Определение № 550 от 02.11.2020 г. на ВКС по т. д. № 342/2020 г.

Производството е по чл.288 ГПК, образувано по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса чрез гл.юрисконсулт Р.Драгнева срещу Решение № 267 от 28.11.2019г. по в.т.д.№ 491/2019г. на Апелативен съд Варна в частта за потвърждаване на решението по т.д.№ 67/2018г. на ОС Разград за осъждане на касата да заплати на „МБАЛ-Кубрат“ЕООД, [населено място] сумата 110 928лв. на основание чл.79 ЗЗД във връзка с чл.59 ЗЗО - стойност на извършена болнична помощ по клинични пътеки - незаплатени надлимитни дейности за лечението на 240 броя пациенти, приети по спешност, извършени за периода април, юни, август и ноември 2015г. Решението в частта за отмяна на първоинстанционния акт и отхвърлянето на иска за извършени надлимитни медицински дейности за пациенти, приети по планов прием, за сумата 7 776лв. е влязло в сила. В касационната жалба е въведено оплакване за неправилност на решението в обжалваната част поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяната му и постановяване отхвърлянето на иска. Твърдението е, че Варненския АС не е обсъдил нито един от аргументите на касата за неоснователност на иска- че е действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015г. и е спазвала правилата и договора между страните; че дейността над утвърдените с договора стойности не е договорена и реално отчетена с финансови документи и че отказът за заплащане на неотчетената по установения ред дейност над определената месечна стойност е законосъобразен. Твърди се, че за претендираните за заплащане медицински дейности не е налице хипотезата на чл.79 ЗЗД във вр. с чл.59,ал.1 ЗЗО, тъй като НЗОК не е поемала задължението да заплати неотчетена и предоговорена от ЛЗБП дейност над определените в договора с НЗОК стойности. Поддържа се, че касата следва да заплати изработените дейности на болницата, но само ако са отчетени по съответния ред и срок с финансово отчетни документи; че МБАЛ „Кубрат“ не е организирала и провела нормативно разписаната процедура по надлежно времево и предметно заявяване на твърдяната от нея извършена недоговорена дейност пред съконтрахента си в дефинираните в договорите между страните срокове; че претендираната в процеса сума не е договорена между страните и ищецът не твърди и не представя доказателства за това. Изложени са съображения, основани на тълкуването на разпоредби от договора и на тълкуването на пар.1,т.6 от Наредбата за достъпа и ЗЗО. Поддържа се, че правната конструкция на ищеца противоречи на Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по конст.дело № 12/2006г. както и други подробни доводи за неправилност на въззивния акт. В изложението по чл.284,ал.3,т.1 ГПК се иска допускане на обжалването поради произнасяне по: 1/ „Материалноправен и процесуалноправен въпрос, разрешен в противоречие с актове на КС на РБ -цитираното в жалбата решение на КС”; 2/ „Материалноправен и процесуалноправен въпрос, който е от значение за точното прилагане на закона, както и за развитие на правото”. Към пункт 2 е посочен въпрос „Има ли колизия между норми от един и същ ранг“. Цитирани са текстове на чл.22-29 ЗЗО, чл.4 ЗБНЗОК за 2009г. и чл.119 Закона за публичните финанси. Твърди се, че обжалваното решение „попада под хипотезата на чл.280,ал.2 ГПК - същото е очевидно неправилно и явно необосновано“, тъй като не съдържа мотиви досежно основния извод, около който се гради - защо съдът приема за доказано обстоятелството, че претендираните за заплащане дейности са реално отчетени по правилата, установени в ПМС № 57/2015г., договор № 170199/25.02.2015г. и Националния рамков договор за медицински дейности за 2015г. Отново като теза е посочено, че за да подлежи на заплащане дейността, следва да бъдат налице трите предпоставки: дейността да е извършена, да е отчетена пред касата и да е потвърдена от касата. В случая отсъства потвърдена от касата дейност, а НЗОК, съответно РЗОК Разград няма задължения за заплащане на други дейности, извършвани от изпълнителя. В писмен отговор „МБАЛ Кубрат“ЕООД оспорва основателността на искането за допускане на обжалването и основателността на касационната жалба. За да се произнесе, съставът на ВКС съобрази следното: Въззивната инстанция констатирала, че исковата сума е формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки за м. април 2015г. в размер на 29 794 лв., за м. юни 2015г. в размер на 26 829лв., за м. август 2015г. в размер на 5 655лв., за м. ноември 2015г. в размер на 56 426 лв. Безспорно е било, че приетите над лимита са по спешен прием 240 пациенти, като стойността на тяхното лечение е 110 928 лева, а по планов прием са 17 пациенти, за които лечението е на стойност 7 776 лв. Апелативният съд е отчел безспорния между страните факта за сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170199/25.02.2015г., по силата на който ищецът като изпълнител е поел задължението да оказва на здравноосигурени лица по пар.2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а НЗОК в качеството на възложител се е задължила да заплаща за договорените дейности. За беспорен е приет и фактът за извършена от ищеца болнична медицинска дейност по клинични пътеки над определените с договора лимити за процесния период /април, юни, август и ноември 2015г./, за което са били издадени фактури № 21/ 05. 05. 2015 г., № 131/ 09. 07. 2015 г., № 205/ 10. 09. 2015 г., № 272/ 09. 12. 2015 г., придружени със спецификации за болнична медицинска помощ по договора и списъци с посочени дейностите по клинични пътеки и броя на пациентите, на които е предоставена БМП и които дейности са заплатени от ответника. Безспорно е било и че, извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска дейност за същия период над месечните стойности след прилагане на възможностите по чл. 8 от Правилата за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. в размер на 163 415 лева, не е заплатена от ответника при отсъствие на спор, че тази надлимитна болнична дейност е реално извършена. Обсъдено е заключението на вещото лице, че фактурираните дейности са документално обосновани с изискуемите документи. По спорния между страните въпрос, съставляващ основание за отказ от плащане на процесните суми - дължи ли се на изпълнителя заплащане на извършената болнична медицинска дейност, надхвърляща договорно определените стойности, съставът на АС Варна е изложил съображенията, че в изпълнение на задълженията си по чл.1 и чл.5 от договора, ищецът е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификациите, които са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за 2015г. Обосновано е, че по силата на чл. 5, т. 14 и т. 15 от договора ищецът се е задължил да спазва правата на задължително осигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ, сред които и правото на задължително осигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; на спешна помощ там, където попаднат. Мотивирано е, че тези разпоредби са съобразени с чл.52 от Конституцията на РБ /правото на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване/, при условия и по ред, определени със закон - със Закона за здравното осигуряване, който предвижда, че задължителното здравно осигуряване се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения и предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Очертан е обхватът на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване /чл.45 сл.ЗЗО/ и конкретният ред за предоставяне на медицинската помощ, /уреден от Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите и съответната РЗОК/. Обсъдено е, че законът за бюджета на НЗОК за съответната година определя размера на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания, подробно разписани в чл.29 от ЗОО, обхващащи и годишните стойности на разходите за отделните видове медицинска помощ, изплащана от НЗОК. Отчетена е компетентността на НЗОК да определи в посочените нормативно рамки годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци за всяка РЗОК, която от своя страна определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци и възможността за контролиране и коригиране изпълнението на дейностите на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Анализирани са условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл.55а от ЗЗО и стойностите по ал. 1, т. 2 от изпълнителите на болнична медицинска помощ, определени в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. При така очерната правна рамка въззивният състав е приел, че при осъществяване на дейностите по предоставяне на болнична медицинска помощ заплащането й се извършва в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, а коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително определения бюджет и по предвидения в правилата ред, а законодателното уреденото ограничение в заплащането на болничната медицинска помощ е предвиденото и в подписания между страните договор. Изведено е, че предвидените в договора ограничения на обемите на заплащане на болнична помощ, съответстват на законодателните такива като финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор. Обоснован е правен извод, че определянето на финансова рамка/ограничение на заплащането на предоставената болнична медицинска помощ по процесния договор не противоречи на нормативната уредба и на регламентираните в ЗЗО права на пациентите за право на свободен достъп при условията на равнопоставеност до тази медицинска помощ; че здравно осигурените лица имат право да получат медицинска помощ в друго лечебно заведение, предвид въведеното в чл.4, ал.2 от ЗОО право на свободен избор валидно за цялата територия на страната, което не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания, респ. да се включат в листа на чакащите за планираните медицински дейности в конкретното лечебно заведение, доколкото не се твърди спешност на търсената и предоставена медицинска помощ. Обосновано е, че в този смисъл е и решение по к.д.№12/2016г. на КС, както и в цитирана практика на административните съдилища по приложение на ЗЗО. Изведено е, че задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г., а съгласно чл.32 ал.13 т.6 от сключения договор, основание за отхвърляне на заплащането е дейност, надвишаваща стойността на чл.42 от договора. Акцентирано е, че в процесния период е действала новата методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, която е влязла в сила с ПМС № 57 от 16.03.2015г., която има има характер на норм. акт по чл. 6, ал.1 от ЗНА и за това от момента на влизането й в сила е задължителна за своите адресати; че съгласно тази матодика-приложима при отчитане дейността за процесния период е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Констатирано е, че претенцията за сумата 110 928лв. представлява стойността на лечението по клинични пътеки за 240 броя пациенти приети по спешност, за които назначената експериза е установила, че извършените медицински дейностти са документално обосновани, като за всеки пациент е изготвена папка „История на заболяването“ съдържаща необходимите медицински документи, удостоверяващи извършените медицински дейностти, лекарствен лист, въз основа на който индивидуално за всеки пациент са планирани и получавани от болничната аптека назначените медикаменти за лечение. Обосновано е, че надвишаването на лимита за лечението на тези пациенти е във връзка с дейностти, които са извършени в условията на спешност-т.е. същите не е могло да бъдат предвидени, а съответно и отлагани за планово лечение, а съгласно действащата след 20.03.2015 г. Методика - съответно приложима при отчитане дейността за процесния период относно случаите с прием по спешност е предвидено същите да не се влияят от поставените месечни лимити, респективно формираната от тях надлимитна дейност подлежи на заплащане от страна на възложителя по сключения договор. Изложени са подробни съображения във връзка с оплакването на въззиввника, че ищецът не е отчитал с финансово-отчетни документи на извършената надлимитна дейност. Съдът се е основал на отсъствието на такова възражение като причина за отказ за заплащане на извършените надлимитни дейности в разменената между страните кореспонденция и на заключението на вещото лице, че всички генерирани и записани справки в използвания от болницата програмен продукт съдържат подробна информация за клиничната пътека и пациента, за извършената надлимитна дейност и съвпадат със спецификациите за надлимитна дейност на ищеца че сравнителният анализ на експерта е установил, че всички пациенти, които са отразени в програмата на „МБАЛ –Кубрат“ ЕООД със съответен код „История на заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са отразени и във файловете, генерирани от информационната система ПИС в РЗОК Разград. Така е обоснован краен извод, че ищецът е изпълнил задължението си по чл.32 от договора ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формат оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, като ответникът не е въвел като възражение за неплащане на извършена медицинска дейност в хипотезата на чл. 32 ал.10 от договора-според която възложителят не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по чл.32 ал.6 и 9 от договора. Искането за допускане на касационното обжалване е неоснователно: По пункт 1 от изложението не е посочен изобщо въпрос, който касаторът твърди да е разрешен в противоречие с решението на Конституционния съд. Неосъществена е общата предпоставка за допускане на касационното обжалване, която предпоставя формулирането на въпрос с правна характеристика. Макар възизивната инстанция да се е позовала на решението по к. д. № 12/2006г., то е неотносимо към спора. С него е отхвърлено искане за обявяване на противоконституционност на разпоредби от Закона за бюджета на НЗОК за 2007г. - т.е. то установява конституционосъобразност на разпоредби на бюджетен закон с действие, ограничено за 2007г. - извън исковия период. То не съдържа произнасяне по тълкуване на конституционен текст, приложим към настоящия спор, нито произнасяне по искане за конституционосъобразност на приложим към настоя спор акт на НС, поради което освен отсъствието на общата предпоставка не е налице и предпоставката на чл.280,ал.1,т.2,предл първо ГПК. По въведеното в пункт втори питане „Има ли колизия между норми от един и същ ранг“ с цитиране на текстовете на чл.22-29 ЗЗО, чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2009г., чл.119 Закона за публичните финанси въззивната инстанция не се е произнасяла. Този проблем не е бил въведен в предмета на спора и въззивната инстанция не е разрешавала. Следователно отново не е налице общата предпоставка за допускане на факултативния касационен контрол, питането на касатора е изцяло хипотетично и не съответства на правните доводи на апелативния съд, обусловили изхода на спора. Отсъства съществена характеристика на основанието по ал.1 на чл.280 ГПК - въпросът да е включен в предмета на спора, въззивната инстанция да се е произнесла по него е нейните изводи по същия да са от значение за крайния резултат на спора. Изцяло необосновано е и приложното поле на въведената допълнителна предпоставка, тъй като наличието тази по т.3 на чл.280,ал.1 ГПК, която касаторът сочи следва да бъде аргументирано с конкретно обосноваване, съобразно критериите по т.4 на чл.280,ал.1,т.3 ГПК. Формалното позоваване на тази предпоставка не е достатъчно, за да бъде счетено, че тя е надлежно въведена като кумулативно изискване на процесуалния закон /наред с общата/ за допускане на касационното обжалване. Невъзможността въззивното решение да бъде допуснато до касационен контрол на самостоятелното основание по чл.280,ал.2, предл.трето ГПК следва от обстоятелството, че касаторът смесва основанията за неправилност с твърденията си за „очевидна неправилност“. Въведените от него основания за неправилност неоснователно са отъждествени с основанието по чл.280,ал.2, предл.последно ГПК. Очевидната неправилност предпоставя обосноваване на порок на въззивния акт, установим пряко и единствено от съдържанието на последния, без анализ на осъществените в действителност процесуални действия на съда и страните и без съобразяване на действителното съдържание на защитата им, събраните доказателства и тяхното съдържание. Тя следва да е изводима от мотивите на съдебното решение, а не да изисква подробна преценка на фактическите и правни констатации и оценка за съответствие с действителното правно положение. Всичко, което предпоставя допълнителна проверка и анализ на съда, въз основа на доказателствата по делото и обективно осъществилите се процесуални действия на съда и страните, е относимо към критериите за неправилност на основанията на чл.281 т.3 ГПК, но не и към очевидна неправилност. Позоваването на очевидната неправилност също предпоставя обосноваването й от страната, а не служебното й установяване от съда, а в настоящия случай такава обосновка няма. При твърдението си за „очевидна” неправилност поради „отсъствие на мотиви” по въпроса за реалното отчитане на претендираните за заплащане дейности в съответствие с нормативната уредба и договора между страните, касаторът игнорира ясно изложените от въззивната инстанция обстойни съображения, основани на събраните по делото доказателства /кореспонденция между страните и експертните заключения/ за документална обоснованост и отчитане в съответствие с регламентирания ред на процесните реално извършени дейности. Касаторът следва да заплати на насрещната страна поисканите и доказани разноски за изготвянето на отговор на касационната жалба от адвокат с приложено пълномощно. Договореното в последното адвокатско възнаграждение от 5 000лв. е изплатено по банков път, за което са представени доказателства Поради изложеното, Върховният касационен съд, ТК, състав на Първо т.о.