Определение № 823 от 23.02.2026 г. на ВКС по гр. д. № 2401/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

С решение №185/25.02.2025г. по гр. дело №20231000502915 по описа за 2023г. на Апелативен съд – София, постановено при участието на трето лице ЗК Лев Инс“ АД- помагач на ответника, след като е отменено изцяло първоинстанционното решение по гр. д. №1075/2022г. по описа на Софийски градски съд, ответникът УМБАЛ „Св. А.“ АД,[ЕИК], е осъден да заплати на Е. Д. С., [ЕГН], Ц. Н. С., [ЕГН] и М. Н. С., [ЕГН], на основание чл. 49 ЗЗД вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗД обезщетение в размер на по 40 000 лева за всеки ищец за причинени неимуществени вреди - болки и страдания от смъртта на Н. Ц. С., починал в резултат на медицински деликт при лечението му в периода 03.09.2021г.-15.09.2021г., ведно със законна лихва върху присъдените главници, считано от 15.09.2021г. до окончателното им заплащане.

Срещу въззивното решение е постъпила касационна жалба от ЗК „ЛЕВ ИНС” АД, с изложени твърдения, че същото е неправилно поради нарушение на материалния закон и необосновано по смисъла на чл.280, т.3 от ГПК, като произнасянето на въззивния съд по определящия изхода на спора правен въпрос по приложение на чл.45 ЗЗД в случаите, в които се твърди осъществяване на медицински деликт е от значение за точното прилагане на материалния закон по искове за присъждане на обезщетение за неимуществени/имуществени вреди, заявени като настъпили поради такова деликтно поведение. Касторът счита, че въззивният съд неправилно е приложил материалния закон в хипотеза на иск по чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД, относно това кои са елементите на фактическия състав, определящи наличие на пряка-причинно следствена връзка между действие/бездействие и заявени вреди, като наличието на такава е прието въз основа на допускане, а не поради съвкупно обсъждане на доказаното по делото. Твърди, че изводът по обуславящия изхода на делото въпрос по приложението на чл.154, ал.1 ГПК, вр. с чл.49 ЗЗД за вреди, претендирани от непозволено увреждане, в каква зависимост и кои са подлежащите на доказване факти за установяване наличието на пряка, непрекъсната причинно-следствена връзка между действие/бездействие и твърдените вредоносни последици, е неправилен и формиран в колизия с точния смисъл на материалния закон. Моли се жалбата да бъде допусната дo касационно обжалване, след което решението да бъде отменено като неправилно, а на негово място да бъде постановено друго, с което предявените искове за заплащане на обезщетение в полза на тримата ищци бъдат отхвърлени като неоснователни. В изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК се твърди наличието на основанията по чл.280, ал.1, т.1 ГПК като са формулирани следните въпроси:

1. В случаите, в които се твърди осъществяването на медицински деликт, в каква зависимост и кои са подлежащите на доказване факти за установяването наличието на пряка, непрекъсната причинно-следствена връзка между твърдените вредоносни последици и конкретно действие/бездействие при извършване на правнорегламентирана дейност, и изисква ли се да е подлежащо на доказване, и да е доказано пълно и главно нарушението на конкретна императивна норма, регламентираща конкретна дейност ?

2. Изисква ли точното прилагане на чл.45 ЗЗД в случаите на твърдения за медицински деликт, причинната връзка между конкретно противоправно действие/бездействие, и сочените вреди да е доказана по начин, установяващ, че само конкретно поведение/бездействие представлява единствената възможна причина за настъпване на конкретна вреда, и чрез изключване на всички евентуалности и догадки за възникване на последната?

3. Във връзка с приложението на чл.154, ал.1 ГПК вр. чл.49 ЗЗД, кои са подлежащите на доказване от ищеца факти по иск за вреди от непозволено увреждане в хипотеза на твърдения медицински деликт, и следва ли да е доказана причинна връзка между настъпилите вреди и конкретно поведение или бездействие на конкретно лице - противоправно поради нарушение на конкретна материално правна норма, и изисква ли това доказване да изключва всяка друга възможна или хипотетична причина за настъпване на сочените вреди?

Чрез постъпилия отговор, ответниците по касационната жалба оспорват същата. Считат, че не са налице основания за допускане до касационно обжалване, тъй като не е изложена обосновка по т.3 на чл.280, ал.1 ГПК, нито е посочена съдебна практика, в противоречие с което въззивното решение е постановено. В случай, че жалбата бъде допусната дo касационно обжалване, се моли въззивното решение да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно.

Постъпила и касационна жалба от “Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна“ София“ АД, чрез адв. Т.. Според касатора въззивното решение е постановено в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и е необосновано. Твърди, че въззивният съд неправилно е отказал да кредитира показанията на свидетеля д-р Т. А., като напълно голословно се е позовал на възможната заинтересованост на свидетеля доколкото е служител на ответника. В изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК се твърди наличието на основанията по чл. 280, ал.1, т.1 и ал.2 предл. трето ГПК като са формулирани следните въпроси:

1.“Може ли съдът да обоснове решението си само на избрани от него доказателства, без да обсъди останалите събрани по делото доказателства и да изложи съображения защо ги отхвърля като недостоверни?“, по който се твърди, че разрешението на въззивния съд е в противоречие с решение №24/28.01.2010г. по гр. дело №4744/2008г. на ВКС, решение №221/15.04.2002г. по гр. дело №677/2001г. и решение №77/30.05.2017г. по гр. дело №2956/2016г. на ВКС и др.

2.“Може ли съдът да игнорира показанията на свидетел само поради това, че е служител при ответника и като такъв е заинтересован от изхода на спора, без да обсъди и изложи мотиви за наличието на непосредствен личен интерес за свидетеля от изхода на делото и без да прецени достоверността на показанията чрез цялостна съпоставка на всички доказателства по делото?“, по който се твърди противоречие с възприетото в решение №118/11.01.2021г. по гр. дело №665/2020г., решение №159/22.02.2016г. по т. дело №1871/2014г. и решение №457/06.08.2010г. по гр. дело №477/2009г. на ВКС.

3. „Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност следва ли да обсъди и посочи какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, като посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики?“, по който въпрос се твърди, че въззивното решение е в противоречие с решение №77/30.05.2017г. по гр. дело №2956/2016г. и решение №273/17.11.2017г. по гр. дело №4347/2016г. на ВКС.

Според касатора, е налице и основанието по чл.280, ал.2 ГПК за допускане на касационно обжалване, тъй като очевидно неправилен е изводът на въззивния съд, че настъпилата смърт се дължи на виновното поведение на медицинския персонал в ответното лечебно заведение.

Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение намира, че жалбата е подадена в срока, предвиден в чл. 283 от ГПК от легитимирана страна срещу въззивно решение, подлежащо на касационно обжалване и е процесуално допустима.

Производството е образувано по искове на Е. Д. С., Ц. Н. С. и М. Н. С. за осъждането на ответника УМБАЛ „Св.А.“ АД да им заплати на основание чл.49 ЗЗД обезщетение за претърпените от тях неимуществени вреди от смъртта на Н. Ц. С. – съпруг на Е. Д. С., и баща на Ц. Н. С. и М. Н. С., настъпила в резултат на лечение, извършено по възлагане на ответника, осъществено при неспазване на медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика.

Ответникът УМБАЛ „Св.Анна“ АД оспорва исковете, като твърди, че за Н. Ц. С. е била положена необходимата грижа за опазване на живота и здравето му съобразно добрата медицинска практика, а смъртта му се дължи на непредвидено усложнение, възникнало след операцията.

Третото лице помагач на страната на ответник „ЗК Лев Инс“ АД също оспорва претенцията, като счита, че не е налице виновно и противоправно неизпълнение на задълженията на работещите в болницата лекари и медицински специалисти.

От фактическа страна, въззивният съд е приел, че Е. Д. С. е преживяла съпруга на почналия на 15.09.2021г. Н. Ц. С., а Ц. Н. С. и М. Н. С. - негови деца.

Н. Ц. С., на 50г., е постъпил за планово оперативно лечение в УМБАЛ „Света Анна" АД - София, Клиника по неврохирургия на 02.09.2021г. след консултация с неврохирург. При две травми в областта на шията в рамките на 30 дни, същият се оплаквал от силни болки в шията с ограничени движения. След извършените му образни изследвания в „Уни Хоспитал П.“, били установени КТ данни за инверсия на шийната лордоза в сегмента С5-С6. Остеолитични промени на дискалните повърхности на прешлените към диска на С5-С6. Наличие на костни секвестри, които компресират спиналния канал и миелона. Протрузия на дисковете на скенираните нива. Дегенеративни промени на телата на прешлените и интервертебралните стави. Пациентът е постъпил в увредено общо състояние: заема принудителна анталгична поза в леглото, ГКС - 15 точки /норма/, изразен шиен вертебрален синдром, запазена двигателна дейност, отслабени надкостно-сухожилни рефлекси за горни крайници, парестезии и хипестезия по С5 и С6 дерматоми двустранно.

На 03.09.2021г. пациентът е опериран, видно от оперативен протокол № 424. Диагноза: Нестабилни фрактури на С5 и Сб прешлени с дислокация към спиналния канал. Операция: Преден шиен достъп. Корпоректомия С5 и Сб с микродисцектомия С4-С5, С5- Сб и С6-С7. Постигната е добра декомпресия на гръбначния мозък и нервните коренчета. Направена е предна шийна стабилизация С4 - С7 с меш и плака. Рентгенологична верификация. Начало 10,30 часа, край 13,10 часа.

След приключване на операцията, Н. С. е изведен от операционна зала с възстановено съзнание и рефлекси, словесно контактен, без следоперативен неврологичен дефицит. Ефективно спонтанно дишане, сат. 98 %, РР 149/82 мм., пулс 74 уд/мин. Настанен в НХО за активно проследяване на общо състояние, АН, пулс, дишане, диуреза, съзнание. При нужда - нова консултация с дежурен реаниматор.

Въззивният съд е подчертал, че липсва медицинска документация, удостоверяваща провеждане на коректно наблюдение на пациента в ранния следоперативен период на 03.09.2021г. - било сестринско, било лекарско.

Прието е за установено, че в 18,10 часа на 03.09.2021г. е регистриран остро настъпил задух, остро прогресиращ оток в областта на шията двустранно с апнея, периферна цианоза и брадикардия на болния. Извикан е дежурен неврохирург и незабавно са започнати реанимационни мероприятия. На леглото на болния е ревизирана оперативната област с цел допълнителна декомпресия, но хематинни материи и коагулуми не са установени. Палпаторно е установена стабилна позиция на имплантите.

В записа на реаниматор от 03.09.2021г., 18,10 часа, се посочва: Бях извикан спешно в Отделението. Пациентът е намерен в крайно тежко състояние - без съзнание, цианотичен, с повърхностно, неефективно дишане - гаспове. Без ефективна сърдечна дейност - без пулс на магистралните съдове - клинична смърт. Започната кардиопулмонална ресусцитация в пълен обем - изброени отделните стъпки, вкл. т. 3 интубиран О/Т /оротрахеално/ с видеоларингоскопска тръба №7,5. След превеждане на пациента в Реанимация /КАИЛ/, му е извършена апаратна белодробна вентилация, комплексно реанимационно лечение. Установява се масивно и продължаващо кървене от областта на оперативната интервенция. Описва се оток в шийната и лицева област. При извършения УНГ преглед в 22,30 часа на 03.09.2021г. се установява - език оточен, с оток на меко небце и увула. Назофаринкса не се оглежда, с кървене в устната кухина, не се визуализират кървящи съдове и лезии. Направени се задна носна и предни двустранни тампонади на устната кухина. За момента кървенето е овладяно. На фона на персистиращо коматозно състояние, при спиране на седацията се установят минимални движения в крайниците, отклоняване на погледа с наличие на страбизъм /стволова симптоматика.

Обилното кръвотечение и спадане на хематологичните показатели налагат извършване на ревизия на оперативната област в спешен порядък, при висок анестезиологичен риск, оценка по ASA V Е. От оперативния протокол №426 от 04.09.2021г., 02,55ч. - 04,50ч., е видно, че при ревизията са установени изтръгнати от едната страна меш и плака, фиксирана за С4, а долните два винта - висящи от плаката; предната част на тялото на С7, където е подпирал меша, е счупена. Извършена е допълнителна корпоректомия на тялото на С7 поради кървене от спонгиозата на прешленовото тяло при счупването му. Направена е хемостаза. Предвид достигнатите критични стойности на Хб - 80г/л, липсата на възможност за адекватно кръвозаместване и тежкото общо състояние на пациента, е решено повторната стабилизация да се отложи за по-късен етап.

В следващите дни пациентът остава в тежко състояние, интубиран, седиран, на ИБВ, хемодинамично стабилен, без кървене от оперативната 4 област, тесни зеници, дивергиращ страбизъм, на моменти поглед отведен нагоре. Провеждат се регулярни лабораторни и образни изследвания. КТ на гръден кош от 07.09.2021 г. - Изместен наляво медиастинум, без данни за ПЗП. Двустранни плеврални изливи до 200 мл. КТ на главен мозък от 07.09.2021 г. - нативно изследване - заличена диференциация между сиво и бяло мозъчно вещество, заличена сулкация и стеснени вентрикули - КТ данни за общомозъчен едем. Оток на меките тъкани подкожно вляво париетално към окципитално. Шийни прешлени състояние след корпоректомия С5, С6 и С7 с въздушна колекция в мястото на оперативната интервенция. Имбибирани и инфилтрирани мастни планове, на места с кръвно-еквивалентни колекции. КТ на главен мозък от 08.09.2021 г. - ангиография. Без данни за съдова патология.

На 08.09.2021г., 12,00 часа, е извършена консултация с проф. Н. Г., неврохирург, който препоръчва да се обмисли реоперация за поставяне на предна стабилизация с отложена спешност, когато общото състояние на пациента позволява. Препоръчва нов КТ на глава с контраст...

Операцията е извършена същия ден, което е виднo от оперативен протокол №435 от 08.09.2021г., 15,10ч. - 16,30ч. Вертебродеза С4-Тх1 с инструментация A. plus - Заместител на прешленно тяло с вградена плака и експандъбъл. Няма предоперативно обсъждане и предоперативна анестезиологична епикриза. Следоперативен запис с оценка по ASA V Е - Морибунден пациент, при който очакваната продължителнст на живота е до 24 часа със или без операция. „Е" - ако се налага оперативна интервенция по спешност, към съответния клас се прибавя „Е" /E./. След поредната операция състоянието на Н. С. остава тежко, без промяна в неврологичния статус - кома, дори и при спряна седация, без спонтанна и провокирана двигателна активност, оценка по ГКС-3 точки, дивергентно разположени очни ябълки, точковидни зеници.

От проведената МРТ на 14.09.2021г. на череп, черепно-шийно съчленение и шиен гръбначен мозък се установяват данни за мезенцефален исхемичен инсулт с масивно хеморагично инфарциране. Остатъчни постоперативни мекотъканни цервикални промени. Адекватно позиционирана стабилизираща система и добра гръбначно-мозъчна декомпресия. От извършените микробиологични изследвания се открива грам-отрицателна флора от гърло, трахея и хемокултура. В последните дни пациентът е високо фебрилен до 40 градуса.

Ha 15.09.2021г. настъпва асистолия, проведена КПР в пълен обем - без ефект. В 14,14 часа е регистрирана биологична смърт. Диагноза: Компресивна фрактура на телата на С5 и С6 шийни прешлени, компресия на гръбначния канал. Състояние след внезапно настъпила клинична смърт. Исхемичен мозъчен инсулт с вторично хеморагично инфарциране в областта на мезенцефалона. Белодробна ателектаза вляво с двустранни плеврални изливи, двустранна бронхопневмония, Сепсис. Остро настъпила сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност. Смъртен изход.

Със заповед №607/15.09.2021г. на изпълнителния директор на УМБАЛ „Св.Анна“ АД е назначена комисия за извършване на вътрешна проверка. Според доклада на комисията от 16.09.2021г., по случая липсват пропуски при диагностицирането и лечението. Смъртта е настъпила поради възникнало усложнение при протичане на заболяването, което било трудно предвидимо.

От констативен протокол № КП-838/15.11.2021г., съставен след проверка на случая от служители на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ е видно, че при одита не са установени нарушения и не са били дадени предписания на болничното заведение по повод диагностиката и лечението на този пациент. Указанията касаят само обстоятелството, че било допуснато имплантиране на стабилизираща система без същата да е била предварително заприходена в болничната аптека, което не касае лечебния процес. От значение с оглед въведените от ищците твърдения е факта, че втората фактура с дата 16.09.2021г. е издадена от доставчика на продукта на името на починалия пациент.

Видно от застрахователна полица № 00088140/13122010013289 /валидна към датата на събитието/, и ОУ към нея, третото лице помагач „ЗК Лев Инс“ АД се е задължило да обезщети вредите, причинени на пациенти на УМБАЛ „Света Анна“ АД в резултат на небрежност, грешка или пропуск, допуснати от негови служители, посочени поименно в приложение към полицата.

Според заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза, приета в първоинстанционното производство, при провеждане на лечението на пациента са били направени всички необходими изследвания, диагностични процедури и консултативни прегледи, проведено било пълно медикаментозно и оперативно лечение, реанимационните грижи били адекватни и в необходимия обем. Първата операция е била успешна и отговаря на съвременните добри медицински практики. Вещите лица отричат данни за инфекция в оперативното поле, както и отокът да е резултат от падане на пациента. Считат, че причина за влошаване на здравословния статус е оток на горните дихателни пътища, което не е прогнозируемо и не е предизвикано от извършената операция.

Поради оспорването на тази експертиза от въззивниците, в хода на въззивното производство е назначена повторна КСМЕ. Според заключението няма яснота дали въобще и по какъв начин след операцията, приключила на 03.09.2021г. около 12.30ч., пациентът е бил под наблюдение до около 18.00 часа, когато е установено усложнението. Претърпяната от пациента операция действително е сложна, но в същото време е рутинна, протекла е гладко, без интраоперативни усложнения и проблеми. Извеждането от анестезията също е било безпроблемно. Вещите лица посочват, че по принцип всички новооперирани пациенти подлежат на активно наблюдение от медицинския екип, като начинът и формата на това наблюдение не е законово унифициран, а в зависимост от основната диагноза, проведена хирургична интервенция, придружаващи заболявания, общо състояние на пациента и други. Идеалната опция е наблюдение в ранния следоперативен период в реанимационни условия, или в сектор за активно наблюдение в общо отделение, обзаведен с възможност за мониторно наблюдение на основните жизнени параметри и автоматична сигнализация при евентуална тяхна промяна. Друга форма за активно наблюдение е по Глазгоу кома скала, при което задължително се регистрират степента на съзнание, основните неврологични функции и стойностите на АН, пулс, дишане на определен период от време, който се определя строго индивидуално - от минути до часове. При липса на настаняване в интензивен сектор и назначено конкретно активно наблюдение със съответна регистрация в лист за наблюдение, наблюдението се осъществява от лекуващия или дежурния медицински персонал - санитари, медицински сестри, лекари, и се отразява в съответните 12-часови рапортни журнали сестрински и лекарски. Настъпилото на 03.09.2021г. следоперативно усложнението представлява дифузен и напрегнат оток в шийната и лицева област, който предизвиква оток на горните дихателни пътища с манифестно и драстично влошаване на дишането до степен на асфиксия и последваща клинична смърт. Причината за настъпването на това усложнение остава неясна. От представената медицинска документация и свидетелските показания не става ясно кога точно е настъпил този оток, с какви темпове се е развил, и доколко действително е бил „внезапен, остър, фулминантен". Поради това експертизата не може да отговори на въпроса - кога при проведено регулярно наблюдение е могло да бъде установен отокът, съответно началната му фаза може ли да се установи при преглед. При подобни операции могат да възникнат усложнения, свързани с увреждане на шийни органи /интраоперативно или следоперативно/, но те не биха могли да предизвикат в рамките на няколко часа подобна реакция. При липса на алергична анамнеза на пациента, гладко протекла операция и анестезия, съобразно добрата медицинска практика и правилата за лечение, установени в медицината, не се налага вземане на превантивни мерки за предотвратяване на евентуален оток на горните дихателни пътища, с изключение на активно наблюдение. Оказаната реанимационна грижа при пациента е напълно в синхрон с добрата медицинска практика в областта на анестезиологията и интензивното лечение, като при втората интубация, извършена по спешност, осигуряването на свободнопроходими дихателни пътища е осъществено приоритетно с поставяне на изкуствен дихателен път /интубационна тръба/ в трахеята. Извършената на пациента операция на 04.09.2021г. е била категорично спешна и неотложна поради интензивното кръвотечение от оперативната област, водещо до критично спадане на стойностите на хемоглобина. Същата не е могла да бъде избегната, съответно да бъде извършена в рамките на следващите няколко дни, поради характера й на спешна и животоспасяваща. Извършената операция на 08.09.2021г. е била наложителна с оглед създалата се манифестна гръбначна нестабилност в шийния отдел след извършените до този момента две операции - на 03.09. и на 04.09.21г., но не е била спешна. Състоянието на пациента и становището на Републиканския консултант проф. Н. Г., поставя под съмнение целесъобразността на извършената на 08.09.2021г. трета поредна операция. Основната причина за смъртта на Н. С. е настъпилият остър инцидент в ранния следоперативен период с асфиктично състояние, довело до състояние на клинична смърт, с каскадно развили се тежки усложнения - мозъчен оток с ранна стволова симптоматика, аспирация на хематинни материи в ларингс и трахея /конкретна причина за смъртта/, аспирационна пневмония, сепсис, остър стрес улкус с хеморагия в целия ГИТ.

Въззивният съдебен състав е посочил, че възприема изводите на повторната КСМЕ, тъй като те са направени от компетентни в своите области медицински специалисти, след преценка на всички събрани по делото доказателства.

Въззивният съд е посочил, че кредитира показанията на свидетелите при условията на чл.172 ГПК, като съобразява възможната заинтересованост на част от тях от изхода на спора, доколкото първите двама са служители на ответника, като д-р Т. А. пряко е участвали в част от медицинските интервенции, извършени на починалия пациент. Изложил е, че не кредитира показанията на свидетеля Т. А. относно обстоятелството, че след първата операция Н. С. е наблюдаван на всеки пет до десет минути.

Въззивният съд е изложил, че основният спорен въпрос е дали процесното поведение /лечение/ е противоправно. Посочил е, че при преценката дали е осъществен деликт при изпълнение на медицинска дейност, следва да се анализират не само доказателствата за фактите - какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания, както и да се установи наличието на причинна връзка с увреждането на пациента, при съобразяване на основния принцип за качествена медицинска помощ. Посочил е, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента, но е възможно деянието да не е единствената причина за резултата, т. е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем.

Възприемайки изводите на повторната КСМИ, въззивният съд е счел за обективно установени част от твърдяните от ищците неправомерни действия и бездействия на лекарите на ответното дружество, изразяващи се в неизпълнение, респ. ненадлежно изпълнение на задължението за лечение, съобразено с установения медицински стандарт и с добрата медицинска практика. Посочил е, че въпреки успешно проведената операция, на същия ден около 18.00 часа е установено следоперативно усложнение, представляващо дифузен и напрегнат оток в шийната и лицева област, който предизвиква оток на горните дихателни пътища с манифестно и драстично влошаване на дишането до степен на асфиксия и последваща клинична смърт. Приел е, че причината за настъпването на това усложнение остава неясна, тъй като състоянието на пациента не е активно проследявано след приключване на операцията и привеждането на оперирания в отделението по неврохирургия на болницата. Липсва медицинска документация, удостоверяваща провеждането на коректно наблюдение на пациента в ранния следоперативен период на 03.09.2021 г. - било сестринско, било лекарско, въпреки че такова е било жизнено необходимо. Съдът е посочил, че ако такова проследяване е било осигурено от медицинските лица в ответната болница на първо място е щяла да бъде ясна причината и точния момент на влошаване на жизнените показали на оперирания, а на второ място –това е щяло да позволи вземането на навременни превантивни мерки, чрез които да се избегне констатираното състояние при пациента - клинична смърт. Въззивният състав е счел, че в разглеждания случай е проявено неправомерно бездействие или небрежност, изразяваща се в неосигурено активно наблюдение на оперирания. Осъществяването на такова не е доказано от ответника, като за отсъствието му е показателна и липсата на записи за регистрация в листа за наблюдение. При ненастаняване в интензивен сектор, назначеното конкретно активно наблюдение е следвало да бъде осъществявано и съответно отразявано със съответна регистрация в лист за наблюдение. Наблюдението на опериран пациент е следвало да бъде осъществявано от лекуващия или дежурния медицински персонал - санитари, медицински сестри, лекари. Това наблюдение обаче реално не е било извършено, поради което липсват и отразявания за него в съответните 12-часови рапортни журнали сестрински и лекарски. Въззивният съд е подчертал, че от цялостната представена медицинска документация и свидетелските показания не става ясно кога точно е настъпил процесният оток, довел до клиничната смърт на пациента и с какви темпове се е развил. В тази насока е счел за недоказани твърденията на болницата, че усложнението при оперирания - отокът е бил „внезапен, остър, фулминантен“. Основната причина за смъртта на Н. С. е настъпилият остър инцидент в ранния следоперативен период с асфиктично състояние, довело до състояние на клинична смърт, с каскадно развили се тежки усложнения - мозъчен оток с ранна стволова симптоматика, аспирация на хематинни материи в ларингс и трахея /конкретна причина за смъртта/, аспирационна пневмония, сепсис, остър стрес улкус с хеморагия в целия ГИТ. В заключение, съдът е приел, че това усложнение, констатирано на 03.09.2021г. около 18 часа, е могло да бъде избегнато или поне да бъде намален неговият интензитет, ако състоянието на оперирания е било надлежно и активно проследявано.

Следващата нередност, която въззивният съд е установил при лечението на Н. С., е извършената трета операция на 08.09.2021г., като е приел, че според медицинската документация състоянието на пациента към този момент е било крайно тежко.

В заключение въззивният съд е счел, че лечението на пациента не е било осъществено при спазване на медицинските стандарти и добра медицинска практика в съответната област и на основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество. Посочил е, че липсата на активно проследяване на състоянието на пациента в ранните часове след операцията на 03.09.2021г. е било недопустимо съгласно медицинските стандарти. Това бездействие е способствало за настъпилото следоперативно усложнението - дифузен и напрегнат оток в шийната и лицева област, който предизвиква оток на горните дихателни пътища с манифестно и драстично влошаване на дишането до степен на асфиксия и последваща клинична смърт. Посочил е, че това води до включването на „циркулус вициозус“ - цикъл на взаимните усложнения и утежняване на ситуацията, които при цялото старание на последващите реаниматори и опериращи, не са могли да бъдат отстранени и са довели до фаталния изход. Изложил е, че категорично се установяват нарушенията на добрите медицински практики, подробно описани по-горе, които в крайна сметка съставляват и нарушение на предвидените в чл.79 ЗЗ и чл.81, ал.2, т.1 ЗЗ общи правила за поведение на медицинските специалисти, изискващи своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Приел е за несъмнено установено по делото, че поради посочената поредица от нарушения /грешки/, състоянието на пациента се е влошило и е настъпила неговата смърт. Посочил е, че причинната връзка между двете се установява както от заключението по повторната КСМЕ, приета от въззивния съд, така и от медицинската документация по случая. Поведението на служителите на ответната болница е и виновно, доколкото не е оборена установената в чл.45, ал.2 ЗЗД презумпция за вина.

Въззивният съд изрично е подчертал, че в случая не се касае за случайно събитие, тъй като от събрания доказателствен материал се установява, че негативните последици за пациента са могли да бъдат предвидени и евентуално преодолени съобразно приетите в медицинската наука стандарти за активно наблюдение на оперирания в ранните часове след извършената тежка операция, тъй като медицинските специалисти не са осъществили дължимото наблюдение на състоянието на пациента в периода от 13.30ч. до 18.00ч. на 03.09.2021г., при положение, че са били длъжни да го сторят.

По тези съображения, въззивният съд е приел, че всички елементи от фактическия състав на чл.49 ЗЗД са доказани, и на осн. чл.52 ЗЗД е присъдил в полза на всеки от ищците обезщетение в претендирания размер от по 40 000лв.

При така изложените мотиви на въззивната инстанция, се обосновава извод за липсата на основание за допускането на касационно обжалване на въззивното решение. Същото е обусловено от посочването от касатора на конкретен правен въпрос от значение за изхода на конкретното дело и с обуславящо значение за правилността на правните изводи на въззивния съд по спорния предмет. Като израз на диспозитивното начало в гражданския процес, касаторът е длъжен да формулира този въпрос в изложението си по чл.284, ал.3, т.1 ГПК / ТР №1/2009г. от 19.02.2010г. по дело №1/09г., ОСГТК/. С определението по чл. 288 ГПК касационният съд трябва да се произнесе дали соченият от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора, но не и дали те са законосъобразни, като основанията за допускане до касационно обжалване по чл.280, ал.1 ГПК са различни от общите основания за неправилност на въззивното решение по чл.281, т.3 ГПК. Проверката за законосъобразност на обжалвания съдебен акт ще се извършва едва след като той бъде допуснат до касационно обжалване при разглеждане на касационната жалба.

Всички поставени от касатора ЗК „Лев Инс“ АД въпроси се отнасят към доказването на причинно- следствената връзка между действието /бездействието при непозволено увреждане, настъпило от медицински деликт. Липсата на посочена съдебна практика и на аргументирано изложение по какъв начин поставените въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото, са достатъчни да мотивират недопустимост на касационно обжалване на осн. чл.280, ал.1, т.1 и т.3 ГПК.

Независимо от горното, следва да се посочи, че разрешението на въззивния съд по поставените въпроси е в пълно съответствие с константната съдебна практика, според която причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на деликвента. Възможно е деянието да не е единствената причина за резултата, тоест вредата, да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. Деянието е необходимо условие за настъпване на вредата тогава, ако при мислено изключване на поведението на деликвента, тя не би настъпила, т. е. ако при това изключване неправомерният резултат не настъпи, следва да се констатира, че не е налице причинна връзка между поведението на деликвента и настъпилия вредоносен резултат./ в този см. решение №9 от 02.02.2018г. на ВКС по гр. дело №1144/2017г./. В настоящия случай, въззивният съд е изложил, че липсата на активно проследяване на състоянието на пациента в ранните часове след операцията на 03.09.2021г. е способствала за настъпилото следоперативно усложнението, доколкото същото не е било констатирано по-рано. Съответно приложените реанимационни мерки, макар и адекватни не са дали резултат, тъй като състоянието, в което пациентът е бил намерен, вече е било крайно и необратимо влошено.

Във връзка с първия въпрос, поставен в изложението към касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна“, София“ АД относно задължението на въззивния съд да постанови решението си след обстоен анализ на всички събрани относими доказателства, като направи самостоятелна преценка на доказателствата във връзка с твърденията и възраженията на страните, не се констатира неизпълнение от апелативния съд на тези негови задължения. Напротив, в съответствие с установената съдебна практика, съдът е извършил самостоятелна преценка на събрания по делото доказателствен материал, и след обсъждане на доводите и възраженията на страните, е изложил собствени мотиви по съществото на спора. Въззивният съд съобразно изискванията на чл.12 ГПК и чл.235 ГПК се е произнесъл по спорния предмет на делото, очертан от въззивната жалба, след като е преценил всички относими доказателства и правнорелевантни факти, от които произтича спорното право; обсъдил е в мотивите на решението си доказателствата, въз основа на които намира едни от тях за установени, а други за неосъществили се, както и въведените от страните доводи и възражения. При осъществяването на тази своя решаваща дейност съдът е спазил правилата на формалната и правната логика, като е изложил обосновани фактически констатации и правни изводи. Съдът се е произнесъл като въззивна инстанция, като сам е установил фактите по делото и е изградил свои правни заключения. Развил е съображения в рамките на надлежното му сезиране с въззивната жалба, като е обсъдил всички събрани доказателства в рамките на спорната пред него фактическа обстановка. Въззивният съд е обсъдил и двете медицински експертизи, като е изложил съображения, че кредитира заключението по петорната КСМЕ, изслушана във въззивното производство, тъй като тя кореспондира на събраната по делото медицинска документация.

По отношение на втория въпрос, касаещ евентуалната заинтересованост на д-р Т. А., разпитан като свидетел по делото, следва да се посочи, че въззивният съд се е мотивирал, че не кредитира неговите показания, че след първата операция Н. С. е наблюдаван на всеки пет до десет минути, тъй като д-р А. пряко е участвали в част от медицинските интервенции, извършени на починалия пациент. Според съдебната практика, съдът е длъжен да извърши преценка за обективността на показанията на заинтересовани от изхода на делото лица и доколко тяхната заинтересованост е повлияла на достоверността на показанията им, като не е длъжен да възприеме показанията на свидетелите, но трябва да аргументира защо ги кредитира, или защо ги отхвърля и съответно какво приема за установено по отношение на правно релевантните факти. Приема се, че за посочените в хипотезата на чл. 172 ГПК лица е възможна заинтересованост или предубеденост от изхода на делото, като тя може да се да се отнесе всяко лице, които има интерес от постановяване на решението в полза или във вреда на една от страните. Това могат да бъдат хипотези на евентуална симпатия/антипатия спрямо някоя от страните, отношения на власт и подчинение, на финансова или друга зависимост и пр., като във всички случаи свидетелят се явява заинтересован, ако в резултат на показанията му за него или негови роднини и близки би възникнала определена облага или отговорност. Поради това съдът е длъжен да извърши преценка на тяхната обективност и доколко поведението на свидетеля и данните по делото изключват заинтересоваността и предварителната предубеденост да са повлияли на достоверността на показанията му. Следва да се посочи, че законодателят е създал едно предположение относно посочените в чл. 172 ГПК лица за възможна тяхна заинтересованост, поради което съдът е длъжен да извърши преценка. Според възприетото в решение №264/2014/12.02.2015г. /и цитираните в него решения, свидетелство на очевидец относно състояние, неотразявaнето му в медицинската документация и заключението на медицинска експертиза, което предлага вероятностни и не достатъчно категорични отговори, също следва да се обсъдят във взаимна връзка, включително в насока възможна заинтересованост или предубеденост на свидетеля, което трябва да намери място в мотивите на съда при преценка на достоверността им.

Извършената от въззивния съд преценка на показанията на д-р А. съответства на възприетото в посоченото решение. Свидетелят е бил дежурен в Клиниката по неврохирургия, като именно по време на неговото дежурство се е случил инцидентът, поради което въззивният съд правилно е преценил евентуалната му заинтересованост, доколкото отговорността за наблюдаването на пациентите в процесния период е била и негова-като част от медицинския персонал. Следва да се посочи също, че докторът не излага, че лично е наблюдавал пациента, а само, че „пациенти, които се настаняват в клиниката след операция подлежат на наблюдение на всеки 5 може би до 10 минути“. Вероятно точно медицинската сестра е констатирала критичното състояние на пациента, и веднага е повикала свидетеля за оказване на спешна помощ, но предвид отразеното в протокола – дифузен и напрегнат оток в шийната и лицева област, който предизвиква оток на горните дихателни пътища с манифестно и драстично влошаване на дишането до степен на асфиксия и последваща клинична смърт, не изглежда твърде вероятно и логично влошаването на състоянието на Н. С. да е настъпило само за няколко минути, или само в интервала от 10-15мин. колкото би бил интервала между две задължителни посещения, в които е следвало да се наблюдават оперираните пациенти. Изводът на въззивния съд за проявено неправомерно бездействие или небрежност, изразяваща се в неосигурено активно наблюдение на оперирания, довело до критичното и необратимо влошаване на състоянието му, отговаря на събраните по делото доказателства/КСМЕ, липсата на отразявания в съответните 12-часови рапортни журнали сестрински и лекарски/, както и на причинно-следствения процес, и житейската логика.

По последния въпрос, поставен от касатора във връзка със становището му, че въззивният съд не е посочил кои точно медицински стандарти са нарушени, не се констатира противоречие с посочената в изложението практика.

В решение №77 от 30.05.2017 г. по гр.д. 2956/2016г. на ВКС, ІV гр.о. и други решения се приема, че изводът, дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение съобразно медицинските стандарти в конкретната ситуация. /Решение № 163/03.02.2021 г. на ВКС по гр.д. № 123/2020 г., III г. о., Решение № 60289/04.07.2022 г. на ВКС по гр.д. № 131/2021 г., III г. о., Решение № 126/08.09.2021 г. на ВКС по гр.д. № 1911/2020 г., III г. о. / Въззивната инстанция, анализирайки доказателствата и съобразявайки съдебната практика е изследвала наличието на предпоставките за медицински деликт и е приела, че нарушението на медицинския стандарт не е достатъчно, а е необходимо да са се реализирали и останалите елементи на деликта – да е доказано настъпването на вреди и те да са в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност - чл. 80 ЗЗ, чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ. Въззивният съд е посочил, че в разглеждания случай, от събрания доказателствен материал се установява, че негативните последици от лечението на пациента са могли да бъдат предвидени и евентуално преодолени съобразно приетите в медицинската наука стандарти за активно наблюдение на оперирания в ранните часове след извършената тежка операция. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в чл. 86 от Закона за здравето, права на пациента. Действително въззивният съд не го е посочил изрично, но според утвърдения медицински стандарт по медицинската специалност „Хирургия“, в следоперативния период следва да осъществява наблюдение на пациента от хирургичния оперативен екип, анестезиологичния екип и лекуващия лекар/т.3.1.2.4/. Хирургичният екип /оперативният екип, лекуващ лекар/дежурен лекар/ осигурява постоянно наблюдение на локалния статус и общото състояние на болния, на количеството и вида на отделяните през дренажите секрети, на жизнените показатели и резултатите от лабораторните изследвания на пациента в следоперативния период /т. 3.1.2.4.1/. Именно бездействие, изразяващо се липсата на изпълнение на тези изисквания е констатирал въззивния съд, и след като е съобразил конкретното поведение на оперативния екип с оглед установените по делото данни, е достигнал до извода за наличие на основание за ангажиране отговорността на ответната болница по реда на чл. 49 вт. Чл 45 ЗЗД.

В заключение следва да се посочи, че по поставените в изложението въпроси не е налице основанието по чл. 280, ал.1, т.1 ГПК за допускане до касационно обжалване.

Не се установява и наличието на друго от основанията по чл. 280, ал. 2 ГПК за допускане на касационното обжалване. Няма вероятност решението да е нищожно - да е постановено от незаконен състав, извън общата компетентност на гражданския съд, или отразената в акта правораздавателна воля на съда да е неразбираема; същото е в изискуемата писмена форма и е подписано. Не е налице и вероятност същото да е недопустимо, тъй като е постановено от функционално компетентен съд, по редовна, подадена в срок жалба, от страна с правен интерес, срещу подлежащ на инстанционен контрол акт съдебен акт. Не се установява и очевидна неправилност на решението, тъй като това е такъв порок на решението, който може да бъде констатиран без извършване на характерната за същинския касационен контрол проверка за наличие на отменителни основания за неправилност по чл. 281, т. 3 ГПК, каквато се извършва само при допускане до касационно обжалване на въззивното решение. В случая обжалваното решение не страда от пороци с такава тежест. Въззивният съд е изложил мотиви, в които подробно е обсъдил доказателствата, събрани по делото по отделно и в тяхната цялост, вкл. във връзка с кредитираното от него заключение на петорната КСМЕ, без да нарушава правилата на логическото мислене, изводите за установените по делото факти се явяват обосновани. Не са налице допуснати от съда нарушения на относима за конкретния спор императивна материалноправна норма или на основополагащи за съдопроизводството процесуални правила, гарантиращи обективно, безпристрастно и съобразено с обективната истина, при зачитане равенството на страните, решаване на правния спор, имащи за резултат прилагане на закона в неговия противоположен, несъществуващ или отменен смисъл, нито е налице грубо нарушаване на основните логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи въз основа на установените по делото факти.

В обобщение - не са налице основания за допускане на касационното обжалване.

С оглед изхода на спора, на ответниците по жалбата, заявили такова искане, следва да се присъдят разноски за производството във Върховния касационен съд в размер на по 562.42 евро, представляваща евровата равностойност на 1100 лв. за всеки от тримата, съобразно отразеното в представените по делото пълномощни.

Водим от изложеното, Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение