да приемем, че се повдига въпроса за критериите за определяне на размера на обезщетението за неимуществени вреди, то този въпрос не може да бъде подведен под хипотезата на чл. 280, ал.1, т.3 ГПК, тъй като по него има изобилна практика на Върховния касационен съд. В случая въззивният съд е посочил кои конкретни обстоятелства взема предвид, за да определи размера на обезщетението и по този начин е изпълнил задълженията си, произтичащи от установената практика по приложение на чл. 52 ЗЗД. Позоваването на основанието очевидна неправилност е с довод, че изводите на въззивния съд са несъвместими с правовия ред. Такава несъвместимост от съдържанието на решението не се установява. Не е видимо нарушение на основополагащи правни принципи в какъвто случай би могло да се приеме несъвместимост с правния ред. Не е извършено превратно прилагане на закона или нарушение на правилата на логиката. Предвид изложеното следва да се откаже допускане на касационно обжалване. При този изход в полза на ответниците по жалбата МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и Д. Г. Х. следва да се присъдят направените разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 3500лв. По изложените съображения Върховният касационен съд