Определение № 1458 от 24.03.2026 г. на ВКС по гр. д. № 1081/2025 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба вх. № 33640/30.12.2024 г. на Б. Л. В., чрез адвокат А. М., срещу въззивно решение № 1209/26.11.2024 г. по в. гр. д. № 1753/2023 г. на Софийски апелативен съд. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - основания за касационно обжалване по чл. 281, т. 3 ГПК. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се поддържат основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК и чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК по следните въпроси: 1. Относно задължителната сила на дадените от касационната инстанция указания и правомощията на въззивния съд при повторно разглеждане на делото; 2. Какво е значението на изискването за писмена форма на информираното съгласие при операция на пациента и за значението на неизпълнението на тези изисквания при преценката за отговорността на лекуващия лекар; 3. Длъжен ли е съдът да обсъди в мотивите си заключенията и обясненията на вещите лица по медицинската експертиза, противоречията в тях, доводите във въззивната жалба, в съответствие с останалите доказателства по делото, и да изложи самостоятелни мотиви кои факти и обстоятелства приема за доказани и кои не. Ответникът по касация – „Първа частна многопрофилна болница за активно лечение – Враца“ ЕООД, чрез адвокат Б. Т., е подал писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който твърди, че подадената касационна жалба е недопустима, не са налице основания за допускане на касационно обжалване, като оспорва жалбата и по същество. Претендира присъждане на разноските. Касационната жалба e подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд, в срока по чл. 283 ГПК и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което e процесуално допустима. При проверка допустимостта на касационното производство, ВКС, ІІ г. о. констатира следното: С решение № 50062/21.06.2023 г. по гр.д. № 3284/2022 г. на ВКС, II г. о., е отменено решение № 479/06.04.2022 г. по в.гр.д. № 2415/2021 г. на Апелативен съд – Пловдив в частта, в която е отхвърлен предявеният от Б. Л. В. против „Първа частна МБАЛ - Враца“ ЕООД иск по чл. 49 ЗЗД за присъждане обезщетение за неимуществени вреди в размер на 120 000 лв. и имуществени вреди в размер на 3 635.92 лв., вследствие от действията на лекарския персонал, предоставили й некачествена здравна помощ, от което са последвали усложнения в здравословния й статус, ведно със законната лихва, считано от 23.01.2017 г., и делото е върнато за ново разглеждане. Дадени са указания за произнасяне на съда по наведените доводи и възражения на В. относно доказателственото значение на констатациите на вещите лица за определени факти или обосноваността на изводите им, вкл. и за назначаване на графологическа експертиза с оглед своевременно заявеното доказателствено искане на ищцата. При новото разглеждане с въззивното решение е обезсилено решение № 13/01.06.2020 г. по гр. д. № 472/2019 г. на Окръжен съд - Видин в частта, в която искът по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за имуществени вреди на Б. Л. В. срещу „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД е отхвърлен за разликата над 3635,92 лева до 5665 лева. В останалата част, с която е отхвърлен искът на Б. В. срещу „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД за осъждане на ответника да заплати на ищцата обезщетение за неимуществени вреди от 120 000 лева и обезщетение за имуществени вреди в размер на 3 635, 92 лева, първоинстанционното решение е потвърдено. Въззивният съд е възприел фактическите констатации и правни изводи на първоинстанционния съд и на основание чл. 272 ГПК е препратил към мотивите на решението му. Приел е от представената медицинска документация, че след извършени изследвания на 09.11.2016 г. в Италия е установено, че ищцата Б. В. страда от „синдром на ротаторния маншон“ - затруднени движения, слабост в областта на рамото и нарушен захват на ръката. С тези оплаквания, на 16.01.2017 г. тя е прегледана от д-р Х. Г., служител на ответната болница. Проведена е била медикаментозна терапия, която не е спомогнала за облекчаване на търпените от ищцата болки. На 17.01.2017 г. В. е била прегледана от д-р А. Г. в същата болница, като е потвърдена дадената диагноза – „синдром на ротаторния маншон“. Болната е била хоспитализирана и на 23.01.2017 г. в ПЧМБАЛ – Враца е осъществена хиругическа интервенция по т.нар. „класически-открит“ метод. Поставена и е „абдукционна ортеза – шина“ за фиксация на процесната става в определена позиция. В периода между 13.02.2017 г. и 20.02.2017 г. двукратно са извършени рехабилитационни процедури, останали без резултат. На 21.02.2017 г. В. била приета в неврологичното отделение на ПЧМБАЛ – Враца с поставена диагноза – „увреждане на междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“. Изписана е на 26.02.2017 г. с предписание за рехабилитационна терапия. На 03.04.2017 г. ищцата е претърпяла във ВМА – София втора операция, осъществена по т. нар. „артроскопски метод“. От приетото заключение на вещото лице д-р М. М. е установено, че използваната от медицинските специалисти при първата операция методика е утвърдена в клиничната практика заедно с артроскопското лечение, осъществено при втората оперативна намеса. Посочено е, че изписването на пациентката е станало в срок по клинична пътека, раната е била спокойна, но болковият синдром е обхванал ръката в дисталната й част. Д-р М. е заявил, че интензивността на болката не може да се обясни само с оперативния разрез, постоперативния хематом или с извършените оперативни манипулации. Отбелязал е, че медицинският стандарт е спазен, като в представената документация липсват данни за разкъсване или преместване на ротаторния маншон по време на операцията. Преди приемането във ВМА-София ищцата е диагностицирана с частично разкъсване на м. супраспинатус, което според вещото лице може да се е получило при първата операция, но също така и при падане, удар или друга травма в постооперативния период, вкл. при неправилно и непостоянно носене на абдукционната ортеза за предписания период. Посочено е също, че поставената диагноза от д-р Х. Г. преди първата операция от 23.01.2017 г. е отчела анамнестичните оплаквания, данните от клиничния преглед, направената рентгенография и МРТ-изследване, направено в Италия, поради което началната медикаментозна терапия е била обоснована. Приета е повторна медицинска експертиза, извършена от д-р Б. Б., според която от направените в Италия изследвания е установено заболяването „синдром на ротаторния маншон на рамото“. Вещото лице е подчертало, че когато хирурзите имат данни за наличието на костен фрагмент от туберкулума на главата на раменната кост, за предпочитане в ортопедичната практика е т. нар. „открита операция“. При огледа на лекарите, осъществили първата операция, не е установен откъснат от туберкулума костен фрагмент, както е описано в медицинския документ от ЯМР, проведен в Италия. Според д-р Б. изборът на вида операция, извършена от служители при отвеника, е бил правилен, тъй като хирурзите са имали информация за наличие на костен фрагмент, откъснал се от големия туберкул на раменната кост, установен още в Италия. Отстраняването му е било невъзможно при т.нар. „артроскопска операция“, поради по-големия размер на фрагмента от диаметъра на отвора на артроскопа. Оперативната намеса е била осъществена при съобразяване с медицинския стандарт, но „абдукционна шина“ е била поставена за твърде кратък период – около 40 дни, докато възстановителният период и рехабилитацията е трябвало да бъдат по-продължителни. Посочено е, че въпреки проведените две костни реконструктивни операции, болките и ограниченията в дясната раменна става са продължили и впоследствие. Експертът е отхвърлил възможността дегенеративните увреждания в раменната става при ищцата да се дължат на операцията, извършена от ПЧМБАЛ-Враца, доказателство за което била липсата на констатация на лекарите във ВМА-София за прерязани сухожилия. Посочено е още, че уврежданията на сухожилията, констатирани от лекарите във ВМА-София, не могат да се образуват за периода между първата и втората операция, а се получават за най-малко 5 до 10 и повече години и след силно обременяване на съответната става. За извод относно настъпване на дегенеративните промени в дясното рамо, настъпили преди операциите на ищцата във Враца и в София, е и резултатът от ЯМР на лявата раменна става от 12.10.2018 г., която никога не е била оперирана. Допусната е и трета медицинска експертиза за изясняване на информацията, съдържаща се в електронния диск от направеното в Италия през 2016 г. МРТ-изследване. Д-р О. З. е посочила в своето заключение, че изследването е установило наличието на ограничен синдром на ротаторния маншон, както и счупена кост на върха на рамото. Според нея в тези случаи е наложителна т.нар. „открита операция“, каквато е извършената в ПЧМБАЛ – Враца. Отчупеният фрагмент не е бил разместен или отделен от костта, поради което и не е измерен, а неговото отстраняване не е било необходимо. Изводът на вещото лице сочи, че е било нужно да се отстранят костните остатъци под акромиона, за да се разшири пространството и да се подобри обемът на движенията на ръката при ищцата. Отбелязано е, че по-малко рисковата за усложнения операция е тази от „открит тип“. Относно противоречието между първата и втората експертизи, касаещо причините за разкъсване на сухожилието в раменната става, съдът е посочил, че кредитира втората експертиза. В нея е обоснован изводът, че подобни разкъсвания се получават за период от най-малко 5 до 10, а и повече години, като това заключение съответства на резултатите от ЯМР на лявата раменна става, също дегенеративно променена, но без да бъде оперирана. Приета е и съдебно-почеркова експертиза, чието заключение сочи, че подписът, положен от името на ищцата върху информирано съгласие от 23.01.2017 г., не е изпълнен от нея. Събрани са и свидетелски показания от синовете на ищцата – Д. и И. Д., които твърдят, че преди операцията в ПЧМБАЛ – Враца майка им споделила, че иска да й бъде направена интервенция по т.нар. „артроскопски метод“. Свидетелят Д. Д. е посочил, че е присъствал на разговор между ищцата и д-р Б., когато тя потвърдила това свое желание. След операцията Б. В. е имала усложнения и болки, поради което синовете й са помагали с основните битови потребности. Старшата медицинска сестра в ответната болница – П. П.-Л., е свидетелствала, че следоперативно на ищцата е поставена ортеза, която е разхлабвана от пациентката, като по този начин оперираната част от ръката е била държана в неправилна позиция. Д-р Х. Г. е свидетелствал, че при ищцата артроскопската операция не е била възможна, тъй като основният проблем при нея е бил в стесняването на пространството между акромиома и хумеруса. При освобождаване на това пространство сухожилията на ищцата са били абсолютно интактни и здрави, което обстоятелство е установено и от ЯМР, направен след тази оперативна намеса. Не е било възможно някой от оперативния екип по време на операцията да е срязал мускул или сухожилие на ищцата, доколкото оперативната техника е извършена по алгоритъм, а оперативният маншон е защитен от протектор-предпазител. С категоричност е заявил, че с Б. В. не е коментирана възможността за извършване на артроскопска операция, тъй като това е било технически невъзможно. Вторият лекар, извършил процесната операция – д-р И. Б., също е свидетелствал, че при интервенцията е използван специфичен инструментариум, който протектира меките тъкани от усложнения. При тази фактическа обстановка въззивният съд е приел, че не е установено противоправно поведение от страна на служители на ответната болница. Проведената първоначална медикаментозна терапия, консултации със съответните медицински специалисти и избраната оперативна техника съответстват на вида и естеството на заболяването й. Лекуващият лекар – д-р Х. Г., е бил запознат с представените изследвания на ищцата, извършени в Италия, установяващи заболяването й „ограничен синдром на ротаторния маншон“, както и счупена кост на върха на рамото, което не е разместено. Направен е извод, че операцията от „открит тип“ е била необходима и правилна, доколкото е било нужно да се отвори широко ставата, което да даде възможност на хирурзите за директен поглед върху настъпилите дегенеративни процеси в нея, а оттук и да се осигури пространство за отстраняване на костните остатъци под акромиона. Тази оперативна техника е приета и за по-малко рискова за ищцата при съпоставка с артроскопската интервенция. Съдът е приел за недоказани твърденията на ищцата, че по време на операцията на 23.01.2017 г. в ПЧМБАЛ – Враца са допуснати срязвания на сухожилия на раменната й става. Такива не са установени при втората операция, извършена във ВМА – София, като в документацията е отбелязано съществуването на „разнищени и частично прекъснати“ сухожилия. Причина за тези промени е самото естество на заболяването, към което се е насложил и негативният ефект от констатираното друго заболяване – „увреждане на междупрешленен диск в шийния отдел на гръбначния стълб“. В подкрепа на този извод е и заключението на вещото лице д-р Б. Б., който е пояснил, че стеснението на субакромиалното пространство и въпросните частични разкъсвания на някои сухожилия не могат да се образуват в периода между двете операции, а се получават за 5 и повече години силно обременяване на съответната става. Това обстоятелство е установено и от проведените изследвания от 12.10.2018 г. на лявата раменна става, която никога не е оперирана. Изложени са съображения, че липсата на подобрение в здравословното състояние на ищцата е следствие не на хирургическите интервенции или ненавременната рехабилитация, а от естеството на нейното заболяване, вкл. поради действията на ищцата по премахване/разместване на поставената след операцията ортеза – шина. Липсва причинно-следствена връзка между действията на служителите на ПЧМБАЛ – Враца и необходимостта от повторна операция във ВМА-София. Проведеното лечение е било подходящо и изпълнено в степен да постигне на търсения резултат. Прието е, че в интерес на пациента лекарският екип има възможност да предприеме оперативно лечение дори без неговото съгласие, за да се защитят здравето и живота му. В случая искането за артроскопска интервенция на ищцата не е доказано, а и извършването й е било невъзможно поради естеството на заболяването така, както е констатирано в Италия и при предоперативните прегледи в ПЧМБАЛ – Враца. Такава операция не би довела и до други, в т.ч. и по-добри резултати, а косвено доказателство за този извод е обстоятелството, че след втората операция ищцата е продължила да изпитва болки в увредената област. В заключение е посочено, че предприемайки операцията по т.нар. „открит метод“, хирурзите при ПЧМБАЛ – Враца не са нарушили въведените в чл. 81 ЗЗ основни принципи на медицинска помощ. Ирелевантно в случая е дали ищцата е дала информирано съгласие за извършването на предприетата оперативна интервенция от служителите на ответника. Съобразно разясненията, дадени в ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. дело № 1/2009 г., ОСГТК, ВКС, касаторът трябва да посочи правния въпрос от значение за изхода по конкретното дело в мотивираното изложение по чл. 284, ал. 1, т. 3 ГПК. Той трябва да се изведе от предмета на спора, който представлява твърдяното субективно право или правоотношение и да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните по делото доказателства. Посоченият въпрос определя рамките, в които следва да се извърши селекцията на касационните жалби по реда на чл. 288 ГПК. Съгласно разпоредбата на чл. 280, ал. 2 ГПК независимо от предпоставките по чл. 280, ал. 1 ГПК въззивното решение се допуска до касационно обжалване при вероятна нищожност или недопустимост, както и при очевидна неправилност. Поставените от касатора въпроси в частта на решението, с което е отхвърлен предявеният иск по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди, не обуславят допускането му до касационно обжалване. Така формулираният в изложението първи въпрос не е решен в противоречие с установената практика на ВКС. В нея е прието, че съгласно чл. 294, ал. 1, изр. второ ГПК указанията на ВКС по тълкуването и прилагането на закона са задължителни за съда, на който е върнато делото за ново разглеждане. Указанията по прилагането и тълкуването на процесуалния закон посочват на въззивния съд кои процесуални действия (на съда и на страните) са извършени надлежно и кои са извършени ненадлежно, както и кои процесуални действия той е длъжен да извърши или да повтори и кои процесуални действия той не може да извърши. В случая обжалваното решение е постановено след връщане на делото за ново разглеждане от ВКС, а дадените указания по реда на чл. 293 ГПК са съобразени от въззивния съд по реда на чл. 294 ГПК. Въззивният съд е изпълнил указанията, дадени в отменителното решение на ВКС, да обсъди и изложи мотиви относно доказателственото значение на констатациите на вещите лица по медицинските експертизи, вкл. е допуснал нова такава за установяване на съдържанието на изследванията, направени в Република Италия. Съдът е съобразил указанията на касационната инстанция и по отношение на разпределението на доказателствената тежест във връзка с установяването на факти относно наличието на информирано съгласие на пациентката за извършените от служители на ответното болнично заведение оперативни интервенции. Допусната и приета е съдебно-графологическа експертиза, от която е установил, че положеният подпис върху декларацията-съгласие не е изпълнен от ищцата. При новото разглеждане на делото въззивният съд е преценил по вътрешно убеждение кои факти от значение за решението на делото са доказани и кои не са, като е изложил подробно своите мотиви. Съдът е посочил, че изложеното от свидетеля д-р Х. Г. съответства на заключенията на приетите медицински експертизи относно етапите, през които е преминало лечението на Б. В.. Обстоятелството дали неговата лична квалификация е за хирургични интервенции предимно в областта на ръцете, не е обсъждано от въззивния съд. То няма претендираното от касатора значение, доколкото изследваният релевантен факт – противоправно поведение, касае извършените от медицинското лице дейности. Относно разчитането от лекуващия лекар на МРТ-изследването, извършено в Италия, е прието от заключението на допълнителната медицинска експертиза, назначена след връщане на делото за ново разглеждане, че предприетите от д-р Х. Г. действия, основани на съответните предоперативни прегледи и изследвания, съответстват на дадената диагноза от направеното в Република Италия МРТ изследване. Ето защо по посочения въпрос не следва да се допуска касационно обжалване. Вторият въпрос относно значението на писмената форма на информираното съгласие при операция на пациента не осъществява общата предпоставка на чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като не е обусловил решавите изводи на въззивния съд. В тях е прието, че липсва противоправно поведение от страна на медицински екип на ПЧМБАЛ – Враца, осъществил операция от т.нар. „открит тип“, в причинна връзка с което да са настъпили твърдените от ищцата болки и страдания. В сочената от касатора практика на ВКС е прието, че липсата на задължително дадено в писмена форма информирано съгласие на пациента пред интервенция не освобождава лекуващия лекар от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение. В решение № 255/18.03.2021 г. по гр.д. № 985/2020 г., IV г.о. е прието, че в случаите когато въпреки липсата на информирано съгласие за лечение на пациента, лекарят окаже медицинска помощ, но характерният за интервенцията риск не се реализира и не е допусната лекарска грешка, за лекаря няма да възникне гражданска отговорност, тъй като причинените неудобства от извършената медицинска интервенция /вреди от лечението/ се компенсират с постигнатия лечебен резултат /ползи от лечението/. В този смисъл, компенсация на настъпилите вреди от лечението с постигнатите ползи от него, може да има в случаите когато въпреки липсата на информирано съгласие, съответната медицинска интервенция е осъществена при спазване на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика в съответната област и на основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество. В случая въззивният съд е приел, че са предприети всички необходими действия по лечение на заболяването на ищцата, като само неговото естество и нейното постоперативно поведение са причина за липсата на подобрение в здравословното й състояние. Направен е извод, че искането за артроскопска интервенция на ищцата не е доказано, а с оглед на експертните заключения - извършването й е било невъзможно поради естеството на заболяването така, както е констатирано в Италия и при прегледите в ПЧМБАЛ – Враца от една страна, а от друга - такава операция не би довела и до други, в т.ч. и по-добри резултати. Последният въпрос относно задълженията и дейността на въззивната инстанция също не предпоставя допускане на касационно обжалване, тъй като не е решен в противоречие, а в съответствие с цитираната от касатора практика, вкл. задължителната такава. В случая въззивният съд е обсъдил събраните по делото доказателства, както и доводите на страните относно подлежащите на установяване правнорелевантни факти. Съобразена е ТР № 1/2013 г., ОСГТК, според което въззивният съд е длъжен да обсъди оплакванията във въззивната жалба за неправилност на решението, която може да се дължи както на невярно възприета от първоинстанционния съд фактическа обстановка, така и на погрешни правни изводи. Той трябва с оглед релевираните в жалбата оплаквания да обсъди доказателствата и доводите на страните, които не са обсъдени от първоинстанционния съд и трябва да се произнесе по спорния предмет на делото след самостоятелна преценка доказателствата и при съблюдаване на очертаните с жалбата предели на въззивното производство. В случая това е сторено, като въззивният съд е обсъдил всички относими доказателства и правнорелевантни факти и е посочил кои от тях намира за установени и кои за неосъществили се, изложил е самостоятелни мотиви по съществото на спора и е направил съответните правни изводи. Съдът е разгледал противоречието между първоначалната и повторната медицинска експертиза в частта, установяваща причините за разкъсването на сухожилието м. супраспинатус, като е посочил, че заключението по повторната експертиза съответства на останалия събран доказателствен материал. Направените изводи, че разкъсванията при ищцата се получават за период от най-малко 5 до 10 години, са потвърдени от ЯМР на лявото й рамо, което никога не е оперирано, но показва настъпили дегенеративни промени. Следва да се посочи, че не е налице твърдяното противоречие между заключенията на вещите лица относно наличието на отчупено и дислоцирано костно парче. Нито един от ангажираните по делото експерти не е установил неговото наличие, като в заключенията е посочено, че данни за дислокиран костен фрагмент е имало в проведените изследвания преди оперативните намеси. Не е налице и очевидна неправилност на въззивното решение в частта относно иска за присъждане на неимуществени вреди. Като квалифицирана форма на неправилност, очевидната неправилност е обусловена от наличието на видимо тежко нарушение на закона или явна необоснованост, довели до постановяване на неправилен, подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, когато законът е приложен в неговия обратен, противоположен смисъл или когато е приложена несъществуваща или отменена правна норма. В случая това основание се мотивира от касатора с доводи за необоснованост. Тези твърдения представляват касационни оплаквания и не могат да се проверят в производството по чл. 288 ГПК. За да се проверят и да се направи извод за твърдяната неправилност на обжалваното решение, трябва да се изследват и подложат на анализ и преценка фактите по делото в тяхната съвкупност, което е извън предмета на производството по селекция на касационната жалба. Във въззивното решение не се констатира наличие на видимо тежко нарушение на закона или явна необоснованост, довели до постановяване на неправилен съдебен акт. Налице са обаче предпоставките на чл. 280, ал. 2, предл. второ ГПК за допускане касационно обжалване на решението в частта, в която е обезсилено първоинстанционното решение в частта, с която искът по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД за имуществени вреди на Б. Л. В. срещу „Първа частна МБАЛ – Враца“ ЕООД е отхвърлен за разликата над 3635,92 лева до 5665 лева. Обжалването следва да се допусне за извършване на проверка за вероятна недопустимост на въззивното решение в тази част с оглед постановеното определение № 50112 от 20.03.2023 г. по гр. д. 3284/2022 г., I г.о. на ВКС, с което не е допуснато до касационно обжалване решение № 479/06.04.2022 г. по гр. д. № 2415/2021 г. на Апелативен съд – София в частта, с която е обезсилено решение № 13 от 01.06.2020 г. по гр. д. № 472/2019 г. на Окръжен съд – Видин по иска за обезщетение за имуществени вреди за разликата над сумата 3635,92 лева до сумата 5665 лева. На касатора следва да се укаже да внесе по сметка на ВКС държавна такса за разглеждане на касационната жалба в размер на 25,56 евро /чл. 18, ал. 2, т. 2 от ТДТССГПК вр. § 5, чл. 1 от ПЗР на Закона за въвеждане на еврото в Република България, вр. чл. 12, ал. 1, вр. чл. 5 ЗВЕРБ/ по сметка на ВКС. По изложените съображения, Върховният касационен съд, състав на ІІ г. о.