Определение № 106 от 23.02.2021 г. на ВКС по гр. д. № 3175/2020 г.

Производство по чл. 288 от ГПК. Образувано е по касационна жалба на ответника по делото УСБАЛАГ „Селена“ ООД срещу решение № 79/20.07.2020 г., постановено по реда на чл. 294 от ГПК по възз. гр. дело № 147/2020 г. на Пловдивския апелативен съд (ПАС). С обжалваното въззивно решение, като е потвърдено първоинстанционното решение № 194/18.02.2019 г. по гр. дело № 3422/2014 г. на Пловдивския окръжен съд, болницата-касатор е осъдена да заплати на П. И. К. сумата 150 000 лв., ведно със законната лихва върху нея, считано от 20.11.2009 г. до окончателното изплащане на сумата, представляваща обезщетение за репариране на претърпените от него неимуществени вреди – скръб, мъка и тъга от смъртта на съпругата му С. Г. Р.-К., настъпила на 20.11.2009 г., причинена от оток на белия дроб и мозъка и нарушаване на сърдечната дейност, в резултат на „гинекологичен ТУР-синдром“, възникнал при възложената на ответната болница на същата дата, хистероскопска резекция; в тежест на болницата-жалбоподател са възложени и разноските по делото. Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е в срок от процесуално легитимирана за това страна срещу подлежащо на касационно обжалване въззивно решение. В жалбата се поддържат оплаквания и доводи за неправилност на последното, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3 от ГПК. Ответникът по касационната жалба – ищецът П. К. не е подал отговор на жалбата. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК на болницата-касатор, като общи основания за допускане на касационното обжалване по чл. 280, ал. 1 от ГПК, са формулирани следните правни въпроси: 1) когато във въззивната жалба са въведени оплаквания за допуснати от първата инстанция нарушения във връзка с доклада – нарушение на чл. 146, ал. 1, т. 1, т. 5 и ал. 2 от ГПК, дължи ли въззивният съд даване на указания до страните за възможността да предприемат процесуални действия, които са пропуснали да извършат в първата инстанция, поради отсъствие, непълнота или неточност на доклада и дадените указания; 2) допуснато ли е съществено нарушение на процесуалните правила в случай, че делото е разгледано от съдия, въпреки наличието на обстоятелства, пораждащи основателно съмнение за неговата безпристрастност по смисъла на чл. 22, ал. 1, т. 6 от ГПК, и който, въпреки поскания в открито съдебно заседание отвод, е разгледал и постановил съдебен акт по делото; 3) следва ли когато съдът се произнася по въпроса, осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, да обсъди не само доказателствата за фактите – какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания – да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики; 4) има ли обвързваща материална доказателствена сила за съда издадената епикриза и какви факти удостоверява същата; при липсата на своевременно заявено оспорване на официален писмен документ, може ли съдът да приеме за неустановен даден факт, който е бил посочен в епикризата; 5) следва ли съдът да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и да съобрази кои от фактите, респ. – връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, които са предмет на специални (в случая медицински) знания; по кои факти следва да изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логиката, при преценка на доказателствения материал, и кои следва да приеме за установени на база изготвената съдебно-медицинска експертиза; задължение ли е на съда да извърши преценка на всички доказателства по делото при изграждане на извод за причинно-следствена връзка; и 6) следва ли съдът да приложи обективни критерии при определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди по справедливост по смисъла на чл. 52 от ЗЗД и как следва да се прилага принципът за справедливост, въведен в чл. 52 от ЗЗД; следва ли съдът да прецени всички относими обстоятелства при определяне размера на следващото се обезщетение за неимуществени вреди в конкретния случай. Жалбоподателят навежда допълнителното основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК, като поддържа, че тези правни въпроси са разрешени от въззивния съд в противоречие практиката (включително задължителна такава) на ВС и ВКС, както следва: първият въпрос – с т. 2 от тълкувателно решение (ТР) № ТР № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС, решение № 254/20.05.2019 г. по гр. дело № 4863/2017 г. на IV-то гр. отд. на ВКС и решение № 452/16.11.2011 г. по гр. дело № 621/2010 г. на IV-то гр. отд. на ВКС; вторият въпрос – с решение № 351/12.12.2011 г. по гр. дело № 497/2010 г. на II-ро гр. отд. на ВКС и решение № 27/30.06.2015 г. по гр. дело № 4508/2015 г. на I-во гр. отд. на ВКС; третият въпрос – с решение № 264/12.02.2015 г. по гр. дело № 6457/2013 г. на III-то гр. отд. на ВКС, решение № 273/17.11.2017 г. по гр. дело № 4347/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС и решение № 77/30.05.2017 г. по гр. дело № 2956/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС; четвъртият въпрос – с решение № 250/21.11.2012 г. по гр. дело № 1504/2011 г. на III-то гр. отд. на ВКС; петият въпрос – с решение № 43/04.09.2017 г. по гр. дело № 3143/2017 г. на III-то гр. отд. на ВКС и решение № 508/18.06.2010 г. по гр. дело № 1411/2009 г. на III-то гр. отд. на ВКС; и шестият въпрос – с т. 11 от ППВС № 4/23.12.1968 г., решение № 134/01.03.2010 г. по гр. дело № 529/2009 г. на IV-то гр. отд. на ВКС, решение № 232/29.10.2014 г. по гр. дело № 754/2014 г. на III-то гр. отд. на ВКС, решение № 211/04.02.2020 г. по гр. дело № 831/2019 г. на III-то гр. отд. на ВКС, решение № 10/08.02.2018 г. по гр. дело № 1600/2017 г. на III-то гр. отд. на ВКС и решение № 120/12.06.2013 г. по гр. дело № 1330/2012 г. на III-то гр. отд. на ВКС. Във връзка с петия правен въпрос касаторът навежда и основанието за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК, като излага съображения и за очевидна неправилност на изводите на въззивния относно наличието на причинна връзка между смъртта на пациентката и приетия от него неосъществен контрол (мониториране) от медицинския екип при вливането на дистензионен разтвор при манипулацията. Настоящият съдебен състав на IV-то гр. отд. на ВКС намира, че не са налице основания за допускане на касационното обжалване. В изложението си болницата-касатор свързва втория процесуалноправен въпрос с допуснато съществено процесуално нарушение, но не от въззивния съд при новото разглеждане на делото по реда на чл. 294 от ГПК, а при разглеждането на делото още от първата инстанция, тъй като съгласно твърденията и доводите на касатора, основание за отвод по чл. 22, ал. 1, т. 6 от ГПК било налице по отношение на съдията, който е постановил първоинстанционното решение по делото. Съгласно изричната разпоредба на чл. 295, ал. 1, изр. 1 от ГПК, в случая предпоставките по чл. 280, ал. 1 и ал. 2 от ГПК се преценяват от касационната инстанция единствено относно обжалваното въззивно решение, постановено по реда на чл. 294 от ГПК – при повторното разглеждане на делото от въззивния съд, а не по отношение на първоинстанционния съдебен акт. Това е така, защото първоинстанционното решение не е и не би могло да е предмет на касационен контрол (дори и в общия случай на обжалване пред ВКС на въззивното решение по реда на чл.чл. 281-293 от ГПК, а не по реда на чл. 295 от ГПК, както е в настоящия случай). Наред с това, дори при постановяване на първоинстанционното решение да е било налице основание за отвод на съдията, след като такива доводи не са наведени от касатора по отношение на някой от членовете на въззивния съдебен състав, постановил обжалваното въззивно решение по реда на чл. 294 от ГПК, то същественото процесуално нарушение от първата инстанция е санирано, тъй като материалноправният спор е разрешен по същество от въззивен съдебен състав, по отношение на който няма наведени твърдения за наличие на основание за отвод. При това положение, вторият процесуалноправен въпрос в изложението на касатора е такъв без никакво значение за изхода на материалноправния спор по делото, респ. – този процесуалноправен въпрос не съставлява основание по чл. 280, ал. 1, във вр. с чл. 295, ал. 1, изр. 1 от ГПК за допускане на касационното обжалване на въззивното решение (в този смисъл – и т. 1 от ТР № 1/19.02.2010 г. на ОСГТК на ВКС). Макар при това положение да не е необходимо да се изследва и наведеното от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК, следва да се отбележи, че и посочената в изложението практика на ВКС във връзка с този процесуалноправен въпрос (решение № 351/12.12.2011 г. по гр. дело № 497/2010 г. на II-ро гр. отд. на ВКС и решение № 27/30.06.2015 г. по гр. дело № 4508/2015 г. на I-во гр. отд. на ВКС), е неотносима в случая, тъй като в тези две решения на ВКС са разгледани хипотези на съществено процесуално нарушение, допуснато при постановяването на въззивно решение, тъй като съответното основание за отвод е било налице по отношение на член на въззивния съдебен състав, а не по отношение на първоинстанционния съдия, както се поддържа в случая от страна на болницата-жалбоподател. По подобни съображения, няма основание касационното обжалване да се допуска и по първия процесуалноправен въпрос, формулиран в изложението към касационната жалба. Положителен отговор на този въпрос е даден със задължителните указания и разяснения, съдържащи се в посочената от касатора, т. 2 от тълкувателно решение (ТР) № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС, а именно: в случай, че въззивната жалба съдържа обосновано оплакване за допуснати от първоинстанционния съд нарушения на съдопроизводствените правила във връзка с доклада, въззивният съд дължи даване на указания до страните относно възможността да предприемат тези процесуални действия по посочване на относими за делото доказателства, които са пропуснали да извършат в първата инстанция поради отсъствие, непълнота или неточност на доклада и дадените указания. В същия смисъл са и посочените от болницата-жалбоподател във връзка с този въпрос, решение № 254/20.05.2019 г. по гр. дело № 4863/2017 г. на IV-то гр. отд. на ВКС и решение № 452/16.11.2011 г. по гр. дело № 621/2010 г. на IV-то гр. отд. на ВКС. В последното от тях е прието (каквато е и трайно установената практика на ВКС по приложението на чл. 266, ал. 3, във вр. с чл. 146 от ГПК), че след като въззивният съд не е дал отговор на оплакванията във въззивната жалба за допуснати от първата инстанция процесуални нарушения във връзка с доклада, нито е дал на въззивника указания и възможност във въззивното производство да предприеме тези процесуални действия по посочване на относими за делото доказателства, които е пропуснал да извърши в първата инстанция поради непълнота на доклада и дадените с него указания, то и въззивният съд допуска съществено процесуално нарушение. Поради това, с това решение на ВКС въззивното решение е отменено и делото е върнато на въззивния съд за ново разглеждане, като са му дадени задължителни указания по реда на чл. 294, ал. 1 от ГПК – именно да укаже на жалбоподателя за възможността да предприеме тези процесуални действия по посочване на относими за делото доказателства, които е пропуснал да извърши в първата инстанция поради непълнотата на доклада и дадените с него указания. В същия смисъл е и посоченото от касатора (макар и във връзка с третия правен въпрос) решение № 273/17.11.2017 г. по гр. дело № 4347/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС. Настоящият случай, при който обжалваното въззивно решение е постановено по реда на чл. 294 от ГПК, обаче не е такъв. Във въззивната си жалба ответната болница (сега касатор) действително е навела оплаквания за непълнота на доклада на първата инстанция. Още при първото разглеждане на делото от въззивната инстанция същата е постановила решение (решение № 98/17.06.2019 г. по възз. гр. дело № 234/2019 г. на ПАС), с което е дала отговор на тези оплаквания на жалбоподателя, а именно – че първата инстанция не е допуснала такива (и изобщо никакви) процесуални нарушения. Това решение е отменено от ВКС с решение № 59/24.04.2020 г. по гр. дело № 3624/2019 г. на IV-то гр. отд. и делото е върнато за ново разглеждане от въззивния съд, но касационната инстанция не е установила процесуално нарушение по чл. 266, ал. 3, във вр. с чл. 146 от ГПК при първото разглеждане на делото от въззивния съд, респ. – попадащо в приложното поле на цитираната по-горе т. 2 от ТР № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК. При първото разглеждане на делото по реда на чл. 290 от ГПК ВКС е установил друго съществено нарушение на съдопроизводствените правила – такова по чл. 266, ал. 3, във вр. с чл.чл. 195-203 от ГПК, попадащо в приложното поле на т. 3 (а не т. 2) от ТР № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС, а именно – че въззивният съд служебно не е допуснал изслушването на нова съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), респ. – не е поставил допълнителни задачи на същите експерти, с оглед изясняването на конкретно посочени в предходното касационно решение въпроси, изискващи необходимостта от специални знания. Именно с такива задължителни указания по чл. 294, ал. 1 от ГПК – за назначаване на нова СМЕ, респ. за поставяне на конкретните допълнителни въпроси към същите експерти или разширяване на експертизата с включване и на други специалисти – делото е върнато на въззивния съд за ново разглеждане в настоящия случай. При това положение, въззивният съдебен състав, постановил обжалваното решение по реда на чл. 294 от ГПК, не е имал процесуалното правомощие (едновременно – право и задължение) да дава указания и възможност на страните да сочат и други доказателства, каквито те да са пропуснали да посочат още в първата инстанция поради непълнота или неточност на доклада и дадените с него указания. По изложените съображения, при преценката по чл. 280, ал. 1, т. 1, във вр. с чл. 295, ал. 1, изр. 1 от ГПК, настоящият съдебен състав на ВКС намира, че и първият процесуалноправен въпрос, формулиран в изложението на касатора, нито е от значение за изхода на спора по делото, нито е разрешен от въззивната инстанция в противоречие с посочената в изложението практика (включително задължителна такава) на ВКС, респ. – и по този въпрос не следва да се допуска касационното обжалване. Въззивният съд е разрешил третия правен въпрос, посочен от касатора, като е приел следното: Съгласно чл. 79 от ЗЗ, медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а съгласно чл. 80 от ЗЗ, качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика (ПДМП), приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ. Нормата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ свързва правото на достъпна медицинска помощ с прилагане на принципите на своевременност достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на тази помощ. С оглед така цитираната нормативна уредба, апелативният съд е приел, че гражданскоправна отговорност за вреди от медицински дейности възниква при всяко конкретно неизпълнение на професионалните задължения на изпълнителите на медицински дейности за и при извършването на изследвания, консултации, лечение и други медицински дейности, включително при недиагностициране на заболяване и поставянето на неправилна диагноза, което се намира в противоречие с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и ПДМП, а ако такива липсват (както в настоящия случай, съгласно заявеното от вещото лице д-р Г. Н. в откритото съдебно заседание от 29.06.2020 г., че в България липсва стандарт по акушерство и гинекология) – поведение, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ на достъпност, своевременност, достатъчност, качество и равнопоставеност на медицинската помощ и е в причинно-следствена връзка с настъпването на увреждане на пациента, а при смърт – на неговите близки. Ето защо, противно на поддържаното във въззивната жалба на касатора, въззивният съд е приел, че за ангажиране на гражданската отговорност на лечебно заведение за вреди във връзка с възложените от него медицински дейности, не е необходимо непременно да е установено конкретно нарушение на нормативни правила за поведение, регламентирани в медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и на съсловни правила за поведение. Прието е също, че основание за претендираната отговорност е всяко конкретно неизпълнение на професионалните задължения на изпълнителите на медицински дейности при и по повод извършване на медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ, прогласени в чл. 81 от ЗЗ и се намира в пряка причинно-следствена връзка с настъпването на вредите. При така изложените принципни съображения, въззивният съд е приел за безпротиворечиво установено от заключенията на СМЕ и обясненията на вещите лица, че настъпилото при процесната оперативна хистероскопия на съпругата на ищеца, усложнение „ТУР-синдром при жени“ е, макар и рядко (по-малко от 5% от хистероскопските резекции), но характерно усложнение при избрания метод на хистероскопска резекция – монополярна резекция в среда от дистензионен разтвор на сорбитол/манитол, като при тежките форми смъртността е висока – около 25 %, поради което лекарите трябва да го познават и да са подготвени за него, като вземат и мерки за предотвратяване настъпването му. Сред тези субективни мерки са избор на възможно най-ниското работно налягане, което същевременно осигурява добра видимост, възможно по-малка продължителност на процедурата, както и непрекъснато следене на дефицита на отработения разтвор, като при продължителност повече от 30-40 минути, дефицит над 500-700 мл или обща консумация на разтвор над 10 000 мл. операцията следва да бъде спряна веднага (в тази връзка съдът се е позовал на заключението на комплексната СМЕ, извършена от вещите лица доц. д-р К. и д-р Н.). По-натам, след като е изложил подробни съображения, защо приема, че в случая не е налице случайно събитие, апелативният съд е приел, че настъпването на симптомите на „ТУР-синдром“-а е предшествано от противоправно поведение на изпълнителите на операцията, като в тази връзка са изложени следните съображения: Съгласно приетото за установено също въз основа съвкупната преценка на експертните заключения и останалите доказателства, тези симптоми са причинени от действителна загуба на отработен разтвор по време на операцията, която не е била отчетена, с оглед записванията в медицинската документация. Също съгласно заключенията на СМЕ, правилното мониториране на дефицита на отработения разтвор по време на операцията, несъмнено е сред професионалните задължения на изпълнителите, като произтичащо от утвърдения от медицинската наука и практика метод на операция. В заключенията на СМЕ и в дадените от вещите лица обяснения пряко не се съдържат констатации за конкретно неизпълнение на задълженията за мониториране на отработения разтвор, но съдът е приел, че е в неговите правомощия да извърши преценка за изпълнение на това задължение на база всички доказателства по делото. С оглед на това, въззивният съд, при извършена съвкупна преценка на доказателствата и най-вече – обясненията на вещото лице д-р Н. и констатациите в писменото заключение на допълнителната комплексна СМЕ при новото въззивно разглеждане, е приел, че използваният по време на операцията на съпругата на ищеца съд – леген (а не буркан) не е бил подходящ за точното измерване на изтеклото количество отработен дистензионен разтвор и с него обективно е било затруднено мониторирането на дефицита, в какъвто смисъл са и констатациите на вещите лица. При съвкупната преценка на това обстоятелство, както и на установеното преди това друго обстоятелство – действителната загуба (дефицит) на отработения разтвор по време на операцията, който дефицит е причинил симптомите на „ТУР-синдром“-а, и който дефицит не е бил отчетен от изпълнителите на операцията, въззивният съд е приел, че се налага логичния извод, че е налице доказано бездействие за изпълнение на задълженията на изпълнителите на операцията за прецизно и непрекъснато мониториране по време на операцията на дефицита на отработена дистензионна течност, респ. – и за спиране на операцията веднага при възникването на предпоставки за възникване на симптоми на „ТУР-синдром“-а, и конкретно – при такова количество дефицит, който застрашава здравето и живота на пациентката, според конкретното ѝ състояние. В обобщение съдът е приел, че е налице неизпълнение на професионалните задължения на изпълнителите на оперативната хистероскопия на съпругата на ищеца, изразяващо се в бездействие за вземане на дължимите субективни мерки за предотвратяване настъпването на усложнението „ТУР-синдром“, за неправилна преценка и липса на активно прецизно и непрекъснато наблюдение на конкретните обстоятелства. Приел е също, че се касае за бездействия за изпълнение на професионални задължения, произтичащи от утвърдения от медицинската наука и практика метод на хистероскопия, с които е нарушено правото на съпругата на ищеца на достъпна медицинска помощ по чл. 81 от ЗЗ – при прилагане на принципите на своевременност достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на медицинска помощ, поради което, като несъответстващо на дължимото, това поведение е противоправно, като е без значение кои са конкретните изпълнители, а вината им се предполага. В посочените от касатора, решение № 273/17.11.2017 г. по гр. дело № 4347/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС и решение № 77/30.05.2017 г. по гр. дело № 2956/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС е дадено следното разрешение на третия правен въпрос: Произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 от ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност – чл. 80 от ЗЗ, чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ. Именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса, осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите – какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания – да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики. В третото посочено от касатора във връзка с този въпрос – решение № 264/12.02.2015 г. по гр. дело № 6457/2013 г. на III-то гр. отд. на ВКС – подобно принципно разрешение на въпроса не е дадено, но по конкретния казус е прието следното: Като причина за състоянието на ищеца и претърпяните от него вреди пряко следва да се посочи поставянето и забравянето на чуждо тяло от неорганична тъкан – марлен компрес – при проведената в ответната болница операция. В случая приключването на операция без да е отстранен използван компрес е недопустимо от медицинските стандарти бездействие, в обема отговорност на ответника като възложител спрямо работата на опериращия екип лекари. Отговорността се обема от правното основание на чл. 49 от ЗЗД. Забравянето на външно, неорганично тяло, което организмът не може да усвои, сочи на извод за немарливост при изпълнение на конкретната медицинска дейност. Предвид гореизложеното, настоящият съдебен състав намира, че и третият правен въпрос не е разрешен от въззивния съд в противоречие с посочената от жалбоподателя и цитирана по-горе практика на ВКС. Действително, съгласно първите две решения на ВКС, съдът трябва да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики, но това предполага да са налице такива утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ медицински стандарти и практики. По настоящото дело обаче, становището на вещото лице е, че такъв утвърден стандарт липсва, поради което следните изводи на въззивния съд: ако липсват утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ медицински стандарти и практики, то противоправно е това поведение (действие или бездействие), което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ на достъпност, своевременност, достатъчност, качество и равнопоставеност на медицинската помощ и е в причинно-следствена връзка с настъпването на увреждане на пациента; както и: за ангажиране на гражданската отговорност на лечебно заведение за вреди във връзка с възложените от него медицински дейности, не е необходимо непременно да е установено конкретно нарушение на нормативни правила за поведение, регламентирани в медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и на съсловни правила за поведение; не са в противоречие с посочените от касатора решения на ВКС. Напротив – тези изводи на въззивния съд, както и останалите му такива за наличие на противоправно поведение в случая, са в съответствие както с принципните положения, развити в първите две цитирани решения на ВКС, така и с приетото по конкретния казус в третото решение, при който положението е подобно като при настоящия случай – липсва изрично утвърдено правило да не се оставя след операция марлен компрес в организма на пациента, но то е очевидно и се извлича от нормативно установените (чл. 81, ал. 2 от ЗЗ) принципи на своевременност, достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на медицинска помощ; както е очевидно в случая, че е противоправно бездействието, изразяващо се в неизпълнение на задълженията на изпълнителите на операцията за прецизно и непрекъснато мониториране по време на операцията на дефицита на отработена дистензионна течност (разтвор), която се влива и отвежда от организма на пациента, при положение, че този дефицит създава предпоставките за възникването на „ТУР-синдром“. По изложените съображения, касационното обжалване не следва да се допуска и по третия правен въпрос, тъй като по отношение на него не е налице допълнителното основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК. По аналогични съображения, няма основания касационното обжалване да се допуска и по четвъртия правен въпрос. В посоченото от касатора – решение № 250/21.11.2012 г. по гр. дело № 1504/2011 г. на III-то гр. отд. на ВКС е прието единствено (без подробна аргументация и разяснения), че медицинската епикриза, като официален писмен документ – изготвен от длъжностно лице в кръга на службата му, удостоверяващ факти с правно значение по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК, има обвързваща формална доказателствена сила за съда. В мотивите към обжалваното въззивно решение апелативният съд не е приел нещо различно, а именно: Епикризата, като официален документ, изходящ в случая от ответника (съставен от длъжностно лице при последния), обвързва съда само за удостоверените в нея факти, които са се осъществили пред него, тъй като съгласно чл. 179, ал. 1 от ГПК, официалният свидетелстващ документ има материална доказателствена сила само за тези удостоверени в него факти, които са осъществени от и пред автора на документа, и за извършените от него и пред него действия. По тези съображения, основани на разпоредбата на чл. 179, ал. 1 от ГПК, въззивният съд е приел, че в случая, за факта за липса на дефицит на отработен разтвор, епикризата не обвързва съда, тъй като този факт не се е осъществил пред автора на документа, а е само възпроизведен от него в документа. В тази връзка настоящият съдебен състав намира, че следва да се отбележи, че е налице трайно установена практика на ВКС (включително посочените от самия касатор във връзка с другите правни въпроси: решение № 273/17.11.2017 г. по гр. дело № 4347/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС, решение № 264/12.02.2015 г. по гр. дело № 6457/2013 г. на III-то гр. отд. на ВКС, решение № 508/18.06.2010 г. по гр. дело № 1411/2009 г. на III-то гр. отд. на ВКС), съгласно която, дори и оперативният протокол, който пряко отразява конкретните дейности, извършени при съответната оперативна медицинска интервенция, е частен, а не официален свидетелстващ документ, респ. – не се ползва с обвързваща съда формална доказателствена сила. В посочените от касатора във връзка с петия формулиран от него правен въпрос – решение № 43/04.09.2017 г. по гр. дело № 3143/2017 г. на III-то гр. отд. на ВКС и решение № 508/18.06.2010 г. по гр. дело № 1411/2009 г. на III-то гр. отд. на ВКС, е прието следното: Допуска се съществено процесуално нарушение на нормата на чл. 188, ал. 1 и чл. 157, ал. 3 от ГПК (отм.) (сега – чл. 235, ал. 1 и чл. 202 от действащия ГПК), ако съдът възприеме медицинско заключение с даден отговор за „най-вероятна причина” без да изгради вътрешно убеждение за наличие или липса на причинна връзка и без да съобрази кои от фактите, респ. връзките между тях, свързани с дадените от експертизата отговори, са предмет на специални (в случая медицински) знания, и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно-следствена връзка по опитните правила и логиката, при преценка на доказателствения материал. Ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най-вероятна”, от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване; от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото, извън предмета на медицинското заключение, или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания. Затова и преценката на всички доказателствата по делото, включително при изграждане на извод за причинно-следствена връзка, е задължение на съда. Съдът постановява своето решението по вътрешно убеждение и при изграждането на това вътрешно убеждение от значение са всички факти и връзки между тях, както и опитните правила и логика при преценка на доказателствения материал. С оглед на това, решение, в което фактическите и правни изводи на съда са изведени стриктно на база заключенията на вещото лице, без съобразяване на всички факти, връзки между тях, опитните правила и логика, се явява порочно. Противното би обезмислило решаващата роля на съда. В същия смисъл са и обсъдените по-горе – решение № 273/17.11.2017 г. по гр. дело № 4347/2016 г. на IV-то гр. отд. на ВКС и решение № 264/12.02.2015 г. по гр. дело № 6457/2013 г. на III-то гр. отд. на ВКС. Настоящият съдебен състав намира, че въззивният съд не се е отклонил и от тази практика на ВКС; напротив – съображенията му, изложени в мотивите към обжалваното въззивно решение относно проследяването на причинно-следствената връзка между смъртта на съпругата на ищеца и установеното по делото противоправно поведение на медицинския екип (обсъдено по-горе), са в пълно съответствие и с тази практика на ВКС, формирана по реда на чл. 290 от ГПК, а именно: По делото не е било спорно, а и е установено с акта за смърт, че непосредствената причина за смъртта на съпругата на ищеца са белодробен и мозъчен оток и сърдечно-съдова недостатъчност. Въз основа на подробно обсъдените, и при съвкупната преценка на заключенията на съдебно-медицинските експертизи, изготвени въз основа на медицинската документация, както и на свидетелските показания на д-р Ив. Д. и д-р С. П., апелативният съд е приел за безпротиворечиво установено, че към 30-тата минута от процесната операция – хистероскопия, е настъпило усложнение, известно в медицината като „ТУР-синдром при жени“, „гинекологичен ТУР-синдром“ или „течно претоварване“, както и че именно той е предизвикал белодробния и мозъчен оток (а не е била налице обратна зависимост). На следващо място въззивният съд подробно е обсъдил въпроса, какво е предизвикало настъпването на „ТУР-синдром“-а при процесната операция. В тази връзка съдът е приел за безпротиворечиво установено от заключенията на СМЕ и дадените обяснения от вещите лица, че „ТУР-синдромът при жени“ не е естествено състояние, респективно същото е предизвикано по време на операцията. При оперативна хистероскопия при метода монополярна резекция в среда от дистензионен разтвор на сорбитол/манитол, каквато е извършената операция на съпругата на ищеца при избрания метод, съществува възможност част от влетия под налягане в матката дистензионен разтвор да премине през отворените кръвоносни съдове на матката – в общото кръвообръщение и да предизвика мозъчен и белодробен оток и в тежки случаи – смърт. Усложнението „ТУР-синдром“ се дължи изключително и само на попадането на значително количество дистензионен разтвор в организма, като същото няма връзка с други течности – например с влетите венозно по време на операцията водно-солиеви разтвори (в тази връзка съдът се е позовал на първоначалното заключение на вещото лице д-р Н.). С оглед на това апелативният съд е достигнал до извода, че най-вероятната причина за възникването на „гинекологичния ТУР-синдром“ при операцията на съпругата на ищеца е дефицит (загуба) на дистензионен разтвор. Съдът изрично е изтъкнал (в съответствие с цитираната по-горе практика на ВКС), че за ангажирането на търсената отговорност на ответната болница, в аспекта на наличието на противоправно поведение, не е достатъчно изясняването на най-вероятната причина за възникване на „ТУР-синдром“-а, а е необходимо провеждането на пълно и главно доказване на действителната истинска причина за неговото възникване, респективно – дали се касае за действителна загуба (дефицит) на отработен дистензионен разтвор по време на операцията на съпругата на ищеца. В тази връзка, при подробно обсъждане на историята на заболяването (ИЗ) и епикризата в съвкупност с другите доказателства по делото – писмените заключения на СМЕ и обясненията на вещите лица в открито съдебно заседание, съдът е приел за невярно удостовереното в ИЗ и епикризата, че дефицит на разтвор по време на операцията е липсвал, респективно – приел е за доказано действителното наличие на дефицит (загуба) на дистензионен разтвор при оперативната хистероскопия на съпругата на ищеца, поради следните съображения: В медицинската си практика на лекар, извършващ подобни операции, съгласно обясненията на вещото лице д-р Н. пред първоинстанционния съд, той лично не е наблюдавал да се развие „ТУР-синдром“ без загуба на дистензионна течност. Обичайно има загуба на дистензионен разтвор при този вид операция при избрания метод с подобна продължителност от 30 минути, а загуба може да не се регистрира само ако манипулацията е много бърза – 3-4-5 минути, какъвто не е настоящият случай. Обичайно има и допълнителна загуба на дистензионен разтвор средно около 50-100 мл. около пациента („в чаршафите“) при този вид операция при избрания метод (също съгласно обясненията на вещото лице д-р Н. пред първоинстанционния съд). По делото не е дадено и липсва друго медицинско обяснение за настъпването на „ТУР-синдром“-а при операцията на съпругата на ищеца, освен дефицита на отработения разтвор. По-натам въззивният съд е изложил подробните си съображения (цитирани по-горе) относно установеното от него противоправно бездействие, изразяващо се именно в неизпълнение на задълженията на изпълнителите на процесната операция за прецизно и непрекъснато мониториране по време на операцията на дефицита на отработената дистензионна течност (разтвор), респ. – и за спиране на операцията веднага при възникването на предпоставките за възникването на симптомите на „ТУР-синдром“-а. В заключение апелативният съд е намерил за неоснователни доводите във въззивната жалба на ответната болница (сега касатор) за недоказаност на пряката причинна връзка между това противоправно поведение на изпълнителите на процесната операция и процесните вреди за ищеца; в тази връзка съдът е обобщил, че по делото безпротиворечиво е установено, че е налице пряка причинно-следствена връзка между бездействието за изпълнение на професионалните задължения за мониториране на дефицита и настъпването на симптомите на „ТУР-синдром“-а, поради действителната загуба на дистензионен разтвор по време на операцията, което, като краен резултат, е довело до непосредствената причина за смъртта на съпругата на ищеца – белодробния и мозъчен оток. Също в тази връзка, съдът подробно е обсъдил и е намерил за недоказани и неоснователни, и доводите на ответника за прекъсване на така установената причинно-следствена връзка. При така установеното съответствие на изводите на въззивния съд по разрешаването на петия правен въпрос с посочената практика на ВКС от страна на касатора, неоснователни са и доводите на последния за очевидна неправилност на тези изводи, по смисъла чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК. Разрешение на шестия правен въпрос, формулиран в изложението към касационната жалба, е дадено със задължителните указания и разяснения, обективирани в т. 11 (и раздел II от мотивите към нея) от ППВС № 4/23.12.1968 г., както и в основаната на тях, трайно установена практика на ВКС, израз на която са и множеството решения, посочени от касатора. Най-пълно тази константна практика на ВС и ВКС по приложението на чл. 52 от ЗЗД е обобщена в посоченото от жалбоподателя решение № 10/08.02.2018 г. по гр. дело № 1600/2017 г. на III-то гр. отд. на ВКС, където е прието следното: Съгласно указанията, дадени с ППВС № 4/23.12.1968 г., при определяне на размера на дължимото обезщетение за неимуществени вреди от деликт съдилищата следва да вземат предвид обстоятелствата, при които е извършено увреждането. Изяснено е, че понятието „справедливост“ по смисъла на чл. 52 ЗЗД не е абстрактно, то е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне на размера на обезщетението. Посочени са примерно обстоятелствата, които могат да бъдат релевантни в тази насока и е наблегнато на задължението на съда, който решава спора по същество, да ги обсъди и въз основа на оценката им да заключи какъв размер обезщетение по справедливост да присъди за неимуществени вреди. Съдилищата не трябва да се задоволяват с посочване в мотивите към решенията, че обезщетението за неимуществени вреди се определя по справедливост, а трябва да изтъкнат обстоятелствата, които обосновават присъдения размер. В мотивите към решенията съдилищата трябва да посочват конкретно тези обстоятелства, както и значението им за размера на неимуществените вреди. На обезщетяване подлежат неимуществените вреди, които са в пряка причинна връзка с увреждането като размерът на дължимото обезщетение за неимуществени вреди според законовия критерий за справедливост се определя според вида и тежестта на причинените телесни и психични увреждания – това са фактите и обстоятелствата, които имат пряко значение за размера на предявения иск – продължителността и интензитета на претърпените физически и душевни болки, други страдания и неудобства, стигнало ли се е до разстройство на здравето (заболяване), а ако увреждането е трайно – медицинската прогноза за неговото развитие. Съобразно разпоредбата на чл. 52 ЗЗД размерът на обезщетението за неимуществени вреди трябва да е съобразен с обществения критерий за справедливост. Неимуществените вреди нямат парична оценка, поради което обезщетението за тях се определя по вътрешно убеждение от съда. Справедливостта, като критерий за определяне паричния еквивалент на моралните вреди, включва винаги конкретни факти, относими към стойността, която засегнатите блага са имали за своя притежател. В този аспект справедливостта по смисъла на чл. 52 ЗЗД се извежда от преценката на конкретните обстоятелства, които носят обективни характеристики – характер и степен на увреждане, начин и обстоятелства, при които е получено, последици, продължителността и степен на интензитет, възраст на увредения, обществено и социално положение. Удовлетворяването на изискването за справедливост по чл. 52 от ЗЗД налага при определяне на размера на обезщетенията за неимуществени вреди да се отчита и обществено-икономическата конюнктура в страната към момента на увреждането. Същевременно обезщетението не следва да надвишава този достатъчен и справедлив размер, необходим за обезщетяването на конкретно претърпените неимуществени вреди, които могат, и поначало са различни във всеки отделен случай, тъй като част от гореизброените критерии и обстоятелства, релевантни за определяне размера на дължимото обезщетение, могат да са подобни или дори еднакви (по вид или в количествено измерение) при съпоставка на отделни случаи, но изключително рядко те могат да са идентични изцяло. Приетото в мотивите към обжалваното въззивно решение относно приложението на чл. 52 от ЗЗД също е в пълно съответствие с така цитираната константна практика (включително задължителна) на ВС и ВКС, а именно: Апелативният съд е приел, че при определяне на обезщетението за репариране на неимуществени вреди съдът следва да се изхожда от обществения критерий за справедливост – за обезщетяване на вредите на увреденото лице от вредоносното действие в най-пълна степен. Този критерий се прилага по вътрешно убеждение от съда, като се извежда след преценка на всички конкретни правно-релевантни обстоятелства, които носят обективни характеристики-характер и степен на увреждане, начин и обстоятелства, при които е получено, последици, продължителността и степен на интензитет, възраст на увредения, обществено и социално положение, като следва да се държи сметка и за обществените представи за справедливост, според съществуващите обществено-икономически условия на живот към момента на увреждането. В мотивите съдът дължи да посочи конкретно релевантните обстоятелства, както и значението им за размера на обезщетението за неимуществени вреди. Изхождайки именно от тези принципни съображения по приложението на чл. 52 от ЗЗД, за да приеме, че присъденото обезщетение в размер 150 000 лв. в най-пълна степен би репарирало процесните морални вреди, причинени на ищеца, въззивният съд е взел предвид и е обсъдил следните конкретни правно-релевантни обстоятелства, установени по делото: При съобразяване на характера на причинените вреди съдът е изтъкнал, че е настъпила най-тежката и безвъзвратна загуба на съпруг, като е отчел и изключително високия интензитет на претърпените от ищеца болки и страдания, установен от показанията на свидетеля К., а именно – че ищецът е бил много привързан към съпругата си и смъртта ѝ го е сринала психически и физически; особено тежко е било състоянието му през много продължителен период от време – първите 5 години след смъртта ѝ. Съдът е изтъкнал, че тези факти обуславят завишаване на размера на справедливото обезщетение, като е отчел и икономическите условия на живот към момента на увреждането, настъпило през 2009 г. Предвид всичко гореизложено, настоящият съдебен състав намира, че касационното обжалване на въззивното решение не следва да се допуска, тъй като не са налице наведените от болницата-касатор основания за това по чл. 280, ал. 1, т. 1 и ал. 2, пр. 3 от ГПК; не е налице и никоя от хипотезите по чл. 280, ал. 2, пр. 1 и пр. 2 от ГПК за служебно допускане на касационното обжалване. Мотивиран от гореизложеното, Върховният касационен съд, състав на Четвърто гражданско отделение