Определение № 4119 от 17.09.2025 г. на ВКС по гр. д. № 4524/2024 г.

Производството е по чл. 288 във вр. с чл. 280 ГПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от „Медико-дентален център Дентапрайм Сити“ ЕООД, против решение № 775 от 09.07.2024 г. по в. гр. дело № 729/2024 г. на Варненски окръжен съд, с което е потвърдено първоинстанционното решение в осъдителната му част по искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД. Касаторът твърди, че въззивното решение е неправилно поради допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, довели до неговата необоснованост и постановяването му в нарушение на материалния закон. Обоснована касационните основания с липсата на противоправно деяние поради отсъствие на неправилно извършена манипулация или такава в нарушение на стандартите и добрата медицинска практика, неотчитане на даденото от пациента информирано съгласие и прехвърляне на риска. Иска неговата отмяна. Претендира разноски. Обосновава искането за допускане на въззивното решение до касационно обжалване в изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК с допълнителните предпоставки, регламентирана в чл. 280, ал. 1, т. 1 и 3 ГПК, при формулиране на следните правни въпроси: 1. Следва ли съдът да обоснове изводите си за причинна връзка между настъпила вреда и противоправно поведение на дееца въз основа на факти, доказани по несъмнен начин, и в частност следва ли при вреда, настъпила при или по повод оказана здравна помощ от медицинско заведение, да се посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. Твърди, че посоченият въпрос е разрешен в обжалваното въззивно решение в противоречие с решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. дело № 2956/2016 г. на ВКС, IV г.о.; 2. Нужно ли е в исковата молба ищецът да наведе конкретни твърдения относно нарушението на утвърдените медицински стандарти и правила на добрите медицински практики; и 3. Длъжен ли е съдът при уважаване на иска да посочи и обоснове наличието на причинно-следствена връзка между вредоносния резултат и конкретното нарушение на медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Поддържа, че по последните два въпроса въззивният съд се е произнесъл в противоречие с решение № 245 от 26.01.2021 г. по гр. дело № 4597/2019 г. на ВКС, IV г.о., решение № 103 от 25.07.2019 г. по гр. дело № 2700/2018 г. на ВКС, III г.о., и решение № 60289 от 04.07.2022 г. по гр. дело № 131/2021 г. на ВКС, III г.о. Обоснована искането за допускане на решението до касационно обжалване и с очевидна неправилност на решението на основание чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК. Ответникът по касационната жалба С. Д. З., в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, е подала отговор, в който излага правни съображения за необосноваване на основанията за допускане на въззивното решение до касационно обжалване и за неоснователност на касационните основания. Претендира разноски. Другият участник по производството ЗК „Уника“ АД не е изразил становище. Върховният касационен съд, състав на Второ г. о., след като извърши преценка на наведените предпоставки на чл. 280, ал. 1 ГПК за допускане до разглеждане на касационната жалба, намира следното: Касационната жалба срещу въззивното решение е недопустима в частта относно иска по чл. 49 във вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД за присъждане на обезщетение за имуществени вреди. Цената на този иск съгласно чл. 69, ал. 1, т. 1 ГПК е в размер на 661.70 лева, т. е. под предвидения минимален праг от 5000 лева за достъп до касационен контрол на въззивните решения по граждански дела. Следователно в тази част въззивното решение не подлежи на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 3, т. 1 ГПК. В останалата част касационната жалба е подадена от надлежна страна, чрез процесуален представител въз основа на надлежно учредена представителна власт, срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд, в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което е процесуално недопустима. С обжалваното решение въззивният съд е потвърдил първоинстанционно решение № 3594 от 08.11.2023 г. по гр. дело № 443/2022 г. на Варненски районен съд в частта, с която „Медико-дентален център Дентапрайм Сити“ ЕООД е осъдено да заплати на С. Д. З. на основание чл. 49 във вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД обезщетение от 4500 лева за неимуществени вреди, изразяващи се в претърпени болки и страдания вследствие на лекарска грешка при поставянето й на местна упойка на 2, 3 горен зъб от лекуващия стоматолог на 27.06.2021 г., и обезщетение от 422.64 лева за имуществени вреди, изразяващи се в разходи за лекарства, прегледи при лекари специалисти и самолетен билет, вследствие на същото деяние. За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел за установено, че въз основа трудов договор от 10.12.2019 г. за изпълнение на длъжността „лекар по дентална медицина“ при ответното дружество е работила д-р П. С. до неговото прекратяване със заповед № П 67 от 14.07.2021 г., като за обезпечаване на отговорността на работещите при него същото дружество е сключило с третото лице помагач ЗК „Уника“ АД застраховка „Професионална отговорност на лицата, упражняващи медицинска дейност“ по застрахователна полица № 21053L1001 от 25.01.2021 г. със срок на застрахователно покритие 26.01.2021 г. – 25.01.2022 г. Прието е за установено въз основа на оферта за дентално лечение от 16.06.2021 г., фактури и медицински документи, сред които и бланка-въпросник за установяване на здравословно състояние от 16.06.2021 г. и декларация за информирано съгласие на пациента относно осъществяване на дентална диагностика и лечебна дейност от 27.06.2021 г., че след проведен на 16.06.2021 г. първичен преглед със снемане на зъбен статус при ответното дружество на ищеца С. З. е предприето на 27.06.2021 г. дентално лечение, като за проведените й стоматологични процедури от д-р П. С. на същата са предписани Аугментин и Аулин поради получен оток в областта на лечението вследствие на иригации (промивки) и на 28.06.2021 г. й е проведен преглед в УМДЦ при МУ „Проф. Д-р П. С.“ - Варна. Посочено е, че за състоянието на ищеца С. З. е издадено медицинско удостоверение № 607/2021 г. от проведен преглед на 30.06.2021 г. при лекар в отделение Съдебна медицина при МБАЛ „Света Анна - Варна“ АД, при който са установени изразен оток и обширни кръвонасядания, които ангажират изцяло лявата лицева половина - клепач на ляво око, лява скула, лява буза, лявото рамо на долната челюст, областта под него, към лявата половина на шията и намалена чувствителност в лявата половина на горната устна и към бузата, въз основа на които е заключено, че се касае за обширен кръвоизлив, ангажиращ кожа и подкожие в лява лицева половина, резултат на увреден артериален съд (най-вероятно горни леви алвеоларни артерии), който кръвоизлив и свързаната с него симптоматика - нарушения в сетивността в лява лицева половина, са в причинно-следствена връзка с проведеното на 27.06.2021 г. дентално лечение. Изложени са последвали прегледи на ищеца С. З. при специалисти и назначените й терапии за възстановяване, включително и преглед при лекар специалист по нервни болести, за провеждането на който на същата е издаден амбулаторен лист № 249 от 06.07.2021 г. с поставена диагноза по МКБ – G50.8 Други увреждания на троичния нерв, като й е предписана и медикаментозна терапия. Въз основа на представена извадка и фактура е прието и че лечението й при ответното дружество за продължило до 14.07.2021 г. Обсъдено е неоспореното от страните и прието в първоинстанционното производство заключение на съдебно-медицинската експертиза, пояснено при изслушване на вещото лице в открито съдебно заседание на 17.07.2023 г., от което е прието за установено, че при извършена на 27.06.2021 г. дентална манипулация, свързана с поставяне на местна упойка, ищецът С. З. е получила подкожен хематом, ангажиращ кожа и подкожие в областта на лицето - лява лицева половина, в резултат на увреждане на съд - засягане на артерия кръвоснабдяваща горната зъбна поредица в ляво, при което се развива кръвоизлив, оток и сетивна симптоматика (изтръпване на лява лицева половина). Посочено е за установено от изслушването на експерта, че несъмнено при засягане на нерв, който е клон на троичния нерв като един от основните черепномозъчни нерви, дискомфортът може да продължи значителен период от време и се характеризира с изтръпване и безчувственост, продължаващи и при проведения на ищеца С. З. преглед за изготвяне на експертното заключение. Прието е, че в своята съвкупност уврежданията при ищеца С. З. са обусловили временно разстройство на здравето неопасно за живота, външните прояви на които при проведено адекватно лечение отзвучават в рамките на 2-3 седмици, като оплакванията могат да продължат още известен период от време, който е индивидуален при всеки пациент. Изложено е за посочено от експерта, че от медицинската практика при такава манипулация са известни усложнения като алергична реакция и увреждане на съд с развитие на хематом, като с установената от медицинските документи назначена терапия, непосредствено след получаване на увреждането, с обезболяващи (Аулин) и антибиотици (Аугментин), са спазени правилата на добрата медицинска практика на специалисти дентална медицина. Разходите по представените фактури и касови бонове са направени във връзка с установените с експертното заключение увреждания на ищеца С. З., за причинените неимуществени вреди от които са събрани и свидетелски показания, чрез разпит на св. С. Й. и св. А. Б.. При тези фактически данни въззивният съд е приел за установено наличието на противоправно деяние на лекаря по дентална медицина при ответното дружество по смисъла на чл. 80 Закона за здравето (ЗЗ). Позовал се е на постановена по реда на чл. 290 ГПК практика на ВКС, според която противоправно е деянието (действие или бездействие), като неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация, неправилно или липсващо наблюдение, несвоевременно предприето лечение и друго деяние, което не отговаря на установените изисквания за качество на оказваната медицинска помощ, включващи своевременност и достатъчност на медицинската помощ, и основани на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закон за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, и за осигуряване защита на правата на пациента по чл. 86, ал. 1 ЗЗ, както и на тази за формиране на вътрешното убеждение на съда относно наличието или липсата на неправомерно поведение на медицинските специалисти и връзката му с конкретните вреди при съобразяване на медицинската помощ като правнорегламентирана дейност. Прието е въз основа на експертното заключение, преценено съвкупно и с другите събрани по делото доказателства, че установените увреждания при ищеца С. З. са в резултат от неадекватна местна анестезия, при прилагането на която за провежданите от денталния специалист при ответното дружество стоматологични процедури е настъпило усложнение - пробив на алвеолен артериален съд, във връзка с който при нея се развива кръвоизлив, оток и сетивна симптоматика, която като изтръпване на лява лицева половина и безчувственост, водещи до дискомфорт за значителен период от време, са характерни оплаквания при засягане на клон на троичния нерв, представляващ един от основните черепномозъчни нерви. Тези дейности са посочени за осъществени при несъобразяване на изискванията, установени в Правила за добра медицинска практика на лекари по дентална медицина, в които наред с предвиждането на нараняването на кръвоносен съд с инжекционна игла като възможен риск от лечението уреждат и изисквания към денталния специалист за разпознаване на клиничните ситуации и запознаване на пациента с тях, за съответствието с които не е достатъчно самото информирано съгласие по чл. 87, ал. 1 ЗЗ, а действителното му запознаване с лечението и последиците от провеждането му, така че той самия да е в състояние да прецени риска от усложнения и лечението на тези усложнения, които изисквания при лечението не са съобразени от денталния специалист със стандартиризаната бланка на ответното дружество (сега касатор), подписана от ищеца С. З.. Изложено е, че липсват предприети непосредствено след настъпване на увреждането й съобразно изискванията в посочените правила (раздел Ж) действия с насочване и ангажиране на специалисти по лицево-челюстна хирургия и неврология, лечението от които е осигурено от самата нея по ангажираните по делото писмени и гласни доказателства, необходимостта от провеждането на което е изведена от приетото от експертното заключение увреждане на троичния нерв, с който най-вече е свързан продължаващият при ищеца С. З. дискомфорт, а не само от пробива на артериалния кръвоносен съд, който кръвоснабдява горната зъбна поредица, и за който е предписано единствено медикаментозно лечение. При тези съображения е прието, че след настъпване на усложнението действията на медицинския екип при ответното дружество (сега касатор) не са своевременни и адекватни – липсва всякаква активност в ранния период след установяване на уврежданията й, не е извършена повторна консултация и липсва документирано клинично обсъждане на развитието на заболяването, причините за настъпването, диагностичните процедури, начините и възможностите за лечение, а лечебният процес се дължи само и изцяло на действията на самия ищец С. З.. Изведен е извод, че е налице пряка причинно-следствена връзка между увреждането и поведението на денталния специалист, което се характеризира с липса на дължима грижа по време и след причиняване на увреждането и за което е без значение дали ответното дружество (сега касатор) е разполагало или не с апаратура и/или специалисти, а от значение е единствено оказването на адекватна помощ. За определяне на размера за неимуществени вреди въззивният съд се е позовал на критерия за справедливост, дефинитивно определен в чл. 52 ЗЗД, и на относимите към него факти, разяснени в ППВС № 4/1968 г., при съобразяването на които – вид и характер на увреждания, продължителност на търпените от тях болки и страдания, включително и неудобства от общуване и за осъществявана търговска дейност в чужбина, е приел присъдения размер на дължимото обезщетение от 4500 лева за неимуществени вреди за занижен, но с оглед правилото „reformacio impeus“ и липса на въззивна жалба от ищеца С. З. с невъзможност за произнасянето му по посока на неговото увеличаване. При тези мотиви в обжалваното въззивно решение поддържаните от касатора основания за допускането му до касационно обжалване в частта относно претенцията за заплащане на обезщетение за неимуществени не са налице. Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е предпоставено от разрешаването на правен въпрос (материалноправен или процесуалноправен), който е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора и по отношение на който са осъществени допълнителни предпоставки от кръга на визираните в ал. 1 на чл. 280 ГПК, както и при вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение – арг. от чл. 280, ал. 2 ГПК. Според тълкувателните разяснения, дадени в ТР № 1 от 19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, задължение на касатора е да формулира обуславящия изхода на спора правен въпрос, който определя рамките, в които ВКС следва да селектира касационната жалба за допускането й до касационно разглеждане. Този въпрос следва да се изведе от предмета на спора и трябва да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните доказателства. В съответствие с диспозитивното начало в гражданския процес ВКС може единствено да конкретизира и уточни поставения от касатора правен въпрос, но не може да го извежда от съдържанието на изложението, респ. от касационната жалба. Непосочването на такъв въпрос е достатъчно основание за недопускане на касационното обжалване при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК. Разяснено е също, че точното прилагане на закона и развитието на правото по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК формират общо правно основание за допускане на касационно обжалване, като правният въпрос от значение за изхода по конкретно дело, разрешен в обжалваното решение, е от значение за точното прилагане на закона, когато разглеждането му допринася за промяна на създадената поради неточно тълкуване съдебна практика, или за осъвременяване на тълкуването й с оглед изменения в законодателството и обществените условия, а за развитието на правото, когато законите са непълни, неясни или противоречиви, за да се създаде съдебна практика по прилагането им или да бъде тя осъвременена, предвид настъпили в законодателството и обществените условия промени. Обжалваното въззивно решение не е вероятно нищожно или недопустимо. Не е налице и вероятност същото да е очевидно неправилно. За да е налице очевидна неправилност на обжалвания съдебен акт като предпоставка по чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК за допускането му до касационно обжалване, е необходимо неправилността да е съществена до такава степен, че да може да бъде констатирана от съда при самия прочит на съдебния акт, без да е необходимо запознаване и анализ на доказателства по делото. Очевидната неправилност е квалифицирана форма на неправилност, обусловена от наличието на видимо тежко нарушение на закона - материален или процесуален, или явна необоснованост. В обжалваното въззивно решение не се констатират такива пороци, които да предпоставят очевидната му неправилност, респ. допускането му до касационно обжалване. Същото не е постановено в грубо нарушение на материалния или процесуалния закон и не е явно необосновано. Наведените от касатора доводи за извеждане на твърдяната очевидна неправилност на решението, поради ангажиране на отговорността му само заради увреждане при липса на възприето деяние в нарушение на медицински стандарти и практики и причинно-следствена връзка, противоречие с доказателствата по делото, включително и съдебно-медицинската експертиза, и неспазване на правилата на формалната логика и опитни правила при преценката за наличието или не на противоправно поведение и причинната връзка на вредите с него, не следват от изложените в решението мотиви за обосноваване на отговорността, и същите попадат в приложното поле на чл. 281, т. 3 ГПК, които подлежат на разглеждане, ако решението се допусне касационно обжалване, но не и в производството по чл. 288 ГПК. Не е налице основание за допускане до касационно обжалване на въззивното решение и по свързаните в изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК въпроси (първи и трети въпроси) за обосноваването на изводите на съда при разглеждане на спор за осъществен деликт при изпълнение на медицинска дейност с обсъждането на наличието на противоправно поведение при преценка на съответствието му с утвърдените медицински изисквания и причинната връзка на вредоносния резултат с такова поведение. Тези въпроси са включени в предмета на спора за осъществен деликт при изпълнение на медицинска дейност и са обусловили изводите на въззивния съд, но по тях не е налице посочената от касатора допълнителна предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. С дадените в обжалваното решение разрешения по тези въпроси въззивният съд не се отклонил от тълкуването, изведено в установената практика на ВКС, постановена по реда на чл. 290 ГПК, включително и посочената в изложението към касационната жалба. Обобщено в тази практика е прието, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен, при съобразяване на правилото, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност, да изследва поведението (действие или бездействие) на медицинския екип и съответствието му с дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания за оказваната медицинска помощ. Качеството на медицинската помощ съгласно чл. 80 ЗЗ, включващо по арг. от чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ своевременност и достатъчност на медицинската помощ, се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, като съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването. В обжалвания съдебен акт е обсъдено както поведението на лекуващия лекар по дентална медицина при ответното дружеството, така и съответствието на същото с утвърдените медицински изисквания за качество на оказаната помощ по чл. 80 ЗЗ и осигуряване защита на правата на пациента по чл. 86 ЗЗ, респ. с издадените на основание чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ Правила за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина в Република България, oбн., ДВ, бр. 41 от 8.05.2020 г. При извеждане на извода за осъществен деликт при оказаната в случая медицинска помощ въззивният съд е изложил съображения за настъпване на неадекватна местна упойка, при прилагането на която е засегнат и троичният нерв - усложнение, което не е сред предвидените възможни от такава манипулация, както увреждането на кръвоносен съд с хематом, и водещо до продължаващия при ищеца С. З. дискомфорт от изпитваните в резултат от засягането му изтръпване и безчувственост, липсата на добра преценка на клиничната ситуация и разясняването й на пациента с посочване на причините за влошеното й състояние и насочване и осигуряване на прегледи при лекари специалисти за предприемане на своевременно и адекватно лечение на настъпилите усложнения от осъщественото дентално лечение, както и за несъответствието им с утвърдените медицински изисквания в посочените правила и Закон за здравето, осигуряващи адекватност (достатъчност) и правата на пациента, включително неговата информираност за състояние и необходимо лечение, в причинна връзка с които въз основа на събраните доказателства е прието настъпилия при нея вредоносен резултат. Несъгласието на касатора с обосноваността на последните изводи въз основа на извършените от въззивния съд преценка и анализ на събраните по делото доказателства се отнасят до правилността на обжалваното решение, която не може да бъде преценявана на стадия на селектиране на касационната жалба. Не е налице допълнителната предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК и по втория въпрос в изложението към касационната жалба, свързан с конкретните твърдения в исковата молба. Преценката на въззивния съд за осъществен деликт при изпълнението на медицинската дейност е извършена въз основа на наведените фактически твърдения за допусната от лекар по дентална медицина при ответното дружество лекарска грешка при поставяне на местна (локална) упойка за предприето дентално лечение на 2, 3 горен зъб в ляво, и неинформирането й за причините за настъпилите усложнения, изразяващи се в засегнат артериален съд и лицев нерв, с външната изява от силен оток и кръвоизлив, и за необходимото лечение на същите, включително и с насочване и осигуряване на консултации с невролог и лицево-челюстен хирург, препоръчани на ищеца С. З. от спешен кабинет в друго лечебно заведение, а не от провелото лечението й ответно дружество. Така изложеното в исковата молба и извършена от въззивния съд преценка е в съответствие с установената практика на ВКС (решение № 80 от 3.04.2014 г. по гр. дело № 5554/2013 г. на ВКС, III г.о., решение № 117 от 25.06.2021 г. по гр. дело № 3773/2020 г. на ВКС, III г.о.). Според приетото в посочената практика, когато ищецът претендира вреди, в резултат на лекарска грешка, неговото задължение по чл. 127, ал. 1, т. 4 ГПК да изложи обстоятелствата, на които се основава искът, не следва да се тълкува буквално, тъй като при специализираната медицинска материя, във връзка с която ищецът обичайно не разполага с точни познания, не може да се очаква от него да е прецизен при обосновката и оценката на всички настъпили факти и обстоятелства. Достатъчно за обосноваване на претенцията е ищецът да е описал конкретното вредоносно събитие, свързано с изпълнението на медицинската дейност, респ. предприета медицинска интервенция (манипулация), и настъпилите последици за здравословното му състояние, за които са ангажирани доказателствени средства, което в случая е осъществено. Посочената съдебна практика по този въпрос и по другите въпроси в изложението прави неприложимо по тях и посоченото само като цифров израз и без доводи за обосноваването му основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК за допускане на въззивното решение до касационно обжалване. С оглед изхода на делото и своевременно направеното искане, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на ответника по касационната жалба следва да бъдат присъдени сторените разноски от 1000 лева, представляващи уговорено и заплатено адвокатско възнаграждение по представения договор за правна защита и съдействие. По изложените съображения Върховният касационен съд, състав на Второ г. о.