Определение № 1386 от 29.05.2024 г. на ВКС по т. д. № 418/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА против решение № 384/15.11.2023 г. по в.т.д. № 376/2023 г. по описа на Апелативен съд – Пловдив, 2-ри търговски състав, с което е потвърдено решение № 146/20.04.2023 г. по т.д. № 144/2022 г. на Окръжен съд – Пловдив, с което НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА е осъдена да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение “Парк Хоспитал” ЕООД, ЕИК[ЕИК], сумата от 45 604 лева, представляваща стойност на оказана, но не заплатена медицинска помощ на здравно осигурени лица за месец декември 2018 г., съгласно сключените между страните договор № 164277/ 01.06.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и договор № 164758/01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, ведно със законната лихва от 11.03.2022 г. до окончателното й плащане, както и сумата от 13 885 лева, представляваща обезщетение за забавено плащане на главницата в размер на законната лихва върху същата от 11.03.2019 г. до подаване на исковата молба - 11.03.2022 г.

С касационната жалба са въведени оплаквания за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3, предл. 1, 2 и 3 ГПК. Оспорват като неправилни изводите на апелативния съд, че НЗОК следва да заплати претендираната от ищеца главница, при наличието на конкретни клаузи на индивидуалния договор с лечебното заведение изпълнител касателно отчетената дейност в рамките на установените лимити в Приложение № 2, без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетните средства. Счита се, че решението не отговаря на изискванията на чл. 235, ал. 2 и чл.236, ал. 2 ГПК, тъй като в мотивите не се съдържат изводи, основани на преценка на фактите и доказателствата, и няма произнасяне по същество по възраженията и доводите, с които НЗОК е обосновала защитната си теза срещу иска. Поддържат се съображенията, изложени пред апелативния съд по съществото на спора, и се сочи, че с игнорирането им от решаващия състав е допуснато неправилно приложение на материалния и процесуалния закон. Основните аргументи на касатора се свеждат до спазване на изискванията за бюджетното планиране и разходване на средствата за медицински дейности съгласно действащото законодателство, задължителния характер на предвидените в Приложение № 2 месечни стойности по индивидуалния договор, сключен между НЗОК и изпълнителя ищец, както и задължението на лечебното заведение при достигане на месечния лимит да формира листа за планов прием (на чакащите) за следващия месец. Изтъква се, че с подписването на договора и Приложение № 2 към него изпълнителят се е съгласил с така определените лимити за заплащане на извършената от него медицинска дейност. Релевира се, че НЗОК е заплатила извършените и отчетени дейности в рамките на определените в приложението средства за процесния период. Тези, с които са надвишени от лечебното заведение стойностите по Приложение № 2, не подлежат на заплащане от НЗОК, за което изпълнителят е уведомен. Счита се, че поради това не се установява по делото да е налице неизпълнение на поето с процесния договор задължение от страна на касата.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК касаторът релевира доводи за допуск на въззивното решение до касация на основание чл. 280, ал. 1, т.2, предл. 1 и съответно т. 3 ГПК, като са поставени следните въпроси:

1. “Дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити ? ”.

Твърди се, че по този въпрос въззивният съд се е произнесъл в противоречие с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. и решение № 3/08.03.2016 г. по к.д. № 6/2015 г. на Конституционния съд (основание по чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК).

2. “Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?”;

3. “Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?”;

4. “Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли, тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?”.

По отношение на втория, третия и четвъртия въпрос се поддържа, че е налице основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК – от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото.

Ответникът по касация МБАЛ “Парк Хоспитал” ЕООД в срока по чл.287, ал. 1 ГПК възразява по основателността на искането за допускане на касационен контрол и оспорва подадената жалба като неоснователна.

Настоящият състав на Първо търговско отделение на ВКС, след като обсъди доводи на страните и прецени данните по делото, съобразно правомощията си в производството по чл. 288 ГПК, намира следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационен контрол съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл. 284 ГПК.

В случая въззивният съд, за да потвърди първоинстанционното решение, е приел, че от фактическа страна не са спорни правопораждащите правоотношенията между страните юридически факти – договор № 164277/01.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 164758/01.06.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, сключени между НЗОК, като възложител, и МБАЛ “Парк Хоспитал” ЕООД, като изпълнител. По силата на всеки от горепосочените договори изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и на други посочени правоимащи лица медицински услуги съгласно съответното приложение (№ 9 – по първия, респ. № 7 – по втория) към чл.1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр. 29/30.03.2018 г.) и НРД за медицински дейности за 2018 г. Възложителят НЗОК се е задължил да закупува и заплаща описаните услуги съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за 2018 г. От представените документи е установено също, че през процесния период - месец декември 2018 г., МБАЛ “Парк Хоспитал” ЕООД е реализирала медицински дейности по клинични пътеки и амбулаторни процедури над определените с Приложение № 2 стойности. За същите не били издадени фактури и спецификации заради съдържащите се в договорите изисквания, с такива финансови документи да се отчитат само дейности в рамките на или по-ниска от лимитираните месечни стойности. Апелативният съд е акцентирал, че основното поддържано от ответника възражение за недължимост на претендираните с предявените искове суми е, че същите се отнасят до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност е превишавала предвидените и определени в Приложение № 2 към договорите средства, както и че на ниво РЗОК за месец декември 2018 г. нямало неусвоени средства. След извършване на подробен анализ на договореностите между страните и релевантната законодателна регламентация, касаеща задълженията на НЗОК, изпълнителите на медицински дейности и правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет от избраното от тях лечебно заведение, въззивният съд е намерил, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, поради което не би могло да се приеме, че превишаването на определените с Приложение № 2 към договора месечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им над определения лимит. Изтъкнал е, че в случая извършените от изпълнителя дейности попадат в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, с оглед на което за същите се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2018 г. По тези съображения апелативният съд е стигнал до извода, че стойността на всяка доказано извършена лечебна дейност по договора за процесния период следва да бъде заплатена от възложителя, и е уважил изцяло предявените искове.

Настоящият състав намира, че не се обосновава достъп до касация.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за решаване на възникналия между страните спор и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК.

Поставеният от касатора първи въпрос не кореспондира с решаващите мотиви на апелативния съд, поради което няма характер на правен по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, разяснен в т. 1 от Тълкувателно решение от 19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС. В случая въззивният съд, за да отговори на доводите на жалбоподателя, е посочил, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Изтъкнато е, че с превишението на определените с Приложение № 2 към договора месечни стойности на дейностите в БМП, болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право да ползва пакета от здравни дейности, както и свободно да избира изпълнител на тези дейности. От значение за настоящото дело не е ограничаване на пакета от дейности по отношение на здравноосигурените лица, а обхвата на заплащането от НЗОК на дейности за съответен период, извършени в полза на такива лица от изпълнителите на болнична медицинска помощ. С оглед на горното не се обосновава наличие на общата селективна предпоставка по чл. 280, ал. 1 ГПК за достъп до касация.

Следва да се отбележи също, че в цитираните от касатора решения на Конституционния съд е формиран извод, че съответства на Конституцията планирането и съставянето на бюджет и определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи за осигурените лица. В същите не се съдържа произнасяне по въпроса, свързан със задължението на НЗОК да заплаща на изпълнителите на медицинска помощ извършените дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО, надвишаващи лимитите по сключените индивидуални договори на основание чл. 59 ЗЗО.

В решение № 6/11.04.2024 г. по к.д.№ 15/2023 г. на Конституционния съд е прието, че чрез правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, установяващ забрана за плащане на дейности над предвидените по договора с конкретния изпълнител на медицинска помощ, лечебните заведения се задължават да изпълняват своите договорни задължения към НЗОК, респ. здравноосигурените лица да упражняват своите осигурителни права към нея, по такъв начин, че прогнозните финансови разчети за необходимите разходи, направени от НЗОК по райони и оттам по лечебни заведения, във всички случаи да се оказват точни и да не се налага дори минимална преразпределителна дейност. По този начин на здравноосигурените лица е вменена една допълнителна и нетипична задача - те също трябва да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не с оглед своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ.

В горецитираното решение е дадено тълкуване, че досегашната практика на Конституционния съд, свързана с упражняване правата на здравноосигурените лица при запазване на финансовата стабилност и бюджетните ограничения, не дава основание за други изводи, различни от изложените. В Решение № 3/2016 г. по к.д. № 6/2015 г. Конституционният съд е приел, че при задължителното здравно осигуряване законодателят може по целесъобразност да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети, но изрично заключава, че ограничаването до определени по вид, обхват и обем здравни дейности е допустимо само при спазване на принципите на Основния закон. Ето защо правната възможност за определяне на обема и/или стойността на конкретна клинична пътека, клинична или амбулаторна процедура не може и не трябва да се отъждествява с лимитирането на цялата дейност на лечебните заведения.

Посочено е също, че правилото на чл. 55а, ал.2 ЗЗО, което обявява за правно недопустимо да се заплати за вече получена от здравноосигурено лице медицинска помощ, само по себе си не допринася за постигането на преследваната цел – ресурсът на НЗОК да бъде достатъчен за нуждаещите се здравноосигурени лица за цялата календарна година. Разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с “нарушени” обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с “разполагаем обем”. И юридически, и математически погледнато, прилагането на абсолютната забрана по чл. 55а, ал. 2 ЗЗО не дава никаква конкретна гаранция, че повече здравноосигурени лица ще имат право да получат лечение, финансирано по бюджета на НЗОК.

Ето защо, дори хипотетично да се приеме, че по поставения първи въпрос е налице общата селективна предпоставка по чл. 280, ал. 1 ГПК, то не се обосновава твърдяното от касатора противоречие на въззивното решение с акт на КС по чл. 280, ал. 1, т. 2, предл. 1 ГПК.

Поставените от касатора втори и трети въпрос са материалноправни и касаят обхвата на подлежащата на заплащане от НЗОК медицинска помощ, оказана от изпълнителите по индивидуалните договори на правоимащите лица. Същите са обусловили решаващите изводи на въззивния съд, релевантни са и покриват общия критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК допускане на касационно обжалване. Страната излага доводи за наличие по тези въпроси на основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК – от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото. В решение № 169/16.02.2021 г. по т.д. № 1916/2019 г. на ВКС, ТК, II т.о., е прието, че уговорената в сключен между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор клауза, съгласно която на лечебното заведение се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2 към съответния договор, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Въпреки това тя няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия в превишение на установените лимити, стига същите да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности в полза на здравноосигурените лица. Така при анализ на нормативната уредба относно правата на гражданите за достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и за свободен избор на изпълнител, НЗОК е длъжна да заплаща стойността на гарантираните в пакета здравни дейности – чл. 45, ал. 1 ЗЗО на съответното лечебно заведение, предоставило медицинската помощ. По сходни казуси въпросът е разрешен в този смисъл и в решение № 152/02.02.2021 г. по т.д. № 385/2020 г. на ВКС, ТК, II т.о., решение № 47/19.04.2022 г. по т.д. № 418/2021 г. на ВКС, ТК, I т.о. Наличието на цитираната еднозначна практика на касационната инстанция, с която е даден отговор на поставените от страната втори и трети въпрос и която не се обосновава в изложението да се нуждае от осъвременяване, изключва приложение на поддържаното от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т.3 ГПК за достъп до касация. В случая приетото от въззивния съд разрешение съответства на формираната практика на ВКС, поради което не е налице и допълнителният критерий по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК за допускане на касационен контрол.

Поставеният от касатора четвърти въпрос, касаещ преценката за разходване на бюджета на НЗОК по целесъобразност, е общотеоретичен, тъй като не е обсъждан от въззивната инстанция в този контекст и не е обусловил решаващата й воля. Изложените мотиви в атакуваното решение са свързани с необходимостта от предвиждане в бюджета на НЗОК на средства за заплащане на надлежно оказаната от изпълнителя медицинска дейност на правоимащите лица, която попада в обхвата на индивидуалния договор, както и че за плащането на такива има предвиждане от резерва по бюджета на НЗОК, включително за “непредвидени и неотложни разходи” (чл. 1, ал. 2, т. 1.3. ЗБНЗОК за 2018 г.), за което НС на НЗОК е приело правила за условията и реда за корекция на месечните стойности. Липсва произнасяне от въззивния съд по проблема дали бюджетът на НЗОК следва да се разходва по целесъобразност. Поради горното така формулираният от касатора въпрос няма характер на правен по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК и не покрива общата предпоставка за допуск до касация, което изключва необходимостта от обсъждане на соченото от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не е налице основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на Апелативен съд – Пловдив.

Мотивиран от горното, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение,