Определение № 1517 от 07.06.2023 г. на ВКС по гр. д. № 30/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба вх. № 22460/25.10.2022 г., подадена от „УМБАЛСМ Н. И. Пирогов“ ЕАД, чрез адвокат И. К., срещу решение № 990 от 04.07.2022 г. по гр. д. № 3543/2021 г. на Софийския апелативен съд, с което е отменено решение № 264396 от 02.07.2021 г. по гр. д. № 6199/2019 г. на Софийския градски съд, постановено при участието на трето лице помагач на ответника ЗАД „Алианц България“АД, с което са отхвърлени предявените от В. Х. К. и В. И. К. срещу „УМБАЛСМ Н. И. Пирогов“ ЕАД искове по чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД за неимуществени вреди в размери по 25 000 лв., като вместо това въззивният съд е осъдил ответника да заплати на всеки от ищците сума в размер на 25 000 лв. - обезщетение за неимуществени вреди, търпени вследствие смъртта на сина им А. В. К., в причинна връзка с настъпилите тежки увреждания на здравето при неправилно извършена операция (перкутанна транспедикуларна стабилизация на гръдните прешлени), на 22.05.2014 г., ведно със законната лихва, считано от 06.01.2015 г. до окончателното изплащане. Въззивният съд е съобразил, че производството пред първата съдебна инстанция е образувано по искове с правно основание чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД срещу ответника-лечебно заведение за болнична помощ, за вреди от противоправно и виновно поведение на лекари при и по повод на възложена работа при извършване на оперативни интервенции и настъпили по повод на тях подробно описани усложнения, които са довели до настъпилата четири месеца по-късно смърт. Поддържа се некачествено изпълнение на медицински услуги, с изтъкнати обстоятелства за неуспешно извършени манипулации, довели до безвъзвратно увреждане на сина им и впоследствие до неговата смърт, от което са търпели изключителни морални и душевни страдания. Претендира се обезщетение от 200 000 лв. за всеки от ищците, в хода на процеса намалено до размер от по 25 000 лв. От своя страна, ответникът е оспорил исковете, акцентирайки на тежкото състояние на сина на ищците, приведен по спешност след пътно произшествие, извършените в пълен обем медицински дейности и настъпване на смъртта пет месеца след изписването му от болницата и провеждане на лечение в друго медицинско заведение. Въззивният съд е приел, че по делото не се спори и се установява категорично наличието на трудово правоотношение между лекарите, от чиито противоправни действия се твърдят за настъпили вредите, и ответната болница, поради което е намерил за доказана материалноправната легитимация на ответника. Приел е, че между страните липсва спор и за това, че синът на ищците А. В. К. (на 31 години), е постъпил по спешност в ответната болница на 13.05.2014 г., в Клиника по неврохирургия (отделение „Спинална хирургия“), след претърпян пътен инцидент, с диагноза: счупване на V, VII, VIII и X гръдни прешлени; контузия и разкъсно-контузна рана на главата; епидурално кръвонасядане на ниво IV-VII гръдни прешлени. В документацията е отразено, че пациентът е бил пасажер в катастрофирал автомобил, помогнали са му да слезе от него, имал силни в гърба, затлъстяване V степен, с везикуларно дишане и нормална сърдечна дейност, без неврологична симптоматика, череп - фас и ляв профил - не се намират травматични промени. При проведената консултация с ортопед на същата дата е дадено заключение, че няма данни за увреда на крайниците и таза, а консулт с хирург изключва увреда на гръдни и коремни органи. Според КТ изследване на гръдни прешлени не се намират листези на прешленните тела, счупване на телата на IV, V, VII, VIII и X гръдни прешлени, най-демонстративно на V и VІІ прешлени, и няма костни фрагменти в гръбначния канал. Преценена е необходимост от провеждане на оперативно лечение за стабилизация на гръдния отдел на гръбначния стълб в областта на фрактурираните прешлени. Външната имобилизация е отречена за конкретния случай (консервативно лечение с корсет), като неподходяща поради корпулентността на пациента (затлъстяване V степен) и диагностицираните тежки травматични промени на гръбначния стълб. Съдът е приел за установено, че на 22.05.2014 г., при повишен оперативен риск (клас III ASA), пострадалият е опериран — перкутанна транспедикуларна стабилизация на гръдните прешлени. Съгласно оперативен протокол № 359 са поставени 9 полиаксиални транспедикуларни титаниеви винта на нива Тх4 вдясно, Тх3, Тх6, Тх8, Тх9 двустранно с постигната добра стабилност на сегмента. Следоперативно е отчетена тежка долна парапареза до плегия и извършен спешен КТ на гръбначен стълб и взето решение за спешна оперативна ревизия - декомпресивна ламинектомия Тх4, Тх5, Тх6 и частична Тх7; евакуация на остър епидурален хематом; премахване на металната стабилизация. Интраоперативно е установен фрактуриран, подвижен фрагмент от дъгата на Тх5 с подлежащ разкъсан венозен съд и наличие на свръхостър епидурален хематом, оказващ значителна компресия върху гръбначния мозък (миелона). След операцията пациентът остава без динамика в неврологичния статус - персистира тежката долна парапареза и тазоворезервоарните нарушения. Провежда се комплексно медикаментозно, вкл. антибиотично, и инфузионно лечение, ранна рехабилитация. Постепенно се отчита лекостепенно подобрение по отношение на отпадната симптоматика — налични движения в тазобедрените и коленните стави, наличие на дълбока и повърхностна чувствителност в долните крайници. За периода от 22.05.2014 г. до 13.06.2014 г. А. К. е с повишена телесна температура, регистрирана в температурен лист и рапортна книга на медицинските сестри от отделението. Двукратно е взета кръв за микробиологично изследване (хемокултура) - на 09.06.2014 г. и на 13.06.2014 г., със стерилен резултат. Еднократно е взета урина за микробиологично изследване (урокултура) на 13.06.2014 г., с изолирана бактериална флора. Поради настояване на близките и стабилизиран общ статус, пациентът е изписан в ясно съзнание, с овладян болков синдром, тежка долна парапареза, афебрилен, спокойна, суха оперативна рана. Окончателната диагноза е фрактура вертебре Тх5, Тх7, Тх8 и Тх10; свръхостър епидурален хематом на ниво Тх4 - Тх7; долна вяла парапареза. В КТ на гръдни прешлени № 2634Л от 22.05.2014 г. на болница „Пирогов“ е обективирано заключение за състояние след метална стабилизация на гръдния отдел на гръбначния стълб на ниво от ІІІ до IX прешлени (поставени винтове в прешленните тела ІІІ, IV, VI, VII и IX); поставените винтове на ниво Тх3 са субоптимално разположени; винтът на ниво Тх4 вдясно е разположен медиално от педикула и преминава през гръбначния канал; винтовете на нива Тх6, Тх8 и Тх9 са оптимално разположени; счупване на дъгата на V гръден прешлен вляво. Не се намират костни фрагменти и убедителни данни за прясна кръвна колекция в гръбначния канал, малко количество свободен газ в гръбначния канал, малки контузионни огнища с неголяма давност в белодробния паренхим двустранно, предимно дорзално, малък пристенен плеврален излив вдясно. След изписване на пациента на 19.08.2014 г. е направен ЯМР на гръдни прешлени от 19.08.2014 г. на МЦ „Спектър“, с което е констатирано състояние след премахване на метална стабилизация на гръдния отдел на гръбначния стълб, постоперативни промени в гръбначния мозък на ниво IV до VI гръдни прешлени, кистичен участък в субарахноидното пространство на ниво IV гръден прешлен с размер 6.36/4.35 мм, който притиска и стеснява гръбначния мозък - с ширина 4.75 мм. От медицинската документация се установява и че на 23.10.2014 г. А. К. е приет във ВМА София с диагноза: състояние след колапс; при постъпването в тежко общо състояние, фебрилен до 39.1 градуса, учестена сърдечна дейност - от четири дни, с долна вяла парапареза. Постепенно високият фебрилитет е овладян. Окончателна диагноза: Хроничен обострен пиелонефрит. Уросепсис. Вторична анемия. Състояние след фрактура и стабилизация на прешлени Тх5, Тх7, Тх8, Тх10. Състояние след епидурален хематом на ниво Тх4 - Тх7. Долна вяла парапареза. Обезитас IV ст. Зависимост към наркотични вещества. Метадонова профилактика. На 06.01.2015 г. А. В. К. е починал в дома си, като в съобщението на ОПЛ е посочена за причина на смъртта - остра сърдечна и дихателна недостатъчност. Според констативен протокол за извършена проверка от ИАМО на 13.07.2016 г., КТ изследването не е метод за изобразяване на нервните структури, но въпреки това наличието на изместване на болтовете медиално от педикулите е индиректен белег за компресия. Софийският апелативен съд е изложил, че пред първата инстанция е изслушана медицинска експертиза на вещите лица д-р Х. М. и д-р А. Г., според която при пациента водеща е травмата в гръдния отдел на гръбначния стълб - множествено счупване на прешлени от различен вид и характер, но без увреждане на гръбначния мозък и неврални структури. Това увреждане е било получено и протекло при съпътстващи (придружаващи) заболявания - затлъстяване V степен; зависимост към наркотични вещества; метадонова профилактика. Вещите лица потвърждават изводите в медицинската документация, че проведеното оперативно лечение е при повишен оперативен риск (клас ІІІ ASA) - перкутанна транспедикуларна стабилизация на гръдните прешлени, и че след тази интервенция е отчетена тежка долна парапареза до плегия. В заключението на екипа в ответната болница е посочено, че няма данни за компресия на неврални структури, но поради тежестта на клиничната картина е взето решение за спешна оперативна ревизия. Този извод фактически противоречи на липсата на документално обсъждане на позицията на транспедикуларните винтове, което според вещите лица е абсолютно показание за оперативна ревизия и евентуално репозициониране. При оперативната ревизия на 22.05.2014 ч. (17.45 – 20.50 ч.) - декомпресивна ламинектомия Тх4, Тх5, Тх6 и частична Тх7, се съдържат данни за остър епидурален хематом, оказващ значителна компресия върху гръбначния мозък (миелона). В оперативния протокол е отразено осъществяването на декомпресивна ламинесктомия на Тх4, Тх5, Тх6 и Тх7 при наличието на свръхостър епидурален хематом, евакуиран с преустановяване кървене от варикозно разширен венозен съд и премахване на стабилизиращата система. Ревизира се гръбначният канал и епидуралното пространство, като не се идентифицират лезии на дурата и нарушаване целостта на спиналния канал вентрално и латерално. Според вещите лица е налице различие в двете описания на интраоперативната находка, което поставя под съмнение причината за развитие на свръхострия епидурален хематом, а и въобще неговото съществуване в обем, „оказващ значителна компресия върху гръбначния мозък”. Такава компресия не е установена при контролното следоперативно КТ изследване № 2634Л, което заключение кореспондира със становището на независимия експерт д-р М. П. от 27.05.2016 г. В медицинската експертиза се обосновава и извод, въз основа на медицинската документация, за констатиран кистичен участък в субарахноидното пространство и миеломалатична киста на ниво IV гръден прешлен, която е предизвикана от некачествено позициониран транспедикуларен винт на ниво IV гръден прешлен вдясно, което е причина за настъпилото тежко увреждане на гръбначния мозък. Закономерно при това състояние във времето е развитието на хронична уроинфекция до степен на уросепсис на базата на остър пиелонефрит. В обобщаващите си изводи вещите лица-медици д-р М. и д-р Г. са категорични, че здравословното състояние на А. К. е рязко влошено след проведеното оперативно лечение по повод получената при процесното ПТП гръбначна травма, и че тежкото увреждане на гръбначния мозък е в резултат на субоптимално позициониране на част от транспедикуларните винтове, и особено този на ниво ІV гръден прешлен. В пряка причинна връзка с неправилното позициониране на част от тези винтове е настъпила тежка долна парапареза (обездвижване на долните крайници) и нарушена функция на тазовите резервоари, наложила продължителна употреба на уретрален катетър за отвеждане на урината, което от своя страна е закономерно развитие на хронична уроинфекция. Според вещите лица ранното принудителното отстраняване на металната стабилизация в голяма степен ограничава провеждането на рехабилитационни процедури и води до дихателни усложнения. В обобщаващите си изводи експертите не се ангажират със становище относно причината за смъртта на пациента, настъпила шест месеца по-късно, заради липсата на медицинска документация за състоянието в последните дни и седмици и посочената причина в съобщението за смърт - остра сърдечна и дихателна недостатъчност, без обаче да са посочени други патологии, довели до това състояние. Въззивният съд е ценил при условията на чл. 172 ГПК показанията на разпитаните по делото свидетели З. и К. в частта, в която пресъздават лично възприети факти и те кореспондират с решаващите изводи на медицинската експертиза. Приел е за установено от свидетелските показания, че починалият, на 31 години, е бил приет в ответната болница след претърпяно пътно произшествие, при което е имал фрактурирани прешлени, но гръбначният мозък не бил засегнат. След операцията, направена от д-р У., загубил чувствителност на крайниците, после направили втора операция, за да извадят погрешно поставените пирони, които го оставили парализиран. Изписан бил от болницата и от тогава го гледали родителите му в домашни условия, напълно неподвижен, поддържал температура, правели изследвания, ЯМР, за кратко нямал фебрилитет, но после отново температурата се повишавала. Развил сепсис, дихателни проблеми и сърцето му не издържало. Софийският апелативен съд е изложил, че при идентично установена фактическа обстановка съдебният състав достига до същия правен извод като първата инстанция - за лекарска грешка или небосновано професионално поведение на лекарите, провели лечението в ответната болница. Намерил е за правилно в тази връзка придаването на решаваща доказателствена стойност на комплексната медицинска експертиза, изготвена от вещи лица със специалности, имащи пряко отношение към диагностицирането и лечението на пациента, вместо на свидетелските показания на д-р К. У. - завеждащ отделение „Гръбначна хирургия“ към 2014 г. и извършил перкутанна транспедикуларна стабилизация на гръдните прешлени. Съдът е намерил, че правилно не са ценени показанията на свидетеля У., отнасящи се до причините, довели до компресия на невралните структури - свръхостър епидурален хематом, компримиращ гръбначния мозък в резултат на разкъсан съд от костен фрагмент, тъй като, от една страна, те се явяват логично заинтересовани като защитна позиция на оператора, а от друга страна, се опровергават от категоричните по този въпрос изводи на медицинската експертиза, кореспондиращи и със становището на независимия експерт, че именно неправилното позициониране на част от винтовете е причина за тежка долна парапареза (обездвижване на долните крайници) и нарушена функция на тазовите резервоари. Медицинската експертиза не поставя под съмнение настъпилата тежка увреда на здравето на пациента като резултат на механична увреда на гръбначния мозък, заради неправилно поставени импланти (медиално изместени към спиналния канал и увреждащи гръбначния мозък), което потвърждава и следващият правен извод, че лечението е проведено в нарушение на правилата за добра медицинска практика и стандарти и се обхваща от понятието „медицински деликт“. Общо увреденото състояние на пациента вследствие на травматичните увреди при ПТП, индивидуалните физиологични особености заради придружаващите заболявания - затлъстяване V степен, затрудняващо точната визуализация на апарата и прецизното въвеждане на винтовете, представляват фактори, известни на медицинския екип и в частност на оператора, които е следвало да бъдат преценени при избор на оперативен достъп и оперативна техника съгласно Наредба № 37/20.08.2010 г. (обн. ДВ, бр. 67 от 27.08.2010 г., изм. и доп., бр. 92 от 23.11.2010 г., бр. 32 от 08.04.2014 г., в сила от 01.01.2014 г.), с която е утвърден медицински стандарт „Неврохирургия“, така че да бъдат спазени заложените в т. 3.5 принципи да се разреши болестният проблем, при преценка на известните рискове с цел да се избегне увреждане здравето на пациента. Според въззивното решение, категорично се потвърждават изводите на първата инстанция, че тежкото увреждане на сина на ищците е вследствие засягането на гръбначния мозък в резултат на субоптималното позициониране на част от транспедикуларните винтове (особено на ниво ІV гръден прешлен), довели до тежка пареза на долните крайници и нарушена функция на тазовите резервоари. Неправилно изпълнените оперативни дейности при лечението представляват нарушение на медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за медицинските практики, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 ЗСОЛЛДМ и на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Същевременно въззивният съд е посочил, че не споделя изводите на Софийски градски съд, че няма доказана причинна връзка между извършената от медицинския екип с оператор д-р У. оперативна интервенция, увредила необратимо здравето на пациента, и настъпилата шест месеца по-късно смърт. Визирал е, като се е позовал и на практика на ВС и ВКС, че в правната теория и съдебната практика се приема, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента. Възможно е деянието да не е единствената причина за резултата, т.е. вредата да е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, но това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия, и връзката им с настъпването на вредата. При медицинските деликти причинната връзка следва да бъде адекватна, а тя е такава, когато лекарската грешка е генерално способна да доведе до твърдяната вреда. Въззивният съд е заключил, че неправилно изпълнените медицински дейности по позициониране на част от транспедикуларните винтове (особено на ниво ІV гръден прешлен), довели до тежка пареза на долните крайници и нарушена функция на тазовите резервоари, представлява каузален фактор в причинно-следствения процес, допринесъл за настъпилия, макар и значително по-късно, летален изход. Посочил е, че този извод следва от всички събрани по делото доказателства, включително от медицинската експертиза в кредитираната й част - неправилно поставените транспедикуларни винтове са довели до инвалидизация на пациента (увреждане на гръбначния мозък и като последица - трайна пареза на долните крайници), но също са в пряка причинна връзка с нарушените функции на тазовите резервоари, а от там и с необходимостта от продължителна употреба на уретрален катетър, което пък закономерно е свързано с поява на хронична уроинфекция до степен на уросепсис. На следващо място, елемент от причинния процес, довел до неблагоприятния изход, е ранното принудително отстраняване на стабилизацията, която според вещите лица в голяма степен ограничава рехабилитационни процедури и води до дихателни усложнения. Въззивният съд е съобразил при постановяване на решението си, че действително вещите лица по делото не се ангажират с категоричност за причината за смъртта на пациента месеци по-късно, поради неизвършена аутопсия и документация в последните дни и седмици, но същевременно подчертават, че няма посочени други патологични състояния извън обективираната в съобщението на ОПЛ сърдечна и дихателна недостатъчност. Намерил е за обосновано възражението на ответника, че пациентът след изписването му е бил лекуван в домашни условия и че за кратко е приет и в друга болница, като за влошаването му биха могли да допринесат неправилно изпълнени медицински дейности на други лица, за които не отговаря. Приел е, обаче, че в случая обсъдените доказателства потвърждават, че най-вероятната причина, довела до засягане на основни жизнени функции и смърт на пациента, са причинените увреди на гръбначния мозък, пареза, трайно обездвижване, закономерно водещо до дихателни усложнения, както и нарушените функции на тазовите резервоари в причинна връзка с развилата се уроинфекция до степен на уросепсис. Визирал е, че при липса на убедителни доказателства за други причини, които да изключват най-вероятната причина за смъртта, следва да се приеме, че именно т.нар. медицински деликт е основният каузален фактор в причинно-следствения процес, приключил с летален изход. Позовал се е в това отношение на съдебната практика по дела, по които отговорността произтича от лекарска грешка - „най-вероятната“ причина не води до извод за липса на пълно и главно доказване, ако останалите причини могат да бъдат изключени с оглед на доказателствата по делото. Намерил е, че в случая по делото не са ангажирани доказателства, че въпреки необратимо увреденото при медицинската интервенция здраве на пострадалия, за настъпване на леталния изход са способствали и други независещи причини или способствали неправилни действия на други медицински лица. За този си извод съдът се е позовал и на свидетелските показания на К., че провеждането на лечение в домашни условия е било поддържащо, както и на констативната част на медицинската експертиза, в която са налице данни, че при приема във ВМА са констатирани плеврални изливи на фона на постоперативната фиброза на ниво тела Тх5 и Тх7, какъвто плеврален излив е бил установен още при КТ в болница „Пирогов“. Ето защо, съдът е приел, че не се установява друг причинен процес, от естество да опосреди връзката между медицинската интервенция, необратимо влошеното здраве на пострадалия и настъпилия закономерно летален изход, като последица от нарушаване на основни жизнени функции. По тези съображения е приел за осъществен фактическия състав на чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД за ангажиране обективната отговорност на ответника по исковата молба за вреди, настъпили от медицински деликт. Относно приложението на чл. 52 ЗЗД съдът е обсъдил и преценил показанията на свидетелите К. и З., установяващи последиците за ищците - родители на починалия. Според свидетелите и двамата ищци били съсипани от мъка, животът им се променил необратимо, не можели да се примирят с трагедията, влошили се здравословно - майката на починалия била диагностицирана с рак на ларинкса, а при бащата се задълбочили проблемите със сърцето. Въззивният съд е приел, че тези обстоятелства свидетелстват за преживени изключително тежки душевни страдания, които са несъизмерими по тежест и в никакъв случай не биха били оценени с претендираните обезщетения от по 25 000 лв., но с оглед на диспозитивното начало не може да бъде присъден по-висок от претендирания размер. По тези съображения е уважил всеки от исковете за сумата от 25 000 лв. Жалбоподателят счита решението на въззивния съд за неправилно – незаконосъобразно, необосновано и постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК твърди, че са налице основания за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 2 ГПК. Сочи, че съгласно задължителната практика на ВС и ВКС и практиката на ВКС по чл. 290 ГПК отговорността за поправяне на вреди при деликт е обусловена от наличието на причинно-следствена връзка между противоправно поведение на дееца и вредоносния резултат. Изискването за наличие на такава каузална връзка е материално правно изискване. Без него сложният фактически състав остава непълен и искът, основаващ се на него, се явява неоснователен. Причинната връзка трябва да бъде доказана във всеки конкретен случай, като това доказване трябва да е пълно, несъмнено и да не почива на предположения и вероятности. По пътя на пълно главно доказване следва да се установи, че деянието е решаващо, вътрешно необходимо (не случайно) свързано с резултата, като вредата закономерно следва да произтича от деянието. Според жалбоподателя въззивното решение е постановено в противоречие с тази практика, като Софийският апелативен съд се е позовал на предположения за каузалност. В изложението е визирано и че въззивното решение противоречи на цитирана практика на ВКС, съгласно която, произнасяйки се по иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за вреди, настъпили при и по повод оказана медицинска помощ в лечебно заведение, съдът следва да обсъди всички доказателства за наличието на вреди за пострадалия, явяващи се в причинна връзка с допуснати противоправни действия или бездействия от извършителите на работата, изхождайки от постановката, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност - чл. 80 33, чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ; именно поради това, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите - какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики; в производството по иск с правно основание чл. 45 ЗЗД за вреди от деликт съдът следва да обоснове изводите си за настъпила вреда, противоправно поведение на дееца и причинна връзка между тях въз основа на факти, доказани по безсъмнен начин, излагайки мотиви въз основа на кои доказателства е формирал тези изводи. От В. К. и В. К. е постъпил отговор на касационната жалба, в който са изложени съображения за липса на основания за допускане на касационно обжалване и за неоснователност на жалбата. Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение, приема следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което е процесуално допустима. Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е предпоставено от разрешаването на правен въпрос (материалноправен или процесуалноправен), който е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора и по отношение на който са осъществени допълнителни предпоставки от кръга на визираните в ал. 1 на чл. 280 ГПК, както и при вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение (чл. 280, ал. 2 ГПК). Съгласно дадените в ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, т. 1 разяснения задължение на касатора е да формулира обуславящия изхода на спора правен въпрос, който определя рамките, в които ВКС следва да селектира касационната жалба с оглед допускането й до касационно разглеждане. Този въпрос следва да се изведе от предмета на спора и трябва да е от значение за решаващата воля на съда, но не и за правилността на съдебното решение, за възприемането на фактическата обстановка или за обсъждане на събраните доказателства. В съответствие с диспозитивното начало в гражданския процес ВКС може единствено да конкретизира и уточни поставения от касатора правен въпрос, но не може да го извежда от съдържанието на изложението, респ. от касационната жалба. Непосочването на такъв въпрос е достатъчно основание за недопускане на касационното обжалване при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК. Въз основа на така изложеното, настоящият съдебен състав на второ гражданско отделение на ВКС намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване. Съображенията му за това са следните: В случая жалбоподателят не е формулирал въпрос по смисъла на чл. 280, ал. 1 ГПК, а е изложил единствено съображения защо счита за неправилни и необосновани изводите на въззивния съд за наличието на причинно-следствена връзка между проведеното в болничното заведение лечение на сина на ищците и настъпилата по-късно смърт на същия. В изложението не е посочено и защо се визира разпоредбата на чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК. Същевременно въззивното решение е валидно и допустимо. Същото не е очевидно неправилно, тъй като не е постановено при грубо нарушаване на материалния и процесуалния закон и не е явно необосновано. В частност, Софийският апелативен съд е мотивирал ясно наличието на предпоставките на чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД за ангажиране отговорността на „УМБАЛСМ Н. И. Пирогов“ ЕАД, включително наличието на причинно-следствена връзка между деянието и резултата, като въз основа на подробен анализ на събраните по делото доказателства е направил аргументирани правни изводи. При постановяване на решението си същият не се е отклонил от задължителната практика на ВС и ВКС и с практиката по чл. 290 ГПК на ВКС. В решението е съобразено приетото в правната теория и съдебната практика, че причинната връзка е зависимост, при която деянието е предпоставка за настъпването на вредата, а тя е следствие на конкретното действие или бездействие на делинквента; че деянието трябва да е това условие, без което вредата не би настъпила. В това отношение, според практиката по чл. 290 ГПК (напр. решение № 9/02.02.2018 г. по гр. д. № 1144/2017 г., ІІІ г. о., решение № 60289/04.07.2022 г. по гр. д. № 131/2021 г., ІІІ г. о. и др.), когато деянието не е единствената причина за резултата, а вредата е предпоставена от съвкупното въздействие на множество явления/събития, едно от които е соченото в процеса за вредоносно такова, това не изключва отговорността за деликт, а само определя нейния обем. В подобни случаи причинният процес не може да се изследва само с оглед на последния елемент в каузалната верига, а следва да се преценява възможността, която комплексно създават всички условия, и връзката им с настъпването на вредата. Софийският апелативен съд, изхождайки от тези постановки, обосновано е заключил, след съвкупна преценка на събрания доказателствен материал, че неправилно поставените в „УМБАЛСМ Н. И. Пирогов“ ЕАД транспедикуларни винтове и ранното принудително отстраняване на стабилизацията са довели до необратимо увреждане здравето на А. К., до степен настъпване на закономерен летален извод, поради нарушаване на основни жизнени функции, като същевременно е отчел липсата на доказателства за друг причинен процес. Изложеното обуславя недопускане на касационно обжалване. Ответниците по касационната жалба не са направили разноски за производството пред ВКС, които да им бъдат присъдени. Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на второ гражданско отделение,