Определение № 5232 от 18.11.2024 г. на ВКС по гр. д. № 4756/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от М. П. М. чрез нейния пълномощник адв. Г. Б., срещу въззивно решение № 318 от 26.07.2023 г. по в.гр.д. № 190/2023 г. на Окръжен съд- Перник. В касационната жалба са наведени оплаквания за неправилност на въззивното решение поради допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и нарушение на материалния закон. Жалбоподателката сочи, че в нарушение на разпоредбата на чл. 269 ГПК и практиката на ВКС въззивният съд е назначил служебно съдебна експертиза, без същата да е била поискана от някоя от страните и без да е била необходима за изясняване на правнорелевантен факт, който вече е бил изяснен в производството пред първата инстанция. Не е обсъдил събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и взаимна връзка, и е изградил вътрешното си убеждение въз основа на предположения, а не на конкретни факти. Кредитирал е заключението на назначената във въззивната инстанция съдебно - медицинска експертиза, без да констатира съдържащите се в него противоречия, неточности и пропуски. В изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК жалбоподателката поставя следните въпроси: 1. Може ли въззивният съд да назначи служебно експертиза в противоречие с чл. 269 ГПК, ако във въззивната жалба не се съдържа оплакване, че даден факт, релевантен за делото, е погрешно установен и доказването на този факт не е извършено в нарушение на съдопроизводствените правила, както и длъжен ли е въззивният съд да се произнесе служебно само относно валидността и допустимостта на първоинстанционното решение, а по правилността му - само от посоченото във въззивната жалба. 2. Може ли въззивният съд да инициира допълване или отстраняване на неясноти в приетото от първоинстанционния съд заключение на експерта. 3. Следва ли въззивният съд да кредитира заключението на вещото лице, без да го обсъди с другите доказателства по делото. 4. Длъжен ли е съдът в спора за медицински деликт да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани доказателства поотделно и в съвкупност, като основе изводите си за липса или наличие на противоправно поведение съобразно законовите стандарти и изисквания за дължимата в случая медицинска грижа. 5. Длъжен ли е въззивният съд да обсъди в мотивите си всички допустими и относими към предмета на спора доводи, твърдения и възражения на страните, както и всички доказателства в тяхната съвкупност. Твърди се, че тези въпроси са разрешени от въззивния съд в противоречие с практиката на ВКС, посочена във връзка с всеки от тях - основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК. Позовава се и на основанието по чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК- очевидна неправилност. Ответникът по касация МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД- гр. Перник не е подал отговор на касационната жалба. Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното: С обжалваното въззивно решение е отменено решение № 1413 от 22.12.2022 г. по гр.д. № 4426/2022 г. по описа на Районен съд - Перник в частта, с която МБАЛ „Рахила Ангелова“ –Перник е осъдена да заплати на М. П. М. на основание чл. 49 ЗЗД сумата от 13 000 лв., представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания в резултат на медицински деликт - неправилно лечение, проведено на 06.08.2017 г. от страна на дежурния лекарски екип в болницата, на счупване на дисталната фаланга на трети пръст на дясната ръка и прекъснато екстензорно сухожилие на пръста, както и в частта, с която МБАЛ „Рахила Ангелова“ е осъдена да заплати на М. М. сумата 1 657.50 лв. разноски по делото. В тези части спорът е решен по същество от въззивната инстанция, като искът на М. П. М. за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди в размер на 13 000 лв. е отхвърлен като неоснователен. Въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, че на 06.08.2017 г. ищцата М. М. е получила битова травма на трети пръст на дясната ръка при притискане от врата на асансьор, заради която посетила Спешното приемно отделение към МБАЛ „Рахила Ангелова“ – Перник. Била е прегледана от дежурния лекар д-р Цв. Г.. За извършения преглед същият издал лист за преглед на пациент, в който поставил диагноза „Контузия на пръст на ръката без увреждане на ноктите“, и назначил образно изследване. Резултатът от образното изследване бил разчетен от д-р Г. К., която приела, че няма данни за фрактура на обхванатите костни структури. С оглед този резултат и липсата на обективни данни за увреждане на меките структури не били предприети допълнителни медицински действия, а ищцата била насочена за домашно лечение с компреси за намаляване на отока. На 16.08.2017 г. ищцата била на преглед в Групова практика за СМП, при който отново не е констатирана увреда на меките тъкани. В издадения Амбулаторен лист е описана открита рана с увреждане на ноктите на 3-ти пръст на дясната ръка. На 18.09.2017 г. поради продължаващи болки и след консултация с ортопед-травматолог ищцата постъпва за оперативно лечение в МБАЛ „Люлин“, където е било установено прекъсване на екстензорно сухожилие на трети пръст, довело до деформация тип „лебедова шия“ на пръста. Била е извършена сухожилна пластика и на 21.09.2017 г. ищцата е била изписана с препоръка за рехабилитация. В периода 2017-2022 г. е претърпяла три оперативни интервенции на сухожилието и е провела рехабилитация. Към момента на предявяване на иска има ограничение на сгъването на двете интерфалангиални стави на травмирания пръст, оформена деформация, както и частично нарушение на хватателната функция на ръката. При разглеждане на делото в първата инстанция е прието заключение на съдебно - медицинска експертиза, изготвено от вещото лице д-р Танчев. След запознаване с материалите по делото и личен преглед на ищцата вещото лице е посочило, че видно от приложената по делото рентгенография от 16.10.2022 г., ищцата е получила счупване на крайната фаланга на третия пръст и прекъсване на екстензорното сухожилие на същия пръст, довело до деформация на същия. Посочило е, че счупването не е в зоната на сухожилната увреда и е зараснало без усложнения. На въпроса налице ли е причинно-следствена връзка между настъпилите усложнения и ненавременното установяване на сухожилната увреда, вещото лице е дало отговор, че поради липса на писмени данни за прегледа на 06.08.2017 г., когато ищцата е травмирала пръста си, не може да се твърди, че има такава връзка. В съдебно заседание е пояснило, че сухожилието е мека структура, която не може да се визуализира при рентгенография. При запознаване с резултата от проведената на 06.08.2017 г. рентгенография вещото лице е установило данни за счупване на фалангата на пръста, но не и данни за разкъсване на сухожилието. С определение от 05.05.2023 г. въззивният съд е отменил определението си за даване ход на устните състезания по делото, като е посочил, че в приетото от първата инстанция експертно заключение вещото лице не е отговорило на въпроса относно наличието на причинна връзка между настъпилите усложнения в лечението на ищцата и ненавременното установяване на увреждането на сухожилието. Назначил е служебно допълнителна съдебно- медицинска експертиза, която да отговори на този въпрос, както и на въпроса бил ли е длъжен, съобразно добрата медицинска практика, лекуващият лекар в спешното отделение при ответника да насочи незабавно ищцата към съответен специалист, който да провери дали са били налице увреждания на меките тъкани и сухожилията на пръста, при положение, че според разчетените резултати от образната диагностика, не е налице фрактура. Допълнителната експертиза е изготвена от вещо лице д-р К. Симеонов. Същото е дало заключение, че при първоначалното рентгеново изследване на ръката не е отбелязано счупване на дисталната фаланга на пръста. Посочило е, че такова счупване е било налице, но в тази зона няма сухожилия и не може да има функционален дефицит на движението на пръста. Проведеното впоследствие неколкократно оперативно лечение е за увреда на средната лента на екстензорното сухожилие в областта на проксималната интерфалангиална става, т.е. двете увреди са на различни места, поради което няма причинно- следствена връзка между тях. Посочило е също, че в медицинските документи, издадени непосредствено след инцидента, не е описана специфична позиция на пръста или отпадане на функцията на сухожилието, откъдето да се направи извод, че сухожилието е увредено. Първоначално няма специфични белези, които да насочват към тази диагноза и съответно, към спешна консултация с травматолог. Такива данни няма отразени и при извършения 10 дни по- късно преглед от личен лекар и от травматолог. В съдебно заседание вещото лице е пояснило, че при подобна травма от притискане на пръстите на ръката, се следи дали е налице кожно увреждане - рана; след това - за наличие на деформация на пръста, която насочва към предположение за счупване, и след това - за отпадане на функцията, което насочва към съмнение за увреждане на сухожилието. Според вещото, в извършения преглед 10 дни след инцидента все още няма отразен функционален дефицит на пръста, а само ограничени и болезнени движения. Първите обективни данни за увреждане на сухожилието са отразени в епикризата от МБАЛ „Люлин“. Въззивният съд е кредитирал заключението на вещото лице д-р Симеонов, въз основа на което е направил извод, че лекарят в ответното болнично заведение е спазил всички стандарти за качество на медицинската помощ. Акцентирал е върху това, че при извършения на 06.08.2017 г. преглед на ищцата в спешното отделение на болницата не е имало видими, обективно съществуващи признаци, от които лекарят да е бил длъжен да предположи наличие на увреда на меките тъкани. Такива признаци не са били констатирани и при последващия преглед на 15.08.2017 г. от личния лекар, както и при прегледа, извършен от ортопед - травматолог на 16.08.2017 г. Приел е, че неправилното разчитане на извършената на 06.08.2017 г. рентгенография, при което не е било установено съществуващото счупване на края на дисталната фаланга, не е в причинна връзка с увреждането на сухожилието, тъй като двете увреждания са на различни места. В обобщение е направил извод, че не са налице предпоставките на чл. 49 ЗЗД за ангажиране отговорността на ответната болница, тъй като не е налице противоправно бездействие от страна на лекуващия лекар. Първите два въпроса, обобщени, се свеждат до правомощията на въззивната инстанция служебно да назначи експертиза. Според разясненията, дадени в т.3 от ТР № 1 от 09.12.2013 г. по т.д. № 1/2013 г. на ОСГТК, въззивният съд може да приеме, че първоинстанционният съд е приел за установен факт, който не се е осъществил, или че не е приет за установен факт, който се е осъществил, само ако въззивната жалба съдържа оплакване, че даден релевантен за делото факт е погрешно установен. Той може да приеме определена фактическа констатация за необоснована само при наличие на оплакване за необоснованост на първоинстанционното решение в тази му част. Необходимост от ново установяване на факт пред въззивния съд възниква и когато доказването на този факт е извършено в нарушение на съдопроизводствените правила и въззивната жалба съдържа оплакване за това. Когато във въззивната жалба липсват такива оплаквания, въззивният съд не може служебно да назначи експертиза за установяване на който и да е правнорелевантен факт. Тезата на жалбоподателката за разрешаване на поставения въпрос в противоречие с цитираната задължителна практика на ВКС се обосновава с твърдението, че в случая въззивната жалба не съдържа оплаквания за погрешно установяване на факт, релевантен за спора, или за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна. Това твърдение не се подкрепя от данните по делото. В подадената от МБАЛ „Рахила Ангелова“- Перник въззивна жалба срещу осъдителното първоинстанционно решение е релевирано оплакване за необоснованост на извода, че при прегледа на 06.08.2017 г. на ищцата е била поставена неправилна диагноза, водещо значение за която има неправилното разчитане на образното изследване от д-р Г. К. /л.2 от въззивната жалба/. Конкретни съображения в тази насока са развити на л. 4, където е посочено, че прекъсването на екстензорното сухожилие не може да бъде визуализирано при рентгенография и това изрично е отразено в заключението на вещото лице. В практиката на ВКС последователно се приема, че когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за това какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински стандарти в конкретната ситуация. В случая вещото лице от основната съдебно- медицинска експертиза, назначена от първоинстанционния съд, е посочило, че не може да даде категоричен отговор налице ли е причинно-следствена връзка между настъпилите усложнения и ненавременното установяване на сухожилната увреда поради липсата на писмени данни за извършен на 06.08.2017 г. преглед на ищцата. От данните по делото се установява, че експертизата на в.л д-р Танчев е изготвена и приета от въззивния съд преди да е представен и приобщен към доказателствата по делото издадения на 06.08.2017 г. амбулаторен лист. Това е мотивирало въззивният съд да приеме, че заключението в тази част е необосновано, поради което е назначил повторна съдебно-медицинска експертиза именно за изясняване на факта извършен ли е преглед на ищцата на 06.08.2017 г. и с оглед констатираните от дежурния лекар увреждания бил ли е длъжен последният да я насочи към съответен специалист за проверка относно увреждане на меките тъкани. По този начин въззивният съд не е процедирал в противоречие с постановките на т.3 от ТР № 1/ 2013 г. по тълк.д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС, доколкото въззивната жалба съдържа оплакване за необоснованост на първоинстанционното решение поради неправилно установяване на конкретни правнорелевантни факти от значение за извода за противоправност в поведението на дежурния лекар - извършен ли е първичен преглед на ищцата и дали констатираните при него увреждания са налагали консултация със специалист за своевременно установяване увреждането на сухожилието. Поради това първите два въпроса не удовлетворяват изискването на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане на касационно обжалване. В допълнение към изложеното следва да се посочи, че няма противоречие между основното и повторното заключение на приетите по делото съдебно - медицински експертизи по въпроса за наличието на причинна връзка между неконстатираното при рентгеновото изследване счупване на дисталната фаланга на пръста и увреждането на екстензорното сухожилие. И двете вещи лица са посочили, че счупването не е в зоната на сухожилната увреда, както и че разкъсването не може да се визуализира чрез рентгеново изследване. Няма противоречие и при отговор на въпроса как се диагностицира увреждането на сухожилието: и двете лица са посочили, че това става на базата на обективни признаци - специфична деформация на пръста тип „бутониера“ или „лебедова шия“, и ограничен обем на движение на пръста. Неоснователно е и искането за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по третия от поставените въпроси, касаещ задълженията на съда във връзка с преценката на заключението на вещото лице. Този въпрос е обуславящ изхода на спора, но не се установява да е разрешен от въззивния съд в противоречие с практиката на ВКС. В решение № 267 от 04.03.2014 г. по гр.д. № 30/2013 г. на ВКС, І г.о., на което се позовава жалбоподателката, е прието, че като доказателствено средство съдебната експертиза не се ползва с приоритет пред останалите доказателства, а експертното заключение следва да бъде ценено във връзка с всички доказателства. Жалбоподателката не сочи кои други събрани по делото доказателства опровергават констатацията на вещото лице, че при извършения на 06.08.2017 г. преглед в спешното отделение на ответната болница не е имало обективно съществуващи признаци, характерни за увреждане на ексензорното сухожилие на пръста. Такива не са били констатирани и при извършените 10 дни по- късно прегледи от други лекари. Конкретни данни за деформация на пръста към момента на прегледа в спешното отделение, които да насочват към увреда на екстензорното сухожилие, не се съдържат и в показанията на св. В. П. - майка на жалбоподателката. Изводите на въззивния съд във връзка със спорните по делото обстоятелства: била ли е прегледана жалбоподателката от лекар в спешното отделение на ответната болница при посещението й на 06.08.2017 г., какви увреждания на пръстите на ръката са констатирани, какви изследвания са назначени, били ли са налице признаци за увреждане на сухожилието на травмирания пръст, които да налагат консултация с ортопед-травматолог или други допълнителни изследвания, са направени след обсъждане на събраните по делото доказателства. Въззивният съд е възприел заключението на съдебно- медицинската експертиза, изготвено от в.л. К. Симеонов, че в случая по-късното установяване на сухожилната увреда не се дължи на неправилни действия на лекаря в спешното отделение на болницата, а на отсъствието на обективни данни към момента на извършване на прегледа, като например специфичната позиция или отпадане на функцията на травмирания пръст, въз основа на които тя да бъде насочена към специалист за допълнително диагностично уточняване и лечение. Възприел е и съдържащите се в двете съдебно- медицински експертизи изводи за липса на причинна връзка между неправилно разчетеното образно изследване, при което не е било констатирано счупването на дисталната фаланга на пръста, и несвоевременното диагностициране на сухожилната увреда, тъй като двете увреждания са на различни места; в зоната на счупването няма сухожилия поради което и между двете увреждания няма причинно следствена връзка. Съдът е обсъдил и приложените към делото амбулаторни листове, отразяващи резултатите от извършените прегледи на ищцата на 15.08.2017 г. от личен лекар, и на 16.08.2017 г. от ортопед-травматолог при „Групова практика за специализирана медицинска помощ“, в които също не са отразени видими, обективно съществуващи признаци за увреждане на екстензорното сухожилие, които също подкрепят извода, че такива не са били налице и при първоначалния преглед в ответната болница. Предвид изложеното, не може да се приеме, че въззивното решение е постановено в противоречие с практиката на ВКС при разрешаване на спорове във връзка с т. нар. медицински деликти, съгласно която съдът следва да постанови решението си след анализ и оценка на всички събрани доказателства поотделно и в съвкупност, като основе своите изводи за наличие или липса на противоправно поведение съобразно законовите стандарти и изискванията за дължимата в случая медицинска грижа / решение № 126 от 08.09. 2021 г. по гр.д. № 1911/2020 г. на ІІІ г.о., на което се позовава жалбоподателката/. Не може да се приеме също, че съдът е процедирал и в противоречие с трайно установената практика на ВКС по по - общия въпрос относно задължението на съда да обсъди в мотивите си всички допустими и относими към предмета на спора доводи, твърдения и възражения на страните, както и всички събрани по делото доказателства в тяхната съвкупност, тъй като видно от мотивите на обжалвания съдебен акт, това е сторено. Поради това поставените в изложението на основанията за касационно обжалване въпроси под номер 4 и 5 също не обосновават необходимост от допускане на въззивното решение до касационно обжалване в хипотезата на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК. Не е налице и основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал.2, пр.3 ГПК. За да се квалифицира като „очевидно неправилно“ по смисъла на тази разпоредба следва въззивното решение да е засегнато от пороци, пряко установими от съдържанието на обжалвания съдебен акт, без касационната инстанция да извършва анализ на събраните по делото доказателства. Приема се, че решението би било очевидно неправилно, ако законът е приложен в неговия обратен смисъл, или е приложена отменена или несъществуваща правна норма, или е явно необосновано като постановено в нарушение на научни и/или опитни правила или правилата на формалната логика. Настоящият състав не установи въззивното решение да е засегнато от такива пороци. По тези съображения въззивното решение не следва да се допуска до касационно обжалване. Водим от гореизложеното съдът