Определение № 328 от 08.07.2022 г. на ВКС по гр. д. № 774/2022 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационни жалби, подадени от „Многопрофилна болница за активно лечение – Христо Ботев“ АД – [населено място], Г. И. К., както и по насрещните касационни жалби, подадени от М. И. Г., срещу решение №10464 от 09.07.2021г., постановено от Софийския апелативен съд по в.гр.д.№2113/2020г.

„Многопрофилна болница за активно лечение – Христо Ботев“ АД – [населено място], чрез процесуалния си представител адв.М. М. М., обжалва въззивното решение в частта, с която е потвърдено решението на първоинстанционния съд, с което „МБАЛ-Христо Ботев“ АД е осъдена да заплати на М. И. Г. солидарно с Г. И. К. на основание чл. 49 ЗЗД във вр. с чл. 45 ЗЗД сумата от 10000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди и сумата от 2870лв. обезщетение за имуществени вреди, търпени в резултатна операция по смяна на тазобедрена става и допълнителни интервенции по наместване поради дислокация от лекарски екип под ръководството на д-р Г. К..

В изложението към касационната жалба се поддържа, че са налице предпоставки за допускане на касационно обжалване по реда на чл. 280, ал. 1, т. 1 и чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК.

Поддържа, че в обжалваната част въззивното решение е очевидно неправилно поради това, че почива на правни изводи изцяло в противоречие със събраните по делото гласни и писмени доказателства, като съдът е обсъдил и приел фактическа обстановка, която не е включена в предмета на делото.

Твърди, че съдът не е следвало да се занимава с въпроса за рехабилитационния режим, тъй като той не е включен във фактическата обстановка по делото – в исковата си молба ищцата твърдяла, че причината за постоянните и силни болки и усложнения било неправилното поставяне на изкуствената тазобедрена става от лекарския екип в „МБАЛ-Христо Ботев“ АД и неуспешното ѝ наместване след последвалите три оперативни интервенции, причина за което било и обстоятелството, че имплантът е с ниско качество, а ако интервенцията била изпълнена по стандарт и е била имплантирана правилно протезата, тя нямало да продължи да търпи болки и страдания през един дълъг период от време. Сочи, че исковата молба съдържа и твърдения, че ако екипът бил поставил правилно импланта и то с подходящо качество, нямало да настъпят последвалите усложнения. Поддържа, че по делото е установено, че така твърдените от ищцата причини не стоят в причинна връзка с твърдените настъпили вреди, докато твърдения, свързани с рехабилитационния режим в исковата молба не се съдържат.

Поддържа също така, че в противоречие с практиката на ВКС (решение №165 от 26.10.2010г. по т.д.№93/2010г. на II т.о. на ВКС) въззивният съд се е произнесъл по въпроса необходимо ли е дадено лице да съзнава, че конкретно негово поведение би могло да е в причинна връзка с настъпилите за него вреди.

За неправилен и противоречащ на практиката на ВКС счита извода на въззивния съд, че няма основание за изключване отговорността на ответниците, респ. за намаляване поради принос (осъзнато поведение) от страна на пострадалата по чл. 51, ал. 2 ЗЗД, тъй като е необходимо осъзнато поведение.

В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК „Застрахователно дружество Евроинс“ АД чрез процесуалния си представител юрисконсулт Н. К. изразява становище, че подадената от „МБАЛ-Христо Ботев“ АД касационна жалба е основателна по изложените в отговора съображения.

В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 2 ГПК М. И. Г. чрез процесуалния си представител адв. Е. Г. П. от САК, изразява становище, че не са налице предпоставки за допускане на касационното обжалване по изложените в отговора съображения. Претендира присъждане на направените по делото разноски.

Г. И. К., чрез процесуалния си представител адв. К. П. от АК-П., обжалва въззивното решение в частта, потвърждаваща решението на първоинстанционния съд, с което е осъден при условия на солидарност с „МБАЛ-Христо Ботев“ АД да заплати на М. И. Г. на основание чл. 49 ЗЗД във вр. с чл. 45 ЗЗС сумата от 10000 лв. обезщетение за претърпени неимуществени вреди и сумата от 2870лв. обезщетение за имуществени вреди, търпени в резултатна операция по смяна на тазобедрена става и допълнителни интервенции по наместване поради дислокация от лекарски екип под ръководството на д-р Г. К..

В изложението към подадената касационна жалба поддържа, че са налице основания за допускане на касационното обжалване по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК и чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК.

Навежда доводи, че съдът се е произнесъл по спор, чиято първоначална рамка е била разширена едва на етап „писмени бележки“ в производството пред първоинстанционния съд и той като ответник не е могъл да реагира пред тази инстанция. Обосновава този довод с обстоятелството, че процесуалният закон налага да бъде дадена възможност на насрещната страна да вземе отношение по новоразвития в писмените бележки въпрос за извършените рехабилитационни мероприятия по възстановяването на М. Г., като именно на този въпрос, повдигнат след преклузивния срок, се опира изцяло решението на първоинстанционния съд. В подкрепа на твърдението си посочва, че според приетото от първоинстанционния съд „вина следва да се вмени на оператора, който не е положил необходимите грижи и внимание протезирането да се извърши успешно на един етап, като не е предписал необходимата рехабилитация и не е обърнал специално внимание върху нея след първата луксация, като именно неизвършването на правилната рехабилитация по отношение на ищцата е причиннната връзка и за настъпилите усложнения“.

Поддържа, че този краен извод и отнетата му възможност да изгради защитната си теза срещу новите аргументи на ищцата, поражда редица въпроси от значение за точното прилагане на закона и развитие на правото, а именно:

1.Задължен ли е бил съдът да обуслови изводите си единствено от правния въпрос, включен в предмета на спора и когато не го е сторил, нарушил ли е задължителната съдебна практика на ВКС, обективирана в т.1 на ТР №1/2010г. по тълк.д.№1/2009г. на ОСГТК на ВКС, което да налага касационно обжалване;

2.В кой момент от образуването на едно производство следва да се счита, че окончателно е формиран предмета на спора и нарушен ли е процесуалният закон, когато крайният съдебен акт се опира единствено на факти, преклудирани от срока на първото съдебно заседание;

3.Допустимо ли е правният въпрос, важен за изхода а спора, да бъде разширяван/допълван след възможността по арг. на чл. 143, ал. 2 и ал. 3 ГПК и евентуално при какви изключения е допустимо;

4.При нарушено диспозитивно начало от първоинстанционния съд, длъжен ли е бил въззивният съд да санира пропуска чрез допускане на заявените въввъззивната жалба доказателствени искания, или е следвало да върне делото на първоинстанционния съд, като даде съответните указания и без да е било заявено такова искане от заинтересованата страна;

5.Следва ли да генерира правата които дава решение на въззивен съд, базирано на неизвършени в по-долната инстанция процесуални действия и кога това е допустимо?

За неправилна счита постановката на съда, че оперираната не е била наясно с предстоящия режим, който е следвало да изпълнява, доколкото няма данни М. Г. да е заявила неразбиране по отношение казаното от лекуващите я, както и няма данни да е искала допълнителни разяснения, ако наистина твърди, че не е била наясно какво постоперативно поведение да следва. За неприемлив в тази връзка счита посоченото от съда като оправдание за вредното ѝ поведение съм самата нея обстоятелство, че е възрастна жена, която освен това не е имала медицинско образование и поради това не би могла да запомни и разбере подробните и специфични препоръки. А за лишено от елементарна логика е прието внушението, че М. Г. не е притежавала човешкия усет за самосъхранение. Поддържа също така, че нито образованието (липсата на медицинско образование), нито възрастта са пречка да се схване опасността, която се крие, ако не бъдат изпълнени лекарските предписания за ненатоварване на крайника. По тези съображения поставя и следния въпрос:

6.Налага ли се да бъде нормативно скрепен начинът, по който следва да бъде интерпретирана специфична терминология, характерна за дадена професионална област, във връзка с преценката за вината по арг. от чл. 45 ЗЗД, за да бъде освободено или ангажирано едно длъжностно лице от/с деликтна отговорност?

Поддържа също така, че доколкото по делото били оборени твърденията на ищцата за неподходящ избор на става, лошо качество и неправилно извършване на операцията, то са изключва вероятността от противоправни действия по време на операцията, а оттам става необходимо съдът да анализира как е протекъл възстановителния процес, при което съдът е следвало да вникне в относимия към всеки възстановителен режим стандарт по рехабилитация и физиотерапия, както и да установи кои данни, събрани от свидетелите и вещото лице счита да обективни и едва след изясняване на доказателствената връзка между тях са мотивира крайните си изводи.

Навежда доводи, че по отношение на нововъведения факт, а именно рехабилитацията на ищцата, пред въззивната инстанция е излагал възражения относно изначалното отсъствие на такъв въпрос в очертаната правна рамка на спора, като същият не е бил поставян за обследване и по извършената СМЕ, доколкото казаното от вещото лице по отношение на рехабилитацията не се отнася конкретно за М. Г., а очертава принципния подход на етап постоперативно поведение и необходимостта от рехабилитационни мероприятия. С оглед на това твърди, че въззивният съд не би могъл да упражни контролната си функция върху решението на първоинстанционния съд и сам е ограничил възможността да се изясни пълно и всестранно фактическата обстановка като не е допуснал приобщаването на водения от „МБАЛ-Христо Ботев“ АД болничен журнал за рехабилитация на ендопротезираните пациенти, който е бил представен с въззивната жалба и от който се установява, че на ищцата е била провеждана рехабилитация, съобразена със състоянието ѝ. Във връзка с тези доводи и твърдения поставя и следните правни въпроси:

7.Вменените контролни функции на въззивния съд задължават ли го всякога да санира процесуалните пропуски на по-долния съд, за които е сезиран с въззивната жалба или съществуват само изключения, при които това е допустимо;

8.Длъжен ли е бил въззивният съд да уважи доказателствените искания на страна по спора, поставена в условие на отнета възможност да се възползва от прогласеното в чл. 144, ал. 1 ГПК;

9.Била ли е лишена от правото си на защита, респ. нарушен ли е бил принципът на равнопоставеност в процеса, когато една от страните е била лишена във въззивната фаза от възможността за становище по преклузивно въведен в първоинстанционната фаза въпрос;

10.Може ли да се поставят граници при изпълнение на задължението по арг. на чл. 154, ал. 1 ГПК и кога това е допустимо?

Позовава се на даденото в решение №77 от 30.05.2017г. по гр.д.№2956/2016г. на IV г.о. на ВКС разрешение, че е задължение за решаващия съд да обоснове изводите си за причинна връзка между настъпилата вреда и противоправното поведение на дееца въз основа на факти, доказани по безсъмнен начин, като счита, че в случая от него не са извършени действия, които да противоречат на закона или на добрата медицинска практика. С оглед на това и на позоваването в обжалваното решение на чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето, счита, че съдът е следвало да анализира и поведението на ищцата в постоперативните периоди, по време на които се повтарят онези нейни действия, които са довели до дислуксациите и невъзможността възстановителния период да протече за кратко време. Навежда довод, че има и други фактори, които са повлияли на възстановителния процес, каквито са тежките придружаващи заболявания, касаещи костната система на М. Г.. Поддържа, че от съществено значение при разрешаването на медицински казуси е да се установи как се разпределя отговорността в един диагностично-лечебен процес между участниците в него, а именно между лекаря и пациента и да се прецени тежестта на действията на пациента, особено когато се касае до предполагаема вина у лекаря при евентуални отклонения от очакваните резултати при лечението. Във връзка с тези доводи и твърдения поставя следния въпрос:

11.Когато се преценява отговорността за непозволено увреждане, длъжен ли е съдът при всички случаи да обследва поведението/действията на двата субекта, участващи в лечебния процес, във връзка с прокламираните права и задължения в чл. 81, ал. 2 и чл. 94 от Закона за здравето като гаранция за справедливо разрешаване на спора?

Поддържа, че въззивният съд сам е преградил възможността да бъде установена истината, като бъде изяснен действителния подход, приложен към М. Г. от страна на рехабилитатора, като е отхвърлил направените пред него доказателствени искания с цел установяване, че указания за дължимо поведение на пациента категорично са били дадени, дори и практически оттренирани от пациента. По тези съображения поставя следния правен въпрос:

12.Следвало ли е въззивният съд да поставя граници при търсенето на обективната истина по арг. от нормите на чл. 10, ГПК, чл. 7, ал. 1, изр. второ и чл. 8, ал. 2 ГПК и до къде следва да се простират тези граници, за да отговори закона на потребностите на субектите?

Навежда довод, че доколкото по делото е ангажирана солидарна отговорност на възложителя на работата и на изпълнителя, но от категорично установения субект на евентуалната отговорност по чл. 49 ЗЗД не може да се приеме за доказано установен субектът по чл. 45 ЗЗД. Поддържа, че във всеки диагностично-лечебен процес е предвидено участието на специалисти с различни компетенции, които следва да се разграничават, като счита, че в настоящия случай въззивният съд не е установил по безспорен начин конкретното лице, изпълняващо медицинска дейност, което да е причинило деликта. По тези съображения поставя следния правен въпрос:

13.Когато става дума за медицински казус, при заявена солидарна отговорност между възложителя на работата по арг. от чл. 49 ЗЗД и евентуалния неин извършител по арг. от чл. 45 ЗЗД, с цел безспорно установяване на втория, следва ли задължително да се разграничават отделните етапи на лечение, за да се установят и разграничат служебните задължения на отделните специалисти, които съобразно квалификацията са били пряко ангажирани с клиничния случай и заложения алгоритъм?

Счита за важен и въпроса за наличието на съпричинетелен елемент, като поддържа, че този въпрос е подценен от съда при демонстрирано от М. Г. такова поведение, което е до степен на самопричиняване на постоперативните усложнения, особено при посоченото от вещото лице, че при личния контакт с ищцата е установил, че тя е знаела, че трябва да пази ставата и да отбягва да я обременява, а именно, че „след изписването самата пациентка по време на престоя е сядала сама, изправяла се е сама, била е приучена от рехабилитаторите да извършва определени движения“. Счита, че в случая не е била отдадена заслужена роля и на утежнения статус на ищцата. По тези съображения поставя и следните въпроси:

14.Длъжен ли е въззивният съд, когато е повдигнат пред него въпрос за нечие поведение, относимо към увредата, при всички случаи да подложи на специално обследване и преценка наличието или отсъствието на самопричиняване или съпричиняване на вредите;

15.Задължен ли е съдът, когато сочи процентно съпричиняване, винаги да се мотивира как е разпределил вината за вредите между субектите;

16.До коя инстанционна фаза е допустимо да се обследва въпросът за съпричиняването при търсене на деликтна отговорност и има ли ораничение относно характера на доказателствените средства по съпричиняването;

17.Как се преценява и следва ли нормативно да бъдат скрепени критериите за определяне на процентното съотношение между установено деликтно поведение и установено съпричиняване, или преценката е изцяло субективен елемент и единствено от компетентността на решаващия спора?

Счита, че доколкото поведението на пациента следва да бъде препратено съм нормативно определеното, то поведението на М. Г. е било в нарушение на прогласените задължения в чл. 94 от Закона за здравето в неговата т.1, който вменява съответни задължения и на пациента. По тези съображения поставя следните правни въпроси:

18.Има ли и как трябва да се преценяват границите, касаещи задълженията на всяко лице, вменени с нормата на чл. 94 ЗЗ, да се грижи за собственото си здраве и да съдейства на изпълнителите на медицинска помощ – при преценката за наличието или отсъствието на самопричинителния елемент в поведението му;

19.Следва ли да се приема извършената от лекар оператива интервенция като абсолютна предпоставка за благоприятния или неблагоприятния изход от лечението на пациента, което да е изолирано от всяко друго (съпътстващо) обстоятелство и какво следва да е мястото на терапевтичния риск, като допустимо отклонение от очакван медицински резултат;

20.Необходимо ли е съдът винаги да преценява и разграничава активността на двата субекта, участващи в лебечно-диагностичен процес, във връзка с преценката му за качеството на оказаната медицинска помощ и винаги ли това следва да е обосновано със заключение на съдебно-медицинска експертиза?

Акцентира върху обстоятелството, че въззивният съд е достигнал до извод за отсъствие на рехабилитация поради формалното отсъствие на вписването на такава в епикризата, но поддържа, че невписването на определени обстоятелства в медицинската документация не следва да се приравнява на тяхното отсъствие. И тук навежда доводи за необходимостта съдът да прояви активност, за да изясни реда, последователността и отговорността не само по отношение реалното изпълнение на диагностично-лечебния процес, но и по документирането на един клиничен случай. По тези съображения поставя следните правни въпроси:

21.Има ли нормативно задължение служител, притежаващ една професионална компетентност, да изготвя/вписва данни в официална документация, касаещи дейност от друга компетентност, каквато първият не притежава и не му е вменена по длъжността характеристика;

22.Правилно ли е крайните съдебни изводи да се формират само от едно писмено доказателство, представляващо специфичен, бланков документ, утвърден със специална норма (в случая епикриза, утвърдена от Националния рамков договор), при условия на неговата изолираност с останалия доказателствен материал по делото?

Посочва, че обстоятелствата, при които са настъпили луксациите при М. Г., са описани от въззивния съд въз основа на свидетелските показания, след което този съд е споделил изводите на първоинстанционния съд за наличие на основание за ангажиране на отговорността на ответниците, а от друга страна е приел за основателни оплакванията за това, че първоинстанционния съд не е обсъдил гласните доказателства и не е изложил мотиви защо цени тези, почиващи на обясненията и твърденията на ищцата. По тези съображения поставя следните правни въпроси:

23.Длъжен ли е съдът да цени свидетелските показания на заинтересованите лица (роднини и близки) винаги в тяхната връзка с всички доказателства или може да ги цени изолирано като изрично да обоснове приемането или отхвърлянето на показанията;

24.Когато има неяснота и съмнения при преценката на свидетелските показания, по арг. от чл. 172 ГПК допустимо ли е въззивният съд по свой почин отново да разпита свидетел и длъжен ли е отново при посочените условия да допусне до разпит свидетел, когато е било заявено такова искане във въззивната жалба?

Поставя въпроси и по приложението на чл. 52 ЗЗД, като счита, че в случая обезщетение изобщо не следва да бъде присъждано. Позовава се на категорично установените множество придружаващи заболявания на ищцата. Поставя следните правни въпроси:

25.Как следва да се прилага принципът на справедливостта, въведен в чл. 52 ЗЗД, длъжен ли е съдът да търси „точен паричен еквивалент“ на търпените физически и морални вреди и да намери неговото справедливо изражение или е достатъчно да се търси „известно компенсиране“?

26.След като обезщетението за непозволено увреждане трябва да бъде определено на принципа на справедливостта и съдът следва да се съобрази с броя и тежестта на уврежданията, доколко преценката за обезщетение следва да се обоснове с броя и тежестта на придружаващите заболявания, с оглед точната преценка за наличието/отсъствието на причинната връзка на вторите с претендираните вреди?

Поддържа, че въззивното решение е намерило своята опора в мотивационно отношение в общо понятийни изрази без да е изразено тяхното точно съдържание, като „недостатъчност“, „необходими грижи“, „допустима болка“, страдания над обичайните“, като счита, че това не кореспондира с необходимостта от безспорното установяване на фактите, на които се опира крайния съдебен акт. По тези съображения поставя следния правен въпрос:

27. Какъв следва да е подходът на съда при тълкуванието на общи понятия като „недостатъчност“, „необходими грижи“, „допустима болка“, страдания над обичайните“ и длъжен ли е съдът при всички случаи да извлече конкретиката от съдържането на понятието, която да е свързана с предмета на спора и съдебните мотиви; Постановеното от съда във връзка с цитираните понятия достатъчно ли е, за да се приеме, че е изпълнено съдържанието им, характеризиращо една или друга обстановка и следва ли нормативно да бъде определена рамка за такава изчерпателност?

Поддържа също така, че решението на въззивния съд е очевидно неправилно, тъй като в него не се намира обоснованата увереност на съда относно осъществените и неосъществените според него правнорелевантни факти в обективната действителност. Поради това счита обжалваното решение за постановено в явно нарушение на закона и извън закона, както и за явно необосновано с оглед правилата на формалната логика.

В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК „МБАЛ-Христо Ботев“ АД чрез процесуалния си представител адв.М. М. М., изразява становище, че искането на Г. И. К. за допускане на касационното обжалване е основателно по изложените в отговора съображения.

В писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК М. И. Г. чрез процесуалния си представител адв.С. С. Ч. изразява становище, че не са налице предпоставки за допускане на касационното обжалване по подадената от Г. И. К. касационна жалба. Претендира присъждане на направените по делото разноски.

В срока по чл. 287, ал. 2 ГПК М. И. Г. чрез процесуалния си представител адв.Е. Г. П., е подала насрещна касационна жалба срещу решението на Софийския апелативен съд в частта, с която искът ѝ срещу „МБАЛ-Христо Ботев“ АД и Г. И. К. за неимуществени вреди е отхвърлен за разликата над сумата от 10000лв. до 40000лв. и за имуществени вреди за разликата над 2660лв. до претендирания размер от 5320лв.

В изложението към насрещната жалба поддържа, че са налице основания за допускане на касационното обжалване по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК. Твърди, че въззивният съд се е произнесъл в противоречие с практиката на ВКС по следните материалноправни и процесуалноправни въпроси:

1.Какви са обективните критерии при определяне размера на обезщетението за неимуществени вреди по справедливост по смисъла на чл. 52 ЗЗД и как следва да се прилага принципа на справедливост, въведен в чл. 52 ЗЗД? Длъжен ли е съдът да търси „точен паричен еквивалент“ на търпените морални вреди и да намери „справедливия еквивалент“ на същите или достатъчно да се търси „известно компенсиране“? Длъжен ли е съдът да направи преценка на всички обективно съществуващи обстоятелства, вкл. възрастта на увредения, общественото му положение, начина, продължителността на възстановителния период и степента на възстановяване, остатъчните явления, претърпените неудобства от битов и социален характер?

Поддържа, че по така поставения въпрос въззивният съд се е произнесъл в противоречие с указанията, дадени от ВС в ППВС №4 от 23.12.1968г., както и в противоречие с практиката на ВКС – решение №10 от 08.02.2018г. по гр.д.№1600/2017г. на III г.о. на ВКС; решение №93 от 23.06.2011г. по т.д.№566/2010г. на II т.о. на ВКС; решение №111 от 01.07.2011г. по т.д.№676/2010г. на II т.о. на ВКС; решение №104 от 25.07.2014г. по т.д.№2998/2013г. на I т.о. на ВКС; решение №223 от 27.12.2016г. по гр.д.№1839/2016г. на III г.о. на ВКС и решение №100 от 12.04.2017г. по гр.д.№3834/2016г. на IV г.о. на ВКС. Твърди, че съдът не е отчел в пълна степен, че на 70 години е търпяла болки с интензивен характер през един продължителен период от време; че близо половин година през 20-30 дни е претърпяла общо 5 операции и процедури при пълна анестезия, което е изтощило прекомерно имунната ѝ система; че преживените болки и страдания са ѝ причинили изключителни неудобства от битов характер и са се отразили негативно върху психическото ѝ здраве; че е преживяла стрес, предизвикан от непосредствената опасност за живота и притеснението, че е в тежест на близките си.

2.Към кой момент съдът следва да определи размера на обезщетението за неимуществени вреди?

Поддържа, че въззивният съд е определил обезщетение в занижен размер в противоречие с решение №676 от 18.01.2011г. по гр.д.№1707/2009г. на III г.о. на ВКС.

3.Задължен ли е въззивният съд да се произнесе по всички въведени във въззивната жалба оплаквания като прецени всички доказателства и доводи на страните и да мотивира решението си?

4.Задължен ли е съдът да извърши съвкупна преценка на всички ангажирани доказателства по делото?

Навежда доводи, че съдът не е обсъдил всички доказателства в тяхната съвкупност, като не е обсъдил и взел предвид показанията на свидетелите М. П., П. И. и П. П., които са пресъздали своите преки и непосредствени впечатления относно негативното отражение на случилото се върху емоционалното и физическото здраве на ищцата, което изрично било посочено във въззивната жалба, но не намерило място в мотивите на постановения от САС съдебен акт. Поради това поддържа, че съдът се е произнесъл по поставените въпроси в противоречие с решение №212 от 01.02.2012г. по т.д.№1106/2010г. на II т.о. на ВКС, т.19 от ТР №1/04.01.2001г. на ОСГК на ВКС; решение №24 от 28.01.2010г. по гр.д.№4744/2008г. на II г.о. на ВКС; решение №97 от 02.05.2019г. по гр.д.№3457/2018г. на IV г.о. на ВКС; решение №151 от 30.07.2019г. по гр.д№3044/2018г. на III г.о. на ВКС; решение №45 от 25.06.2019г. по гр.д.№1466/2018г. на III г.о. на ВКС; решение №146 от 13.11.2015г. по т.д.№2687/2014г. на II т.о. на ВКС.

По въпроса за задължението на съда да установи релевантните за спора факти въз основа на съвкупната преценка на всички доказателства по делото и връзката между тях твърди, че САС се е произнесъл в противоречие с определение №154 от 11.03.2016г. по гр.д.№678/2016г на I г.о. на ВКС; решение №554 от 08.02.2012г. по гр.д.№1163/2010г. на IV г.о. на ВКС; решение №266 от 29.06.2011г. по гр.д.№1058/2010г. на I г.о. на ВКС; решение №205 от 02.11.2016г. по гр.д.№1499/2016г. на I г.о. на ВКС.

5.Изключва ли причинната връзка между претърпените болки и страдания и неправилно проведено лечение, когато на ищеца (пациент) не са били дадени правилни и конкретни препоръки за следоперативния (възстановителния) период?

Поддържа, че по така поставения въпрос въззивният съд, приемайки, че първата луксация на тазобедрената става е в резултат на травматично увреждане – падането ѝ в банята, което изключва причинната връзка между неположената медицинска грижа и настъпилите вреди, се е произнесъл в противоречие с последователната практика на ВКС, според която отговорност ще е налице също така, ако при диагностициране на заболяването и провеждане на лечението е проявена небрежност, която от своя страна е довела до очевидни пропуски и вследствие на това е поставена неправилна диагноза или е проведено неадекватно лечение – решение №268 от 24.02.2016г. по гр.д.№2525/2015г. на III г.о. на ВКС. Твърди, че в случая липсват ясни и адекватни препоръки за правилното протичане на следоперативния период, които са неизменна част от съответстващото на добрите медицински практики лечение. Поддържа, че въззивното решение противоречи и на решение №250 от 21.11.2012г. по гр.д.№1504/2011г. на III г.о. на ВКС, според което отговорността на лекаря е свързана с принципа на адекватните очаквания, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента, както и с решение №508 от 18.06.2010г. по гр.д.№1411/2009г. на III г.о. на ВКС, в което е посочено, че е достатъчно деянието да е несъвместимо с „добрата медицинска практика“, за да се реализира отговорността за медицинска грешка.

В писмен отговор, подаден в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, „МБАЛ-Христо Ботев“ АД чрез процесуалния си представител адв.М. М. М., изразява становище, че насрещната касационна жалба е недопустима в частта над 35000лв. до пълния предявен размер от 40000лв., тъй като М. Г. е обжалвала първоинстанционното решение относно размера на обезщетението за причинени неимуществени вреди в размер до 35 000лв. Поддържа също така, че не са налице основания за допускане на въззивното решение до касационно обжалване по изложените в отговора съображения. Претендира присъждане на направените по делото разноски.

В писмен отговор, подаден в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК Г. И. К. чрез процесуалния си представител адв.К. П., изразява становище, че предпоставки за допускане на касационното обжалване не са налице.

Насрещна касационна жалба М. И. Г. е подала срещу решението на въззивния съд в същите части и чрез адв.С. С. Ч..

В изложението към така подадената насрещна касационна жалба са поставени правни въпроси, идентични с поставените в изложението към насрещната касацонна жалба, подадена чрез адв. Е. И. Г..

Касационните жалби са подадени срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд в срока по чл. 283 ГПК и са процесуално допустими.

Насрещните касационни жалби са подадени в срока по чл. 287, ал. 2 ГПК. Същите са процесуално допустими в частта, с която се иска отмяна на решението на въззивния съд, с което предявеният от М. И. Г. иск за заплащане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди е отхвърлен за сумата над 10000лв., както и в частта, с която първоинстанционното решение е потвърдено за разликата до сумата от 35000лв. В подадената от М. И. Г. насрещна въззивна жалба се съдържа искане решението на първоинстанционния съд да бъде отменено в частта, с която искът за обезщетяване на търпените неимуществени вреди е отхвърлен над уважения размер (от 20000лв.) и да бъде присъдено общо обезщетение в размер до 35000лв. За разликата до пълния предявен размер от 40000лв. по този иск искане до въззивния съд не е било отправяно, поради което следва да се приеме, че в частта, с която предявените от М. И. Г. срещу „МБАЛ-Христо Ботев“ АД и срещу Г. И. К. искове за солидарното им осъждане да ѝ заплатят обезщетение за претърпени неимуществени вреди са отхвърлени за разликата над 35000лв. до пълния предявен размер от 40000лв. решението на първоинстанционния съд е влязло в сила. В тази част, касаеща въззивното решение, подадената от М. И. Г. насрещна касационна жалба следва да бъде оставена без разглеждане, тъй като за претенцията над 35000лв. въззивният съд не се е произнасял.

Досежно наличието на предпоставки за допускане на касационно обжалване съображенията са следните:

М. И. Г. е предявила срещу „МБАЛ-Христо Ботев“ АД-гр.В. и Г. И. К. по реда на чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД искове за солидарното им осъждане за претърпени неимуществени и имуществени вреди поради допусната лекарска грешка при проведени на 19.02.2016г., 23.03.2016г., 23.04.2016г. и 30.05.2016г. оперативни интервенции. Твърди, че на 19.02.2016г. ѝ било извършено оперативно лечение за смяна на тазобедрена става, при което била поставена протеза със стебло номер 15 и циментна мантия, като поставеният имплант бил тип „М.“, за който заплатила сумата от 970 лв. Операцията била извършена от д-р Г. И. К. като оператор и на 01.03.2016г. била изписана. На 23.03.2016г. претърпяла инцидент – паднала в банята поради дислокация на новопоставената става и при повторното постъпване в болница и било направено закрито намесване на дислокацията, при което оператор бил д-р Г. И. К.. Поддържа, че и втората интервенция била неуспешна и на 23.04.2016г. след обичайно леко движение при навеждане на тялото леко напред, поставената става отново се извадила и по спешност отново постъпила в „МБАЛ-Христо Ботев“ АД, където по оперативен път отново било извършено закрито наместване на дислокацията на тазобедрената става от д-р Г. И. К.. На 27.0.2016г. била изписана, но след месец последвало поредното усложнение – при леко обръщане в леглото ставата за пореден път се извадила. Постъпила за четвърти път по спешност в „МБАЛ-Христо Ботев“ АД, където на 30.05.2016г. бил извършен неуспешен опит за закрита репозиция, след което лекарският екип, вместо да ѝ окаже необходимото съдействие, я насочил към специализирана клиника за протезиране за продължаване на лечението. Твърди, че след консултация с лекари от „УМБАЛ „Д-р Г. С.“ ЕАД в [населено място] установили, че тазобедрената става не е поставена правилно и на 03.06.2016г. се наложило да извършат ревизия на сменената тазобедрена става и впоследствие ѝ била поставена нова протеза, за която заплатила сумата от 5320лв. Твърди, че причината за постоянните силни болки и усложнения, които изпитвала в продължение на четири месеца, е неправилното поставяне на изкуствената тазобедрена става от лекарския екип в „МБАЛ - Христо Ботев“ АД и неуспешното ѝ навместване след последвалите три оперативни интервенции, като не без значение било и обстоятелството, че имплантът бил с ниско качество, очевидно неподходящ за нейното лечение. Твърди също така, че ако лекарският екип беше положил необходимата грижа при смяната на тазобедрената става, извършена на 19.02.2016г. и при последващите намествания на ставата на 23.03.2016г., на 23.04.2016г. и при опита за операция от 30.05.2016г., ако бе изпълнил интервенцията по стандарт и бе имплантирал правилно протезата, тя нямаше да продължи да търпи болки и страдания през един дълъг период от време, нямаше да се наложи да постъпва още три пъти в болница, да ѝ бъдат извършвани четири операции под пълна упойка, което е изключително натоварване за организма за жена на нейната възраст. Поддържа, че последвалите усложнения нямало да настъпят, ако ръководеният от д-р К. лекарски екип бе поставил правилно импланта и то с подходящо качество, както и че ако били положени необходимите грижи, най-малкото още след първото наместване на ставата (на 23.03.2016г.) лекарите щели да установят пропуска, допуснат при операцията на 19.02.2016г. Вместо това те проявили небрежност при всяка една от оперативните интервенции, подложили я няколко пъти на изключително тежки операции при пълна упойка, които били безрезултатни. Претендирала е „МБАЛ - Христо Ботев“ АД и д-р Г. И. К. да бъдат осъдени солидарно да ѝ заплатят обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на 70000лв., представляващо част от дължимо обезщетение в размер на 200000лв., и обезщетение за имуществени вреди в размер на 5320лв. (направени разходи за извършена нова ревизия на тазобедрена става).

По така подадената искова молба са подадени отговори от ответниците „МБАЛ - Христо Ботев“ АД и Г. И. К., които са оспорили предявените искове с твърденията, че поставената тазобедрена става е била съобразена с възрастта на ищцата и съпътстващите заболявания, при което е бил спазен медицинския стандарт и положени всички необходими грижи. Поддържали са, че получените размествания – луксации са в резултат на неправилно спазване на препоръките след интервенцията за отбременяване на долния ляв крайник поне за 30 дни, а не на неправилно поставяне и неуспешно наместване при последващи интервенции, т.е. че не е налице причинно-следствена връзка между състоянието на ищцата и поведението на лечебното заведение. Наведени са доводи, че успехът на интервенцията е в причинно-следствена връзка и с поведението на ищцата след стационарното ѝ лечение. Оспорено е и твърдението, че имплантът е бил с лошо качество.

В съдебното заседание, в което е даден ход по съществото на спора и чрез процесуалния си представител в допълнително представени писмени бележки, ищцата е навела твърдения, че ръководеният от д-р К. лекарски екип не е приложил по стандарт правилно и адекватно лечение, не са дадени точни и ясни указания и препоръки, което е в причинна връзка с настъпилите усложнения, довели до четири по ред интервенции; че не ѝ било предписано рехабилитационно лечение и не е назначавана рехабилитация след нито една от интервенциите.

Първоинстанционният съд е уважил предявения иск за заплащане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди за сумата от 20000лв., а предявения иск за заплащане на обезщетение за претърпени имуществени вреди за сумата от 5320лв. като е приел, че „МБАЛ - Христо Ботев“ АД и д-р Г. И. К. носят отговорност за претърпените от М. И. Г. вреди тъй като по отношение на пациента не е изписан задължителният рехабилитационен режим от оператора и не е отразен в епикризите, като е липсвало и засилено внимание след първата луксация в тази насока, което е довело и до последващите три размествания на ставата на ищцата. Прието е за установено, че не са доказани твърденията на ищцата, изложени в исковата молба, за неправилно поставена и с ниско качество тазобедрена става. Изложени са съображения, че именно неизвършването на правилната рехабилитация по отношение на ищцата е причинната връзка и за настъпилите увреждания, като вина за това следва да се вмени на оператора, който не е положил необходимите грижи и внимание протезирането да се извърши успешно на един етап, като не е предписал необходимата рехабилитация и не е обърнал внимание върху нея след първата луксация. При определяне на размера на дължимото обезщетение първоистанционният съд е взел предвид както вида, характера, степента на увреждането, възрастта на увредената, начина и обстоятелствата, при които е получено увреждането, продължителността на търпените болки и страдания и техния интензитет, така и минималния процент на съпричиняване от страна на ищцата в постоперативния период.

Обстоятелството, че не се установява тазобедрената става да е поставена неправилно, както и същата да е била с ниско качество, не се оспорват от страните. При подаването на въззивните жалби ответниците по предявените искове са поставили пред въззивния съд въпроса кои факти и обстоятелства се включват в предмета на спора – дали посочените в исковата молба, а именно правилно или неправилно е била поставена изкуствената тазобедрена става от лекарския екип, качеството на импланта, правилно ли са извършени последващите оперативни интервенции, положена ли е била необходимата грижа по лекарските стандарти за извършените интервенции, както и причинната връзка между действията по осъществените интервенции и причинените вреди, или в този предмет се включва и обстоятелството дали на ищцата е била провеждана рехабилитация, била ли е определена и проведена съответна рехабилитационна програма, какви препоръки и предписания за спазване на режим са ѝ били дадени. Категорично са поддържали тезата, че обстоятелството дали ищцата е спазвала дадените ѝ препоръки, свързани с ограничаване на определени движения в следоперативния период, е включено в предмета на спора, доколкото поддържат, че именно неспазването на тези препоръки, както и случайно събитие (падане в банята) са причинили последващите увреждания и са довели до необходимостта от извършването на последващите оперативни интервенции. По отношение на обстоятелството дали на ищцата са били провеждани съответни рехабилитационни процедури и давани ли са предписания за извършването на такива процедури и след изписването ѝ от лечебното заведение, ответниците са поддържали в производството пред въззивния съд, че същото не попада в очертания с исковата молба спорен предмет, т.е. че ищцата не е претендирала уврежданията да са настъпили по причина непроведена рехабилитация в болничното заведение, както и по причина липса на предписания за последващото ѝ провеждане. Не е твърдяла също така дадените ѝ препоръки при изписването от болничното заведение да са останали за нея неразбираеми, респ. да са били недостатъчни и това да е довело до луксация на ставата, а оттам и до необходимостта от провеждането на последващите оперативни интервенции. Становище в същия смисъл са изразили и подпомагащите страни ЗД „Евроинс“ АД и „Ортомейд Т.“ АД.

М. И. Г. пък в подадената насрещна въззивна жалба е оспорила извода на първоинстанционния съд, че и тя е допринесла за настъпването на вредоносните последици, както и изводите, свъзрани с приложението на чл. 52 ЗЗД. Поддържала е, че следва да се отчете пропуска на ръководения от д-р К. лекарски екип да ѝ даде ясни предписания в писмена форма, доколкото тя не притежава специални знания.

При постановяване на обжалваното решение въззивният съд е взел предвид, че първоинстанционният съд е приел наличието на всички предпоставки по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за реализиране солидарната отговорност на ответниците, произтичаща от лични виновни действия на д-р К. като ръководител на екипа, извършил три от оперативните интервенции и функционално обусловената от него гаранционна отговорност на лечебното заведение, като възложител на медицинските дейности при и по повод на които са възникнали вреди, като е посочил, че тези изводи са обосновани с решаващите мотиви, че операторът не е положил дължимата грижа протезирането да приключи в един етап, а последващите усложнения са в причинна връзка с липсата на предписание и непровеждането на задължителната в случая рехабилитация и обръщане на специално внимание след първата луксация.

Въззивният съд е приел за неоснователни поддържаните в жалбите на ответниците и в становището на подпомагащата страна оплаквания, че този извод е направен в отклонение на диспозитивното начало и извън предмета на спора, защото както в исковата молба, така и в хода на процеса ищцата не е твърдяла вредите да са причинени в резултат на непроведена или неефективна рехабилитация. Изложени са съображения, че последователно в съдебната практика се приема, че когато спорното притезание за обезвреда е възникнало в резултат на лекарска намеса т.нар. медицински деликт, изискването на процесуалния закон не следва да се тълкува буквално (решение № 80 от 3.04.2014г. по гр. д.№ 5554/2013г., IIIг.о., ВКС, ГК, решение № 268 от 24.02.2016г. по гр. д. № 2525/2015г., IIIг.о., ГК), и че при търсена отговорност за увреждащо действие на лекари, основанието на иска не се извежда от формалното съдържание на употребените в исковата молба изрази, с които увреденият квалифицира действията на медицинските лица или квалифицира въздействието им върху своето здраве; като от ищеца не се изисква формулирането на всички неблагоприятни последици от действията на лекаря или лекарския екип. В този смисъл е прието, че изтъкнатите в исковата молба фактически твърдения, че не е положена дължимата медицинска грижа при оперативно лечение на ищцата са достатъчни и първоинстанционният съд правилно е извел основанието на иска, произнасяйки се в рамките на спорния предмет, защото неизменна част от лечението при операции по смяна на ТБС, е правилно предписаният постоперативен (рехабилитационен) режим.

Действително, както е посочено и в обжалваното решение, в практиката си, изхождайки от принципната позиция, че основание на иска представляват фактите, с които ищецът свързва възникването и съществуването на спорното право, чиято защита търси, ВКС приема, че при търсена отговорност за увреждащо действие на екип от лекари при извършване на хирургическа операция, основанието на иска не се извежда от буквалното съдържание на употребените в исковата молба изрази, с които увреденият квалифицира действията на медицинските лица, засегнали увреждащо при операцията съседен вътрешен орган, или квалифицира въздействието им върху своето здраве. Ищецът, ако твърди да е пострадал от лекарска грешка, не е длъжен да означава изложените с иска обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значението на фактически състав, нито с езика на медицината, за да бъдат те годно въведени като спорен предмет с оглед защитата на ответника. Допълнително уточнение на ищеца, че не се ангажира с твърдение за точния вид неправилни медицински манипулации, а това е доказателствен въпрос за причинно-следствена връзка при необходимост от специални медицински знания, не са основание за прилагане на ограниченията при въвеждане на нови обстоятелства. Пояснения относно смисъла, който имат употребени в исковата молба изрази при изложението на фактическата обстановка по спора ищецът може да направи и предвид постъпилия отговор на исковата молба, ако фактическите му твърдения се възприемат неточно, или превратно. В този случай не се касае за въвеждане на нови обстоятелства, на които искът се основава - решение № 80 от 3.04.2014г. по гр. д.№ 5554/2013г. на III г.о. на ВКС. Приема се също така, че когато претенцията е за вреди в резултат на лекарска намеса, изискването на процесуалния закон в исковата молба ищецът следва да направи изложение на обстоятелствата, на които се основава искът (чл. 127, ал. 1, т. 4 ГПК) не следва да се тълкува буквално, като от ищеца се изисква формулирането на всички неблагоприятни последици от действията на лекаря или лекарския екип. Последното следва от обстоятелството, че пострадалият ищец обичайно не разполага със специални медицински познания. С оглед на това когато в исковата молба ищецът е описал влошеното си здравословно състояние, без изчерпателно посочване на всички конкретни негативни изменения в неговата физика и здравословно състояние и е поискана съдебно - медицинска експертиза за тяхното установяване, няма основание да се приеме, че претенцията на ищеца не е включено едно или друго конкретно негативно изменение, което от своя страна да е основание на съда да отхвърли иска за вреди за съответстващата му част - решение № 268 от 24.02.2016г. по гр. д. № 2525/2015г. на III г.о. на ВКС.

С тази практика на ВКС въззивният съд се е съобразил. Действително поставеният от касатора Г. И. К. тринадесети въпрос от изложението акцентира върху обстоятелството, че оперативната интервенция и последващия процес по рехабилитация се провеждат от различни специалисти и представляват различни етапи от провежданото лечение, което е пряко свързано с отговорността на всеки един от тези специалисти, която би могла да бъде ангажирана по реда на чл. 45 ЗЗД, т.е. не касае възможността съдът да присъди обезщетение за увреждания, които не са посочени в исковата молба, а са уточнени впоследствие въз основа на изслушаната съдебно-медицинска експертиза. Според настоящия състав на ВКС обаче по така поставения въпрос касационно обжалване не следва да бъде допускано, тъй като той отразява защитната теза на касатора в процеса – касаторът поддържа, че съдът е присъдил обезщетение, свързвайки наличието на предпоставки за ангажиране на неговата отговорност с обстоятелството, че при болничния престой на ищцата не е доказано да е била провеждана съответната рехабилитация, отговорност за което обаче носи друг медицински специалист. Подобен извод обаче мотивите на въззивното решение не съдържат – според въззивния съд в случая неполагането на дължимата грижа от лекуващия лекар не се отнася до провеждането на рехабилитационни процедури в болничното заведение преди изписване на пациента, в каквато насока е било направено и доказателствено искане пред въззивния съд, а до неизпълнение на регламентирани като оператор дейности за препоръки и наблюдение на болния в следоперативния период следващ стационарното лечение, чието спазване е от съществено значение за благоприятен изход на цялостното лечение, както и че пропуските на пациента, когато липсват препоръки или същите не са достатъчни и ясни, не могат да му се вменят като неизпълнение на лекарски предписания или забрани и да имат за последица изключване отговорността на ответниците. Изводите на въззивния съд следователно са основани единствено на констатациите за действията, които д-р К. е следвало да извърши.

При формирането на този извод въззивният съд е взел предвид, че според правилата на 1.3.2.4.6. от медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ ортопед-травматологът определя условията за изписване, предписания и домашно наблюдение, контрол след изписването – краткосрочен и дългосрочен; при показания той определя необходимостта от диспансеризация, рехабилитация и др., т.е. изводът е основан на изискванията към дейността именно на ортопеда-травматолог, а не на изискванията към медицинския специалист, който е следвало да извърши рехабилитация на пациента непосредствено след оперативната интервенция по време на престоя му в болничното заведение.

Следва да бъде взето предвид и обстоятелството, че доводи, свързани с неправилното спазване на дадените на ищцата препоръки след интервенцията са наведени в подадените от ответниците по иска (сега касатори) отговори на исковата молба. В този смисъл обстоятелството какви препоръки и указания са били дадени на ищцата и дали същата е могла да ги разбере, за да ги изпълни, се включва в предмета на делото и то по причина, че същите са включени в този предмет от ответниците по иска. Макар и непрецизно, въззивният съд е извършил преценката на обстоятелствата, които ангажират отговорността на ответниците по иска (сега касатори), респ. са свързани с дължимото поведение на пострадалата и имат значение при определяне размера на обезщетението, именно на тази база.

Като бъдат взети предвид така изложените от въззивния съд съображения следва да се приеме, че не са налице предпоставките за допускане на касационното обжалване и по поставените от касатора Г. И. К. правни въпроси, касаещи задължението на въззивния съд да санира процесуалните пропуски на първоинстанционния съд, да уважи доказателствените искания, свързани с установяване факта на извършвана рехабилитация по време на престоя на М. И. Г. в медицинското заведение, както и свързаните с правото на страната да реализира своята защита по предвидения в ГПК ред. Тези въпроси, както вече беше отбелязано, не са включени в предмета на делото и съответно не са поставени в основата на крайния извод на въззивния съд. Обстоятелството, че първоинстанционният съд при определяне размера на обезщетението, е изложил и такива съображения, не може да обоснове основание за допускане до касационно обжалване на въззивното решение, след като въззивният съд е коригирал размера на присъденото обезщетение и не е съобразявал при това дали по време на болничния престой на М. И. Г. са били провеждани рехабилитацонни процедури.

От фактическа страна по делото е установено и между страните не съществува спор, както е прието и в обжалваното решение, че е налице трудово правоотношение между болничното заведение „МБАЛ-Христо Ботев“ - В. и лекарят – оператор д-р Г. И. К., както и медицинските екипи, участвали в първата операция и последвалите три интервенции, от чиито противоправни действия се твърди, че са настъпили вредите. Безспорно установено е също така, че ищцата М. И. Г. (на 70г.) е постъпила в „МБАЛ - Христо Ботев“ – [населено място] с оплаквания за силно болезнени движения в областта на лявата тазобедрена става, и че на 19.02.2016г. ѝ е било извършено оперативно лечение – тотална смяна на тазобедрена става, при което й била поставена протеза със стебло № 5 в циментова мантия, тип „М.“ на стойност от 970лв, заплатена лично от нея. Операцията била извършена от лекарски екип, ръководен от оператор д-р Г. К. на 19.02.2016г., а болничният престой продължил до 23.06.2016г. По-малко от месец след изписването М. Г. претърпяла инцидент в банята на 23.03.2016г., повторно била приета в същото лечебно заведение и оперирана повторно от същия екип, ръководен от д-р К., извършил закрито наместване на дислокацията на тазобедрената става. На 23.04.2016г. отново била оперирана чрез закрито наместване на дислокацията на тазобедрената става от същия екип и изписана на 27.04.2016г. с описан благоприятен изход на интервенцията. При поредното четвърто по ред усложнение и постъпване в болничното заведение на 30.05.2016г. отново бил извършен и вече регистриран като неуспешен четвърти по ред опит за закрита репозиция, след което била извършена ревизия на сменената тазобедрена става в друга болница УМБАЛ „Д-р Г. С.“ ЕАД – [населено място], където досегашната импланта била заменена с нова протеза, за която ищцата заплатила сумата от 5320лв.

Както е посочено в решението на въззивния съд, пред първата инстанция е приета медицинска експертиза на д-р М., която не е оспорена от страните и от констатациите на вещото лице се изяснява, че по отношение на М. И. Г. е проведено лечение на артроза на лява тазобедрена, която е заменена с изкуствена, поради продължителна постоянна болка влияеща на съня и ежедневната дейност, затруднено придвижване, задълбочаване на контрактурите и засилващи се промени в походката. От констативната част на експертизата е прието за установено, че ищцата през 2014г. е категоризирана с 82% ТНР с експертно решение на ТЕЛК пожизнено, поради наличие на редица заболявания като полиартроза, двустранна коксартроза и гоноартроза, напреднала остеопороза с висок фрактурен риск и др. Вещото лице е пояснило, че принципно заместването на става с изкуствена се провежда на един етап и не се налагат нови интервенции, но не са изключени усложнения, които индицират повторни и следващи операции, но статистически не е голям процента на луксации при пациенти в първия следоперативен месец (1,9% и 3,3 %). По отношение на ищцата е избран вариант за циментна фиксация на протеза, при която е създадена здрава връзка между костта и полиетиленовата капсула и между бедрото и бедрената кост. Тази връзка е определена като максимално ригидна и не предполагаща дистална миграция на импланта. Съобразен е категоричният извод на вещото лице - медик, че първично поставената циментна фиксираща тазобедрена ендопротеза е правилно избрана с оглед индивидуалните особености на костната система и на придружаващите заболявания на ищцата, че е със сертификат за качество и има приложение в много от протезните центрове. На следващо място е изяснено, че първоначалната интервенция по поставянето на ендопротеза е извършено правилно и в съответствие медицинските практики. Взето е предвид, че първата получена луксация е настъпила на 23.03.2016г при завъртане на тялото в седящо положение и след това падане, в резултат на което е настъпила дислокация и разкъсване на меките тъкани в задната горна част на ставата, като вещото лице изключва настъпването на първата луксация в резултат на неправилни действия на оператора, който извод аргументира с изминалите повече от 30 дни от операцията, за който период, ако е имало проблем с имплантацията, то той би се изявил в по-ранен момент. В конкретният случай настъпването на луксация е обосновано от вещото лице с травмиращото въздействие на падането, когато категорично е установено изкълчване, който извод е възприет изцяло от въззивния съд. По отношение на другите три инцидента, съдебният експерт е изяснил един и същ механизъм на настъпване на разместването – максимално сгъване и привеждане на тазобедрената става и ротация. Съобразено е, че при разпита в съдебно заседание вещото лице е пояснило констатациите си от снетата анамнеза на пострадалата, като в обобщение е достигнал до извод, че получаването на нетипичните в случая няколко поредни луксации се дължат на множеството придружаващи заболявания, които като цяло променят динамиката на тялото, но и на неправилно обременяване на крайника по данни от самата ищца при снета от нея анамнеза – неспазване на постелен режим, ползване на бастун и патерица, които нямат равнозначно значение, придвижване в автомобил директно в седящо положение, слизане по стълби с едно помощно средство, което е определено като противопоказно в първите шест седмици.

В обжалваното решение е посочено, че в епикризите от 23-ти и 24-ти април са дадени препоръки за отбременяване на ляв долен крайник в продължение на 30дни, а в тази към ИЗ № 5666/2016г. за срок от 20дни, с което са се изчерпили указанията на лекуващия лекар към ищцата за спазване на задължителния постоперативен режим. Взето е предвид, че според заключението на вещото лице д-р М. ранният следоперативен период е от изключително и съществено значение за успешен изход на лечението, защото изкълчванията стават между 4 и 6 седмица, особено след първата луксация, когато околоставните меки тъкани са разкъсани и стабилността на ставата е нарушена. В такива случаи на пациентите се дават предписания да лежат по гръб с изпънат и отведен крайник в ТБС, да не го сгъват повече от 40-45 градуса, да бъдат особено внимателни при ротация на ТБС и да избягват движения сгъване и вътрешно завъртане на ставата, като стриктното спазване на следоперативен режим по статистически данни сочи липса на рецидив при 70% от пациентите. Такива предписания, обаче не са дадени на ищцата или поне не са документално отразени, както според вещото лице изискват добрите медицински практики. Посочено е, че според приетата по делото медицинска документация (епикризи от болничното заведение след първата и следващите интервенции) предписанията на лекуващият лекар- оператор д-р К. са се изчерпвали с указанията „Отбременяване на ЛДК за срок от 30дни“, а при последното наместване за срок от 20дни. Отбременяването при консервативното лечение според дадените от вещото лице пояснения означава намаляване на телесната маса, препоръки за избягване на носенето на по-големи допълнителни товари, ползване на помощни средства (патерици, бастуни, и др.). Извън терминологията и като понятие „отбременяването“ според въззивния съд по–скоро се тълкува в смисъл на облекчен от натоварване режим на крайника, а не като забрана да се стъпва на него. Прието е, че безспорно между отбременяване и нестъпване на крайника има съществена разлика, което се установява от обясненията на д-р К. в с.з. на 25.04.2019г., според когото обичайно се предписва постелен режим. Въззивният съд е приел, че във всеки случай за да се стигне до извод, че причината за няколкото поредни и нетипични луксации се дължат на поведението на ищцата (неспазване на постоперативен или рехабилитационен режим), то преди това следва по безспорен и категоричен начин да се установи, че е получила в пълен обем медицински услуги в съответствие с принципите за достатъчност и качество на медицинската помощ по чл. 81, ал. 2 Закона за здравето. Посочено е, че от медицинската експертиза се установява, че неизменна част от цялостния лечебен процес е постоперативният (възстановителен) период, а според правилата на 1.3.2.4.6. от медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ ортопед-травматологът определя условията за изписване, предписания и домашно наблюдение, контрол след изписването – краткосрочен и дългосрочен; при показания той определя необходимостта от диспансеризация, рехабилитация и др. Съобразено е, че препоръките, документално оформени в медицинската документация като „отбременяване на ЛДК за срок от 30 дни“ според вещото лице са в противоречие с принципа за достатъчност и качество на медицинската помощ в един съществен етап на лечението, в който именно операторът има задължение да даде индивидуално за всеки пациент конкретни препоръки за режим на домашно лечение и по преценка рехабилитация. Прието е, че предписанията в медицинската документация са бланкетни, повече от неясни и в никакъв случай не покриват изискванията на медицинския стандарт и добрите медицински практики за индивидуално съобразени със състоянието на пациента, конкретни препоръки към един от решаващите етапи на лечението.

При тези данни въззивният съд е споделил извода на първоинстанционния, че лекуващият лекар не е действал с дължимата грижа на този етап на лечението и по този начин неправомерно повишил медицинския риск, респ. възможността да настъпят неблагоприятни постоперативни последици след първата операция и следващите под негово ръководство интервенции (три от общо четири извършени). Посочено е, че на пациентката не е указвано да лежи по гръб с изпънат крайник в ТБС, да не го сгъва повече от 40-45 градуса, да избягва стъпване на крайника, ползвайки точно посочените помощни средства, респ. да избягва движения, свързани с вътрешно завъртане на ставата, в какъвто смисъл е следвало да бъдат препоръките според заключението на д-р М.. Изложени са съображения, че дори да се приеме, че на пациентката са дадени указания в устна форма (което не отговаря на медицинските практики), то няма как да се очаква от възрастна жена без медицинско образование и току-що претърпяла операция, да запомни толкова специфични и детайлни препоръки, чието спазване обаче е решаващо за благоприятен изход на целия процес. Посочено е, че до този извод водят поясненията на вещото лице М. в съдебно заседание, че след смяна на тазобедрена става с протеза или след наместване при т.нар. луксация, задължителен елемент от лечението е точното следване на предписания режим на оператора, съобразен с индивидуалното състояние на пациента, а в случай на усложнение се изисква особено внимание. С оглед на това е прието, че дължимата от лекуващия лекар грижа на този етап на лечението не е положена при първата операция, нито при следващите интервенции, като във всяка съставена след изписването епикриза фигурират същите неясни указания за отбременяване на крайника (ненатоварване на крайника), които не съответстват на обясненията на д-р К., че в подобни случаи болният въобще не трябва да стъпва на крака за период от 45 дни, който е по-дълъг от посочения от 35, респ. 20 дни.

Взето е предвид, че според вещото лице предписания за рехабилитация и провеждане на рехабилитационен режим може да се оформи документално не само в епикризи, включително в журнали според практиката на лечебното заведение, но е прието, че в случая неполагането на дължимата грижа от лекуващия лекар не се отнася до провеждането на рехабилитационни процедури в болничното заведение преди изписване на пациента, а до неизпълнение на регламентирани като оператор дейности за препоръки и наблюдение на болния в следоперативния период следващ стационарното лечение, чието спазване е от съществено значение за благоприятен изход на цялостното лечение, а пропуските на пациента, когато липсват препоръки или не достатъчни и ясни, не могат да му се вменят в неизпълнение на лекарски предписания или забрани и да имат за последица изключване отговорността на ответниците.

Съобразено е, че според вещото лице М. е налице не само неправилно обременяване на крайника по данни от самата ищца при снета анамнеза (в причинна връзка с пропуска на лекаря да даде конкретни и ясни предписания), но също и травматичен момент на увреждане на протезата и такива данни категорично се съдържат в събраните пред първата инстанция гласни доказателствени средства. Взето е предвид, че в показанията на св. Л., която се е грижила за ищцата след първата операция се описва точно първият случай на луксация на ставата, като свидетелката е описала последователно инцидента – първо помагала на ищцата в банята, след това излязла да вземе дрехи, после че ищцата се е обърнала да си вземе бастуна и паднала, изплаквайки от болка. Прието е, че от пояснението на случилото се става ясно, че точно в този момент свидетелката е била извън помещението и не се явява пряк очевидец на инцидента, за да се приемат за убедителни обясненията на ищцата, че травмиращото въздействие от падането няма връзка с първото разместване, а е следствие на него. Напротив, посочено е, че на уточняващите въпроси свидетелката Л. е изяснила, че когато е видяла М., тя вече е била на пода, и от нея разбрала, че се е подхлъзнала при обръщането си и паднала. Взето е предвид, че по анамнестични данни на ищцата в медицинската документация е посочено, че ищцата е претърпяла инцидент „паднала в банята на равна повърхност поради подхлъзване, погрешно стъпване или спъване“.

Взето е предвид, че втората луксация е получена на 23.04.2016г., но вече при движение на тялото напред със завъртане, за който случай е депозирал показания св.И., който тогава ремонтирал контакт в къщата на семейството в [населено място], където синът на М. я водел от време на време да почине. Посочено е, че свидетелят първо е заявил, че видял внезапното ѝ падане от стола, после е пояснил, че е бил на два метра от ищцата, когато чул „ох, ставата“ и видял, че е се е свлякла на земята. Прието е, че показанията на този свидетел не влизат в противоречие с обясненията на ищцата, че вторият инцидент е настъпил внезапно при леко надигане от стола и завъртане - механизъм на разместване, посочен от вещото лице като причина за настъпване на луксациите, а именно извършването на противопоказни за случая движения на максимално сгъване на крака от седящо положение и привеждане на тазобедрената става с ротация навътре. Поради липсата на други оборващи тази теза доказателства, съдът е приел, че дислокацията на ставата е настъпила при посочените движения на тялото, а падането е било вече следствие на силната болка и нестабилността от разместването.

За поредното трето разместване (луксация на 29.05) съдът е посочил, че механизмът на разместването е описан от вещото лице по същия начин като при първите две – максимално сгъване на крака от седящо положение и привеждане на тазобедрената става, същевременно ротация навътре, докато е била сгъната в хоризонтално положение, но и в този случай няма данни за травмиращ момент. Взето е предвид, че показания за този случай е депозирал св. П. (син на ищцата), които при съобразяване на чл. 172 ГПК е прието, че няма основание да не се ценят. Посочено е, че този свидетел е описал случилото се в негово присъствие, като настъпило внезапно докато ищцата била в леглото, т.е. в легнало положение и при леко обръщане ставата се е извадила за пореден път.

При тези данни въззивният съд е приел, че е налице основание за ангажиране отговорността на ответниците. Прието е, че са нарушени принципите за качество и достатъчност на медицинската помощ и правото на пациента да получи в пълен обем медицински грижи (чл. 81, ал. 2 ЗЗ) в съответствие медицинските стандарти и практики, като пропуските на лекуващия лекар-оператор да даде конкретни и ясни предписания на пациента за следоперативния период на лечението, съставляват професионална небрежност. Прието е също така, че настъпилите неблагоприятни за ищцата последици са в следствие неполагането на достатъчно медицински грижи, включващи в своя обем повишено внимание към пациента и в следоперативния период и изпълнение на задължителните дейности за предписание на подходящ (рехабилитационен) режим, без който лечебният процес не би приключил успешно. Според въззивния съд именно тези деликтни действия са обусловили настъпването и са в причинна връзка с вредите – болки и страдания, необходимост от непрекъснати грижи и помощ в ежедневието за период от месеци, повторна операция с ново протезиране, като при оценка на вредите трябва да се отчете допринасянето на резултата и от поредица други фактори - придружаващите заболявания на ищцата, данните за травматично увреждане на ставата след операцията вследствие на падане, нарушаване целостта на тъканите около имплантираната става вследствие луксациите при първите размествания, които съществено са допринесли за настъпването на вредите. Прието е обаче, че посоченото не е съпричиняване по смисъла на закона, което визира определено поведение на ищцата, а причинен процес от каузално значение, за който ответниците не могат да отговарят.

За основателни са приети оплакванията, че първоинстанционният съд не е обсъдил гласните доказателствени средства и изложил мотиви защо цени тези, почиващи на обясненията и твърденията на ищцата, но е прието, че тези оплаквания не променят по същество правните изводи относно наличието на основание за ангажиране отговорността на ответниците. Съобразено е, че от показанията на свидетелите и от самите обяснения на ищцата следва, че в следоперативния период, тя е извършила поредица неправилни действия (превозване в седящо положение, ползване на неравностойни помощни средства, слизане по стълби), които са определени като противопоказни за протезираната става. Но е прието, че основание за изключване отговорността на ответниците би имало, ако в пълен обем са изпълнени всички регламентирани медицински дейности, вкл. в следоперативния етап на лечението, отнасящи се до индивидуални и ясни предписания за режим и рехабилитация на пациента, и въпреки това последният наруши изцяло или отчасти медицинските забрани или неизпълни препоръки. Според въззивния съд при положение, че не са дадени предписания по утвърден в стандарт или медицинската практика начин или и дадени, те са крайно неясни и неконкретни за пациента, то от последният не би могло да се очаква адекватно изпълнение и съдействие за постигане на положителен за него резултат. С оглед на това е прието, че няма основание за изключване отговорността на ответниците, респ. за намаляване поради принос (осъзнато поведение) от страна на пострадалия по чл. 51, ал. 2 ЗЗД. Изложени са съображения, че вече посочените в решението каузални фактори нямат връзка с конкретно дължимо поведение на ищцата, но поради това че фактически съществено са допринесли за неблагоприятния резултат, те следва да бъдат отчетени при определяне обема на вредите. При определяне на обезщетението (за неимуществени и имуществени вреди) според въззивния съд приетият за дължим от първоинстанционния съд размер следва да се намали с 1/2 – с отчитане, че една от луксациите на ставата е причинена в резултат на травматично въздействие – падане, което събитие прекъсва за нея причинната връзка между неположената лекарска грижа и настъпилите вреди, че общата патология и нарушените тъкани от разместването при травматичния инцидент са допринесли за следващите усложнения, и че в последната операция участие не е взел посоченият лекар, чиято лична отговорност се търси за вреди.

За неоснователни са приети оплакванията в насрещната въззивна жалба на ищцата против размера на обезщетението за неимуществени вреди като несъобразен с критериите по чл. 52 ЗЗД. Взето е предвид, че действително ищцата е търпяла интензивни болки и страдания за продължителен период от време – близо половин година, през който е преминала през операции и интервенции под пълна анестезия, които са противопоказни за здравето и възрастта й, изпитала е притеснения и неудобства да разчита на чужди грижи и понесла множество травмиращи в психологичен аспект изживявания. В този цялостен обем и интензитет обаче според въззивния съд вредите не се намират в причинна връзка с неполагането на дължимата медицинска грижа в следоперативния период, защото всяко оперативно лечение и правилно проведено е съпроводено с болка и дискомфорт за пациента. В случая е прието, че следва да се съобрази принципът на адекватните очаквания от страна на пациента, който при здравословен проблем очаква лечение съобразено с медицинските стандарти и практики, чието приключване в случая е определено обичайно да става на един етап без допълнителни интервенции – т.е. от общият период ще се изключат предвидените за лечение и възстановяване от първата операция от 45 дни до 2 месеца. И при съобразяване на всички посочени обстоятелства въззивният съд е приел, че определеният от първата инстанция размер от 20 000лв. отговаря на критериите на чл. 52 ЗЗД, поради това и оплакванията в жалбите на страните – основни и насрещна са неоснователни.

При така изложените от въззивния съд съображения и по изложеното по-горе, касаещо предмета на правния спор съобразно обстоятелството, че искът е предявен срещу лекаря, извършил оперативните интервенции, следва да се приеме, че не са налице предпоставки за допускане на касационното обжалване по поставените от касаторите правни въпроси.

На първо място следва да се отбележи, че въззивният съд не е приемал, че не е необходимо ответницата да осъзнава, че конкретно нейно поведение би могло да е в причинна връзка с настъпилите вреди, за да бъде намалено присъденото обезщетение, т.е. за да се приеме съпричиняване. Според въззивният съд установените каузални фактори при настъпилите след оперативните интервенции луксации нямат връзка с конкретно дължимо поведение на ищцата, но поради това че фактически съществено са допринесли за неблагоприятния резултат, ще следва да се отчетат при определяне обема на вредите. Следователно въззивният съд е съобразил тези фактори при определяне обема на вредите, както и при определяне размера на дължимото обезщетение, без при това да обвързва същите с обстоятелството дали и до каква степен ищцата е осъзнавала, че поведението ѝ би могло да е в причинна връзка с настъпилите вреди. В този смисъл по поставения въпрос необходимо ли е дадено лице да съзнава, че конкретно негово поведение би могло да е в причинна връзка с настъпилите за него вреди въззивният съд не се е произнесъл в противоречие с посоченото от касатора „МБАЛ – Христо Ботев“ АД решение №165 от 26.10.2010г. по т.д.№93/2010г. на II т.о. на ВКС.

Както вече беше отбелязано предмета на правния спор е очертан от въззивния съд в съответствие с трайно установената практика на ВКС при разрешаването на спорове за т.нар. „медицински деликти“ при съобразяване на твърденията, доводите и възраженията, съдържащи се както в исковата молба, така и в подадените от ответниците по иска отговори, поради което не е налице поддържаното от касатора Г. И. К. основание за допускане на касационното обжалване по поставените в изложението първи, втори, трети, четвърти и пети правни въпроси.

Не е налице основание за допускане на касационното обжалване и по поставения от този касатор шести правен въпрос. Въпросът е формулиран твърде общо и абстрактно и не може да бъде свързан с конкретните правни изводи на въззивния съд. При това следва да се отбележи, че изводите и констатациите на въззивния съд не са основани на липсата на нормативна уредба на начина, по който следва да бъде интерпретирана специфичната терминология, характерна за дадена област. Въззивният съд е изложил съображенията си, основани на смисъла, който съответните медицински стандарти влагат в определени понятия, вкл. понятието „отбременяване“ и липсата на данни на ищцата да са били дадени конкретни указания, разясняващи естеството на действията, които тя може, респ. не може и не следва да извършва в следоперативния период. И доколкото подобни медицински стандарти съществуват, както и предвид обстоятелството, че съответните понятия са изяснени от медицинската наука, тезата на касатора за необходимостта от друга специфична нормативна уредба не може да бъде споделена и да обоснове наличие на поддържаното основание за допускане на касационно обжалване.

Доколкото, както вече беше отбелязано, въззивният съд не е изразявал съображения, че отговорността на ответниците следва да бъде ангажирана по причина липса на данни за проведена по време на болничния престой рехабилитация, следва да се приеме, че не е налице поддържаното от касатора Г. И. К. основание за допускане на касационното обжалване по поставените в изложението седми, осми, девети и десети въпрос. Отказът на въззивния съд да допусне приемането като доказателство на болничния журнал за рехабилитация на ендопротезираните пациенти не може да се свърже с изводите му за наличието на предпоставки за ангажиране на отговорността на ответниците и по-специално на ответника по иска Г. И. К., сега касатор. Както вече беше отбелязано, тези изводи са основани на неизпълнение на задължението на извършилия оперативните интервенции специалист да даде точни, ясни и конкретни препоръки на пациента за следоперативния период. Изводи за наличие на предпоставки за ангажиране на отговорността на ответниците, основани на неизвършване на дейности от други специалисти, в обжалваното решение не се съдържат.

По същите съображения и както вече беше отбелязано по-горе, не е налице основание за допускане на касационното обжалване и по поставените от касатора Г. И. К. дванадесети и тринадесети въпрос – въззивният съд не е обвързал основателността на предявените искове с действия, които е следвало да извърши друг медицински специалист, различен от този, който е извършил оперативните интервенции.

Не е налице основание за допускане на касационното обжалване и по единадесетия въпрос, който касаторът Г. И. К. поставя в изложението. За да достигне до извода, че предявените искове са основателни именно за посочените в диспозитива на въззивното решение суми, съдът е обсъдил и съобразил поведението на всички субекти, участващи в лечебния процес – както на лекаря, извършил оперативните интервенции, така и на пациента, при съобразяване на данните за дадените на пациента указания за следоперативния период, съдържащи се в представените по делото доказателства.

Не е налице основание за допускане на касационното обжалване по поставените от касатора Г. И. К. въпроси, свързани с доводите му за необходимостта съдът да определи точен процент на съпричиняване – въпроси 14, 15, 16 и 17. Както вече беше отбелязано, съображенията на съда, обосноваващи извода му за сумата, за която исковете са приети за основателни, са свързани с наличието на фактори, определени като каузални и нямащи връзка с конкретно дължимо от ищцата поведение. Поради това е прието, че не е налице основание за намаляване размера на присъденото обезщетение, респ. за изключване отговорността на ответниците, поради осъзнато поведение на ищцата. Извод за съпричиняване в обжалваното решение не се съдържа.

По същите съображения следва да се приеме, че не е налице основание за допускане на касационното обжалване и по поставените от касатора Г. И. К. въпроси, свързани с необходимостта съдът да преценява и разграничава действията, извършени от лекаря и пациента, вкл. задължението на последния да се грижи за собственото си здраве (въпроси 18, 19, 20). Както вече беше отбелязано, съдът е съобразил обстоятелствата, при които е настъпила луксацията, определяйки ги като каузални фактори извън поведението и на двете спорещи страни (падане, наличие и на други заболявания и др.). Взето е предвид и значението на предвидените в медицинските стандарти като задължителни дейности за предписание на подходящ режим. И именно поради тази причина съдът е определил размера на дължимото обезщетение на основата на констатацията си за неизпълнени задължения от страна на извършилия операциите лекар за даване на точни, ясни и конкретни указания на пациента за поведението му след изписването от лечебното заведение, в минимален размер, отчитайки и тяхното значение за безпроблемното протичане на постоперативния период, доколкото ако тези задължения бяха надлежно изпълнени от извършилия операциите лекар, вероятността от претърпяване на инцидентите би била минимална, както е посочено и в изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза. Следва да се отбележи също така, че неизпълнението на това задължение въззивният съд е свързал и с доводите на ответниците по иска, че уврежданията се дължат преди всичко на неправилното спазване на дадените препоръки от пациента, но доколкото дадените в конкретния случай препоръки не съответстват на медицинските стандарти, е прието, че основание за освобождаване от отговорност на извършилия оперативните интервенции специалист и на болничното заведение не е налице. Поставените от касатора въпроси следователно не съответстват на изложените от въззивния съд съображения и на данните по делото.

Не е налице основание за допускане на касационно обжалване и по въпросите, поставени от касатора Г. И. К., касаещи задължението на медицински специалист да изготвя/вписва данни в официалната документация, касаещи дейност от друга компетентност (въпрос 21). Както вече беше отбелязано, въззивният съд при определяне размера на дължимото обезщетение, не е взел предвид обстоятелството дали по време на болничния престой на М. И. Г. са били провеждани процедури по рехабилитация, нито че в епикризата, изготвена при изписването на ищцата от болничното заведение, не е дадено предписание за необходимостта от последваща рехабилитация. По същите съображения касационно обжалване не следва да бъде допускано и по поставения от този касатор въпрос 22, доколкото касаторът не е поддържал в друг документ да се съдържат дадени от него указания на ищцата за поведението ѝ след изписването от лечебното заведение, респ. касаторът да е правил искане за представяне на такива доказателства.

По поставените от касатора Г. И. К. въпроси, касаещи начина на обсъждане и преценка на свидетелските показания, също не е налице основание за допускане на касационно обжалване (въпроси 23 и 24). По така поставените въпроси въззивният съд е съобразил трайно установената и непротиворечива практика на ВКС, според която законодателят е създал едно предположение относно посочените в хипотезата на чл. 172 ГПК лица за възможна тяхна заинтересованост от изхода на делото. Съдът, поради това, е длъжен да извърши преценка на тяхната обективност и доколко поведението на свидетеля и данните по делото изключват заинтересоваността да е повлияла на достоверността на показанията му (решение №79/12.07.2017г. по гр.д.№3244/2016г. на IV г.о. на ВКС и посочената в него практика). Към показанията на такива свидетели съдът трябва да подходи със засилена критичност, но не съществува забрана въз основа на техните показания да бъдат приети за установени факти, които ползват страната, за която свидетелят се явява заинтересован или такива, които вредят на противната страната (решение №207 от 17.03.2021г. по гр.д.№165/2020г. на IV г.о. на ВКС и посочената в него практика). Не съществува обаче забрана въз основа на такива показания да бъдат приети за установени факти, които ползват страната, за която свидетелят се явява заинтересован или такива, които вредят на противната страната (решение №136 от 30.10.2020г. по гр.д.№4746/2019г. на III г.о. на ВКС).

Не е налице основание за допускане на касационно обжалване и по поставените от касатора Г. И. К. въпроси, свързани с приложението на чл. 52 ЗЗД (въпроси 25, 26 и 27).

Както е прието в ППВС №4/1968г., понятието „справедливост“ по смисъла на чл. 52 ЗЗД не е абстрактно понятие, то е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне размера на обезщетението, като при телесните увреждания такива обективни обстоятелства могат да бъдат характера на увреждането, начинът на извършването му, обстоятелствата, при които е извършено, допълнителното влошаване на състоянието на здравето, причинени морални страдания, осакатявания, загрозявания и др. Към тези критерии се придържа и ВКС в своята практика, вкл. в решение №215 от 03.02.2017г. по т.д.№2908/2015 г. на I т.о. на ВКС, според което тези обективно съществуващи конкретни обстоятелства трябва да бъдат преценени адекватно, а не единствено изброени, както и в решение №232 от 22.01.2018г. по т.д.№60404/2016г. на IV г.о. на ВКС, според което във всички случаи не бива да се допуска размерът на обезщетението да бъде източник на неоснователно обогатяване за пострадалия, а справедливостта изисква сходно разрешаване на аналогични случаи като израз на общоприетата оценка и възприетото в обществото разбиране за обезвреда на неимуществени вреди от един и същи вид, поради което следва да се съобразява съдебната практика в сходни хипотези. В съответствие с тази практика, вкл. указанията по приложението на чл. 52 ЗЗД, дадени в ППВС №4/1968 г., по настоящето дело въззивният съд на първо място е очертал релевантните за определяне размера на обезщетението факти и обстоятелства в пълния им обем – че ищцата е търпяла интензивни болки и страдания за продължителен период от време (близо половин година), през който е преминала през операции и интервенции под пълна анестезия, които са противопоказани за здравето и възрастта ѝ, изпитала е притеснения и неудобства да разчита на чужди грижи и понесла множество травмиращи в психологичен аспект изживявания. Съобразени са обаче и други конкретни факти и обстоятелства, които са установени по делото, като е прието, че не в целия си обем търпените от ищцата болки и страдания се намират в причинна връзка с неполагането на дължимата медицинска грижа в следоперативния период, което е установено по делото, доколкото всяко оперативно лечение, дори и правилно проведено, е съпроводено с болка и дискомфорт. И именно с оглед определените от съда като „каузални фактори“ обстоятелства е прието, че следва да се изключат като период част от търпените болки и страдания, както и че предвид наличието на травматично увреждане, изключващо причинна връзка за настъпване на първата луксация и други вече посочени фактори (наличието и на други съпътстващи заболявания) присъденият от първоинстанционния съд размер на обезщетение следва да бъде намален. При така изложените от въззивния съд съображения следва да се приеме, че в съответствие с дадените в ППВС №4/1968г. насоки, както и при съобразяване на константната практика на ВКС по приложението на чл. 52 ЗЗД, въззивният съд е определил крайния размер на обезщетението за претърпени неимуществени вреди на 10000лв., отчитайки именно конкретните факти и обстоятелства, имащи значение за справедливото съотношение между търпените физически и морални вреди и паричния им еквивалент без при това да се стигне и до неоснователно обогатяване на пострадалото лице. Този размер е определен при съобразяване и на придружаващите заболявания на ищцата и при съответна на данните по делото преценка за наличието на причинна връзка с всяко едно от посочените в исковата молба увреждания. Сочените във въпрос 27 понятия пък са тълкувани от съда според правилата на формалната житейска логика и при съобразяване на конкретиката на правния спор, в какъвто смисъл е и трайно установената съдебна практика. До настоящия момент в съдебната практика не се приема за необходимо подобни понятия да имат своята нормативна рамка, нито установените в практиката критерии при определяне на понятието „справедливост“ да имат нужда от подобна рамка. Поради това тезата на касатора, че така поставените въпроси имат значение както за разрешаването на конкретния правен спор, така и за точното прилагане на закона и за развитието на правото не може да бъде споделена.

Не може да бъде споделена и тезата на касаторите „МБАЛ – Христо Ботев“ АД и Г. И. К., че обжалваното решение е очевидно неправилно. Изводите на съда по приложението на материалния закон са основани на анализ на всички посочени в мотивите към решението доказателства (писмени и гласни) и основно на констатациите на неоспорената съдебно-медицинска експертиза. Не се установява фактическата обстановка да е била подведена от съда под погрешно определена или отменена правна норма, нито законът да е приложен превратно и в обратен на заложения в него смисъл, респ. съдът да е отказал да приложи императивна правна норма. Мотивите към решението са съответстващи и на формалната житейска логика.

По така изложените съображения настоящият състав приема, че не са налице предпоставки за допускане на въззивното решение до касационно обжалване по подадените от „МБАЛ - Христо Ботев“ АД и Г. И. К. касационни жалби.

С оглед недопускането на касационното обжалване по подадените от „МБАЛ - Христо Ботев“ АД и Г. И. К. касационни жалби и предвид разпоредбата на чл. 287, ал.4 ГПК, преценка за допускане на касационния контрол на въззивното решение по подадените от М. И. Г. насрещни касационни жалби не следва да се извършва.

На основание чл. 38, ал. 1, т. 2 от Закона за адвокатурата на адв.Е. Г. П. следва да бъде присъдена сумата от 910лв., представляваща адвокатско възнаграждение за изготвяне на отговор по подадената от „МБАЛ-Христо Ботев“ АД касационна жалба и на адв.С. С. Ч. сумата от 910лв., представляваща адвокатско възнаграждение за изготвяне на отговор по подадената от Г. И. К. касационна жалба.

Водим от гореизложеното, Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение