Определение № 4841 от 25.10.2024 г. на ВКС по гр. д. № 921/2024 г.

Производството е по реда на чл.288 от ГПК. Образувано е по касационна жалба на И. Т. М., чрез процесуалния му представител адв.И. Ц., срещу решение №1354/24.11.2023г., постановено по в.гр.д.№212/2023г. на Софийския апелативен съд, с което е отменено решение № 262887/ 05.09.2022г. на СГС, ГО, 20 състав, постановено по гр.д. № 3904/21г. в частта, в която е уважен предявеният иск от И. Т. М. с правно основание чл.49 от ЗЗД за обезщетение за неимуществени вреди, както вместо него е постановено друго, с което е отхвърлен иска с правно основание чл.49 от ЗЗД за присъждане на обезщетение за неимуществени вреди, предявен от И. Т. М., ЕГН [ЕГН], [населено място] срещу УМБАЛ „Света Анна“ АД, гр. София като неоснователен и недоказан. В касационната жалбата се поддържа, че въззивното решение е неправилно като постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, нарушение на материалния закон и необоснованост, поради което се моли за отмяна и постановяване на касационно решение по съществото на спора, с което предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди бъде изцяло уважен.В условията на евентуалност моли касационната инстанция да върне делото за ново разглеждане на друг състав на съда. В приложеното изложение на основанията за допускане на касационното обжалване по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се поддържа, че е налице основанието за допускане на касационното обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК.Формулирани са следните въпроси: 1/Какъв е необходимия обем от диагностични изследвания, съобразно възможностите на лечебното заведение, съгласно изискванията на медицинския стандарт и утвърдените диагностично-терапевтични алгоритми, и представлява ли това неизпълнение противоправно поведение на лекуващия лекар, което е основание за ангажиране отговорността на лечебното заведение по чл.49 от ЗЗД. Изводите на въззивния съд са в противоречие с решение №103 /25.07.2019г. по гр.д.№2700/2018г. на ВКС, ІІІ г.о. и решение №60289/04.07.2022г. по гр.д.№131/2021г. на ВКС, ІІІ г.о. 2/Длъжен ли е въззивният съд да допусне нова експертиза с участието на друго вещо лице, респ. в разширен състав, когато има противоречие между заключението на назначената пред първата инстанция експертиза и нейната защита в съдебно заседание. Изводите на въззивния съд са в противоречие с решение №139/12.01.2021г. по гр.д.№151/2020г. на ВКС, ІІІ г.о. и решение №134/01.03.2010г. по гр.д.№529/2009. на ВКС, ІV г.о. Ответникът по касационната жалба УМБАЛ „Света Анна“ АД е депозирал отговор на касационната жалба, в който се оспорват предпоставките за допускане на касационно обжалване на обжалваното въззивно решение.По същество се изразява становище за нейната неоснователност. За да се произнесе по наличието на основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, касационният съдебен състав съобрази следното: Възззивният съд е приел, че по делото е представен препис- извлечение от акт за смърт на Р. Н., от който се установява, че тя е починала на 27.10.2020г.От удостоверението за наследници от 25.01.2021г. се установява, че след смъртта си тя е оставила като законен наследник ищецът- неин син. По делото са приети като доказателства История на заболяването на Р. Н. от: МБАЛ „ Света София“ ЕООД, История на заболяването „Света Анна“ АД за периода 22.08.2020г. до 26.08.2020г., История на заболяването за периода 12.10.2020г. до 18.10.2020г., амбулаторен лист от УМБАЛ „Света Екатерина“ от 21.10.2020г. В хода на процеса са събрани гласни доказателства. Свидетелят Р. Н. заявява, че през месец август 2020г. леля й е била приета в Окръжна болница.Тя е имала психично заболяване е и била по болнични заведения.Обадили са й се по телефона и са й казали, че я карат в болница.Видяла я е при приемането при ответника на количка. Десният й крак е бил подут и е имал петна.При изписването отново са я извели на количка и краката й са били пак с оток и тъмни, лилави петна. На десния са били повече.Ищецът се е грижел за майка си, плащал е всички разходи за лечението й. Свидетелят К. заявява, че познава ищеца, а Р.Н. е неговата майка.Тя е била придружител при ходенето на Р.Н. по болници и свидетелства за състоянието й при приемането й в ответната болница през месец октомври 2020г., както и за посещението в „Пирогов“ и МБАЛ „София “.Описва краката йкато посинели, особено десния крак. Свидетелят П. е лекар и работи като началник отделение по Кардиология от 2012г. в МБАЛ „Св. Анна“.Спомня си пациентката Р. Н. съвсем бегло.Виждал я е два пъти.Описва с какви оплаквания е била приета в болницата, че е била в увредено общо състояние, не е можела да ходи, както и какви действия са предприети по отношение на нея.Проведена е доплерография и е приемала атникоагуланти. Свидетелят Р. работи в ответната болница от 1989г. в инфекциозно отделение.Няма спомен за пациентка Р. Н., но се е запознала с документацията.Завява, че я е консултирала, когато е била настанена за лечение.Били са извикани заради съмнение за Ковид.Видяла е в епикризата, че й е направено доплерография и й е приложено лечение с антикоагулант. Въззивният съд е кредитирал показанията на свидетелите като основаващи се на лични впечатления за фактите и обстоятелствата, които излагат.Тези на св.Д. е ценил при условията на чл.172 от ГПК поради близката родствена връзка с ищеца, но ги е счел за убедителни и достоверни с изключение на частта, в която описва, че десният крак на Р.Н. е бил с петна, през месец август 2020г., тъй като противоречат на останалите събрани доказателства. По делото е допусната медицинска експертиза, изготвена от вещо лице- хирург д-р П., който е дал заключение, че заболяването при майката на ищеца се е развило бавно и вероятно се е зародило при първичния преглед на Ц. където е отбелязано, че крайниците са без отоци с отслабени периферносъдови пулсации.Вещото лице е установило с какви оплаквания е постъпила в ответната болница Р. Н. на 20.08.2020г., както и какво лечение й е назначено при приемането й на 12.10.2020г.Според него ампутацията на долния десен крайник е била неизбежна и е нямало друго възможно лечение.В заключението е посочено, че при наличие на аутопсионен протокол, доказващ наличието на белодробна емболия, може да се направи извод за причинна връзка между смъртта на Р. Н. и емболията и тромбозата на долните крайници.Но такъв протокол няма.В съдебно заседание вещото лице е допълнило заключението си като е заявило, че има причинна връзка между липсата на изследване, последващата ампутация и последвалата смърт, защото на по- ранен етап е могло да се приложат два алтернативни метода.Въззивният съд е възприел писменото заключение изцяло, както и в частта, която се отнася до отсъствието на причинната връзка между смъртта на Р. Н. и заболяването на долните крайници, тъй като съответства на събраните по делото доказателства /липсва аутопсионен протокол/.Не е възприел заявеното от него в съдебно заседание относно връзка между заболяването на долните крайници и настъпилата смърт на Р. Н.. По делото е била допусната медицинска експертиза, изготвена от вещо лице д-р С. специалист по вътрешни болести и кардиология, който е изложил, че правилно е предложено да се проведе Холтер Е. в амбулаторни условия с оглед възможността при пациента да възникнат ритъмни промени на сърцето.Препоръчаната терапия е правилна.Към изброените лекарствени средства не е регистрирано дали е добавен антикоагулант или антиагрегант.Такъв/ антиагрегант/ е бил изписан след хоспитализацията на Р. Н. по повод ИМИ при престоя й от 22.08.2020г. до 26.08.2020г.Според вещото лице след изписването на пациентката на 18.10.2020г. хипотетично е могла да възникне внезапна аритмия/предсърдно мъждене/.Тя трябва да е била достатъчно продължителна и ако до този момент не е провеждана антиагрегантна или антикоагулантна терапия и своевременна консултация със съдов хирург, с оглед влошаване прогнозата на крайника до степен ампутация.Въззивният съд е кредитирал това заключение като компетентно, безпристрастно, обосновано, основаващо се на научните и опитните правила. Въз основа на така установената фактическа обстановка въззивният съд е приел, че отговорността по чл.49 от ЗЗД е гаранционно – обезпечителна и за да се ангажира трябва да са налице следните предпоставки: деяние- действие или бездействие, то да е противоправно, вреда и тя да е причинена от лице, на което е възложена работата при или по повод на изпълнението й и този, комуто е възложена работата да има вина за причинените вреди.В. може да се освободи от отговорност, ако докаже, че този, комуто е възложена работата не е причинил вреда и действията му не са виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената работа/ПП на ВС № 7/29.12.1958г./. Предоставянето на медицинска помощ се основава на правнорегламентирани принципи, на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии- чл.79 от Закона за здравето.Лекарят има задължение в своята практика да дава медицинска помощ в определено в медицински стандарти качество, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ. Правилата за добра медицинска практика определят дължимото поведение на лекаря, а именно да предоставя възможно най- добрите медицински услуги, адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на съобщените симптоми от пациента и извършен при необходимост медицински преглед.На лекаря е вменено задължението да даде на пациента навременни, достъпни и безопасни грижи, да му назначи съответните изследвания, лечение, да извърши клинична преценка съобразно медицинските стандарти и лечебно- диагностичната практика. Въззивният съд е приел още, че целта при двете хоспитализации на майката на ищеца в ответното лечебно заведение е била лечение на мозъчен инсулт по клинична пътека № 50 и на кардиологично заболяване по клинична пътека № 29.При първото постъпване в болницата на 20.08.2020г., докарана от екип на спешна медицинска помощ, е отбелязано във фиш за спешна медицинска помощ, че има съмнение за инсулт като крайниците са били без отоци с отслабени периферно- съдови пулсации. Т.е. не имало петна или други симптоми, които да изискват консултация със съдов хирург или извършване на изследвания, свързани с кръвопропускливостта на кръвоносните съдове на долните крайници. Според вещото лице П. назначеното лечение е било правилно с препарати, предотвратяващи настъпването на емболични усложнения. Изложеното означава, че няма допуснато нарушение от лекари на болничното заведение при лечението на Р. Н. на медицинските стандарти и добрата медицинска практика.При повторното настъпване в ответната болница на 12.10.2020г. лицето е прието със съмнение за инфаркт.Извършени са клинични изследвания, включително и Д. сонографско изследване.Установени са високи стойности на Д-димер над 15000, което е показател за нарушение на кръвосъсирването.Според вещото лице д-р П. това би могло да насочи към съдов проблем- възпаление, тромбоза, емболия.Според него правилно са били включени антикоагулантиАспирин и Клексан.Прилагането на антикоагулантна терапия има за цел да подобри вискозитета/течливостта/ на кръвта и да противодейства на образуването на тромби и емболии.Въпреки това не е била консултирана със съдов хирург за поставяне на диагноза.Това поведение на лекуващите лекари на Р. Н. е било в противоречие на добрата медицинска практика, на Общите правила за добра медицинска практика, както и на принципите за своевременно и качествено предоставяне на медицински услуги.Това може да характеризира поведението им, изразено чрез бездействие,/ липса на консултация със съдов хирург за поставяне на правилната диагноза/ като противоправно.Те не са предприели необходимото за своевременно поставяне на диагноза и предприемане на лечение на здравословния проблем с долните крайници на Р. Н..В тежест на ищеца е да докаже, че това поведение на служители на ответното лечебно заведение - несвоевременно диагностициране и лечение, е в причинна връзка със смъртта на майка му. Причинната връзка трябва да бъде установена по категоричен начин, а не да се основава на предположения.От събраните доказателства, включително и от медицинските експертизи, не може да се установи каква е била причината за смъртта на Р. Н..Вещото лице д-р П. е посочил, че няма аутопсионен протокол, доказващ белодробна емболия, която да е получена с оглед емболията и тромбозата на долните крайници. По делото не е установена категоричната причина за смъртта й и още повече, че тя е във връзка със заболяването на долните й крайници, довело до ампутация на долния десен крайник. Събраните по делото медицински документи установяват влошено общо здравословно състояние на Р. Н.- исхемичен мозъчен инсулт/тромботичен/ в басейна на дясна средна мозъчна артерия, левостранна централна хемипареза с частично обратно развитие, хронична застойна сърдечна недостатъчностизострена, захарен диабет тип 2.Тези заболявания също биха могли да бъдат причина за настъпилата й смърт.Поради това не се е осъществил един от елементите на фактическия състав на непозволеното увреждане, а именно причинна връзка между смъртта на Р.Н. и противоправното поведение, осъществено чрез бездействие, на служители- лекари на ответника. С оглед на изложеното въззивният съд е приел, че предявеният иск за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди е неоснователен и следва да бъде отхвърлен. Допускането на касационното обжалване на въззивното решение е обусловено от посочване от страна на касатора на конкретен правен въпрос от значение за изхода на конкретното дело и с обуславящо значение за правилността на правните изводи на въззивния съд по спорния предмет. Като израз на диспозитивното начало в гражданския процес касаторът е длъжен да формулира този въпрос в изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК /ТР № 1/2009 г. от 19.02.2010 г. по дело № 1/09 г., ОСГТК/. Едновременно с това е необходимо да обоснове и допълнително основание по смисъла на чл. 280, ал. 1, т. 1 - т. 3 ГПК за допускане на касационно обжалване. В процесния случай следва да бъде допуснато касационно обжалване на въззивното решение по реда на чл.280, ал.1, т.1 от ГПК по първия въпрос, поставен от касатора, тъй като изводите на въззивния съд са в противоречие с решение № 103 от 25.07.2019 г. на ВКС по гр. д. № 2700/2018 г., III г. о.Според посоченото решение когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/ - на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ - да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която болничното заведение разполага.От приетите по делото експертни заключения се установява, че с оглед общото физическо състояние на лицето Р.Н. и резултатите от проведените кръвни изследвания е следвало да бъде извършена коагулограма и ранна консултация със съдови хирурзи, каквито в случая не са били проведени. По изложените съображения Върховният касационен съд намира, че са налице предпоставките за допускане на касационен контрол на въззивното решение.П Предвид горното, Върховният касационен съд