Определение № 317 от 27.01.2025 г. на ВКС по гр. д. № 2385/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. №4420/17.04.2024г. от „АСИДП -ОХ-ИП - Д-Р К. М.“ ЕООД, ЕИК[ЕИК] чрез адв. Р. Х. срещу Решение №75 от 01.03.2024г., постановено по в.гр. дело №90 по описа за 2024г. на Окръжен Съд Русе, с което е потвърдено първоинстанционното решение, с което предявените от Ч. К. искове с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 от ЗЗД, са уважени за сумата от 10 588,24 лв., представляваща част от платената цена - 20 000лв. през м. юни 2018г. за оказани дентални услуги: екстракция на зъби и поставяне на горни и долни несваляеми импланти; за сумата от 8 000 лв. - представляваща обезщетение за неимуществени вреди, причинени при осъществяване на денталните услуги; за сумата от 3 408 лв. - обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в направени разходи за провеждани прегледи, лечения и за изваждане на част от имплантите/горна челюст- за сумата от 2 831,07 лв. - разноски по компенсация за първа инстанция. Касаторът счита решението за неправилно поради съществени нарушения на материалния закон и на съдопроизводствените правила, и за необосновано - касационни основания по чл. 281, т.3 от ГПК. Твърди, че въззивният съд е формирал правните си изводи при неправилно тълкуване и приложение на Закона за здравето, и относимите Медицински стандарт по орална хирургия и Правила за добра дентална практика. Излага, че въззивният съд необосновано е приел, че заключенията на вещите лица кореспондират с приложените по делото писмени становища на двама български професори по медицина, както и с писмените становища на няколко лекари работещи в медицински заведения в Лондон, поради което „Консенсусните документи“ не могат да бъдат източник на специални знания в областта на медицината за целите на настоящото производство, и съответно е отхвърлил доводите му, базирани на „Консенсусните документи“ като неоснователни. Счита, че обжалваното решение е постановено при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, установени в чл. 273 във вр. с чл. 154 от ГПК, и при нарушение на чл. 235, ал.2 и 3, чл. 236, ал.2.във вр. с чл. 12 от ГПК.

В изложението по чл. 284, ал. 3 т. 1 ГПК се посочват основанията по чл.280, ал.1, т. 1 и т.3 ГПК за допустимост на касационната жалба. Поставят се следните въпроси, които според касатора съдът е разрешил в противоречие с практиката на ВКС, и са от съществено значение за правилното решаване на спора:

1. Обстоятелството, че назначената допълнителна СМЕ е частично оспорена от ответника при приемането й, освобождава ли въззивния съд от задължението да извърши оценка на заключението по чл. 202 от ГПК?

2. При конкретно посочени във въззивната жалба и отговора на насрещната въззивна жалба противоречия на заключенията на ВЛ с доказателствата по делото, длъжен ли е въззивният съд да обсъди в решението си посочените противоречия?

3. Длъжен ли е въззивният съд при релевиране в отговора на въззивната жалба и въззивната жалба конкретни оплаквания, свързани с доказателствата по делото, да извърши самостоятелна преценка на същите, както и да обсъди в мотивите доводите и възраженията на страните по отношение на доказателствата?

Счита, че частичното оспорване от ответната страна, не освобождава съда от задължението да извърши оценка на заключението заедно с другите доказателства по делото, съгласно чл. 202 от ГПК. Твърди, че решението е в противоречие със закона и трайната практика на ВКС по приложението на чл. 202 от ГПК, възприета в Решение №108 от 16.05.2011г. по гр. д № 1814/2009г. и Решение №118 от 15.05.2012г. по гр. д. №588/2011г. на ВКС, според която съдът не е длъжен да възприема заключението, дори и когато страната не е направила възражения срещу него, а да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му, като следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата. Излага, че въззивното решение е постановено в противоречие със задължителната практика на ВКС по чл. 290 от ГПК, обективирана в Решение №24/28.01.2010г. по гр. дело №4744/2008г., Решение №75/20.06.2016г. по т.д. №1608/2015г. и Решение №65/30.07.2014г. по т.д. №1656/2013г. на ВКС, третиращи процесуалноправния въпрос за задължението на съда да прецени експертизата, съобразно всички доказателства по делото и да мотивира оценката на заключението, като го обсъди наред с всички доказателства. Касаторът моли, след като бъде допуснато касационно обжалване на посочените основания, въззивното решение да бъде отменено, като на негово място се постанови друго, с което предявените срещу него искове бъдат отхвърлени, и му бъдат присъдени разноски.

Ответната страна –Ч. Ч. К. не е депозирал писмено становище в предоставения му срок.

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е в срок от процесуално легитимирана страна срещу подлежащо на касационно обжалване въззивно решение. В жалбата се поддържат оплаквания и доводи за неправилност на последното, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 281, т. 3 от ГПК.

Досежно наличието на предпоставките за допускане до касационно обжалване, настоящият състав на Върховния касационен съд съобрази следното:

Ищецът Ч. К. предявява против „Амбулатория за специализирана извънболнична дентална помощ – орална хирургия – индивидуална практика - д-р К. М.“ ЕООД, Русе искове за заплащане на следните суми: сумата от 23408 лева, претендирана като обезщетение за имуществени вреди, включващи заплатените на д-р М. 20 000 лева за извършените от него процедури и 3408 лв. -разходи за провеждани прегледи и лечения, транспорт, лекарства и изваждането на импланти; и сумата 8000 лева- обезщетение за претърпените от Ч. К. болки и страдания. Ищецът излага, че през 2018г. посетил кабинета на д-р М.-специалист орална хирургия и имплантология в ответната амбулатория, където му била поставена диагноза „Парадонтит 3-та степен“, и предложено екстракция на наличните зъби и поставяне на горни и долни несваляеми импланти. В края на м.юни 2018г. д-р М. извадил наведнъж наличните 17 зъба на Ч. К., а след два дни му поставил същия брой едночастови импланти- 8 горни тип ВС8 и 9 долни тип ВСS-7 бр. и тип TPGuno-2 бр. За услугата ищецът заплатил сумата 20 000 лв. в брой на два пъти- 15 000 лв. в кабинета на доктора след поставяне на имплантите и 5000 лв.- след поставяне на зъбните протези на 16.07.2018г., за което получил съставена и подписана от д-р М. касова бележка. Твърди, че освен непрекъснатата болка, вследствие на извършените процедури се променила захапката му. При хранене получавал схващане на мускулите. Появило се скърцане на зъбите през нощта и подуване на лицето. В края на м.август 2018г., ищецът заминал за Лондон, където работи. Вместо да отзвучава, болката му се засилила и обхванала двустранно горната челюст в областта на мандибуларните стави, появили се затруднения при отваряне и затваряне на челюстите. Състоянието му продължило да се влошава, като получил „тининг“- бучене и звънене и загуба на слуха в дясното ухо. В периода м.април - м.юли 2019г. К. три пъти посещавал кабинета на ответника, но не бил приет с обясненията, че докторът го няма. Заради постоянните болки в зъбите и челюстите, подувания на лицето и проблеми със слуха в посочения период, ищецът провел множество лечения и изследвания в Лондон, като на 18.07.2019г. чрез компютърна томография /КТ/на синусите окончателно било потвърдено, че поради неправилно поставяне, зъбните импланти са проникнали в двата максиларни синуса, разположени от двете страни на носната кухина, над горните зъби и под очите, с което са причинили гореописаните здравословни проблеми. Според лекарите схващането на дъвкателните мускули се получава защото така изработените и поставени зъби имат само мачкателна, но не и дъвкателна способност, като д-р М. му е поставил зъбни импланти, които не само, че не са подходящи за него, но медицинската практика отрича. След като се установила причината за болките в челюстта, загубата на слух, възпаленията и болките в ушите, заключенията на английските лекари били, че всички импланти - и горни, и долни са неправилно оразмерени, избрани като вид и поставени, и трябва да се извадят за да се избегнат по-нататъшните усложнения. Предвид изложеното, ищецът твърди, че извършената от д-р М. услуга е некачествена, обременена със съществени недостатъци, които я правят изцяло негодна за използване по договореното предназначение. В края на м.юли ищецът се върнал в [населено място], и след като му показал изследванията и резултатите от прегледите при английските специалисти, поискал д-р М. да премахне всички поставени от него импланти и да му възстанови платената сума от 20000 лв. Счита, че по този начин е развалил сключеният между тях договор на основание чл.265 ал.2 във вр. с чл. 265 ал.3 от ЗЗД. Д-р М. заявил, че английските специалисти са некомпетентни и отказал да върне платената сума, като заявил, че ще решават споровете си в съда. След този категоричен отказ, ищецът потърсил други специалисти, които установили следните пропуски на извършените от д-р М. на процедурите от: недооценяване състоянието на „костното ложе“ на горната челюст при избиране метода на протезиране, неправилно планиране размера на импланта спрямо конкретната анатомия на горната челюст, неправилно избиране на времевия интервал между изваждането на зъбите и поставянето на имплантите. Междувременно за лечение на болката и абсцеса в ушите, възпаленията и проблемите със слуха ищецът бил преглеждан и лекуван в УМБАЛ „Д-р Г. С.“ - Плевен, Клиника по УНГ- през м.август 2019г., м. декември 2019г. и м. януари 2020г. През месец декември 2019г. при остри болки вследствие възпаление на дясното ухо, по спешност в УМБАЛ „К.“ - [населено място] претърпял оперативна намеса -деструкция на лезия на външно ухо и инцизия на абсцеса. Била открита фистула на горен десен кучешки зъб. Едва през м.февруари 2020 г. лекарите от болница Токуда /сега Аджибадем Сити Клиник/ се съгласили да извършат екстракция на горните импланти, като на 21.02.2020г. при пълна упойка били извадени горните импланти, а раните му зашити. След премахване на дренажите ищецът възстановил слуха на дясното ухо и повече не е страдал от възпаления. Била насрочена следваща планова операция за левия синус, но поради пандемията от Ковид-19 операцията била отменена. Окончателно последиците от имплантите били отстранени през м.март 2020г. в „Дентален и естетичен център Д-р В.“ – Тутракан, когато бил почистен левия синус, а проходът бил зашит. Ищецът твърди, че лечението на д-р М. му причинило сериозно и продължително разстройство на здравето, като през целия период от момента на екстракция на зъбите до момента на последната хирургична интервенция през м. март 2020г. имал непрекъснати болки и страдания, многократни операции на ушите, многобройни курсове на лечение с антибиотици, довели до стомашни разстройства. Изразходвал големи суми както за прегледи и лечения при специалисти в Лондон, В., София, както и за пътуванията и лекарствата. Последиците от неправилното поставяне на имплантите се отразило на физическото и психическото му здраве, като му предстои премахване и на долните импланти. Ч. К. счита, че действията на д-р М. - екстракцията на 8 наличните зъби и поставяне на горни и долни несваляеми импланти, бездействието му компетентно да установи причините за появилите се страдания и отказът му да го насочи към друг медицински специалист за „второ мнение“, не съответстват на правилата за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина и правилата за лечение, установени в медицината. Счита, че отговорността на ответника следва да бъде ангажирана на осн. чл.49 от ЗЗД за чужди, виновни действия, както и че действията и бездействията на д-р М. са противоправни, виновни, извършени небрежно, като той не е положил дължимата грижа за оказване на медицинска помощ според медицинските стандарти. Проведеното от него лечение причинило на ищеца сериозно увреждане на здравето. На основание чл.52 от ЗЗД за увреждането на здравето, за болките и страданията, които е претърпял, продължава да търпи и ще търпи за в бъдеще, ищецът претендира ответникът да му заплати обезщетение за неимуществени вреди в размер на 8000 лв., както и сумата от 3 408 лв. - обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в направените разходи за провеждани прегледи и лечения при други специалисти, транспорт, лекарства, скенер и за изваждане на имплантите, да му възстанови сумата от 20 000 лв., получени по разваления договор в хипотезата, когато е безполезно да се дава срок за изпълнение, както и да му се присъдят разноските по делото.

Ответникът „Амбулатория за специализирана извънболнична дентална помощ – орална хирургия –индивидуална практика - д-р К. М.“ ЕООД-Русе, ЕИК[ЕИК] оспорва исковете.

Въззивният съд е възприел установената от първ. съд фактическа обстановка, а именно, че страните са били в договорни отношения относно зъболечението на пародонтозата на ищеца, изразяващо се в екстракция на зъби и поставяне на горни и долни импланти през лятото на 2018г., за което на изпълнителя е била заплатена сумата от 20000 лв. Силните болки, изпитвани от ищеца непосредствено по време и след лечението не отшумели, а се засилили и обхванали двустранно горната челюст в областта на мандибуларните стави. Появили се затруднения при отваряне и затваряне на челюстите, както и бучене и звънене, и загуба на слуха в дясното ухо. При изследване с ядреномагнитен резонанс на вътрешен слухов проход на 26.06.2019г. било потвърдено, че има мастоиден излив в дясното средно ухо и мукозно втърдяване в двата максиларни синуса. След проведени изследвания, на 18.07.2019г. специалист УНГ в болница Роял-Лондон при компютърна томография на синусите окончателно потвърдил, че поради неправилно поставяне, зъбните импланти са проникнали в двата максиларни синуса от двете страни на носната кухина, над горните зъби и под очите, с което са му причинени гореописаните здравословни проблеми. От свидетелските показания, е прието за установено, че след поставяне на имплантите ищецът няколко пъти неуспешно е търсил д-р М.; поискал е отстраняване на имплантите и връщане на парите, но ответникът му отказал. За лечение на абсцеса в ушите, възпаленията и проблемите със слуха ищецът бил преглеждан и лекуван в УМБАЛ „Д-р Г. С.“ -Плевен, Клиника по УНГ; през м.август 2019г. През м.12.2019г. по спешност в УМБАЛ „К.“ - [населено място] му е извършена оперативна деструкция на лезия на външно ухо и инцизия на абсцеса. В Лондон, освен максиларната синусна инфекция и намаляването на слуха, било констатирано, че обонянието на пациента е влошено, както и наличието на фистула на горен десен кучешки зъб. На 21.02.2020г. в болница Токуда /сега Аджибадем Сити Клиник/ при пълна упойка били извадени всички горни импланти, и зашити раните. При тази операция лекарите отворили и почистили десния максиларен синус, след което ищецът възстановил слуха на дясното ухо и повече не страдал от възпаления. Насрочената планова операция за почистване и затваряне прохода към левия синус била отложена поради пандемията от Ковид-19. Последиците от имплантите били окончателно отстранени през м.март 2020г. в Дентален и естетичен център „Д-р В.“ – Тутракан когато бил почистен и левия синус, и проходът бил зашит.

Въззивният съд е приел, че от заключението на вещото лице д-р Л. Д.- специалист по орална и лицево-челюстна хирургия, се установява, че преди проведеното зъболечение, е била констатирана намалена плътност на костта на максилата на ищеца двустранно, както и лакунарни промени в костта като се наблюдават остеолитични зони около корените на зъбите, по-изразено на горната челюст, както и в местата на липсващите дъвкателни зъби. Има значително оголване на корените на долните резци. Не се регистрира проникване на корени от зъби в макс. синуси. Част от зъбите са липсвали, а по данни от пациента състоянието на зъбите е било с неподдържано съзъбие, разклатени зъби, неестетична усмивка, затруднено хранене. Според вещото лице, съобразно установения пародонтит по правилата за добра практика е препоръчително, след екстракция на зъбите, под антибиотична защита да се изкюретират добре гранулациите от алвеолите, да се изчака оздравителен период от 3-6 месеца, през което време да се носят сменяеми протези, тъй като пародонтитът е инфекция на меките тъкани и костта около зъбите. Вещото лице дава експертно мнение, че имедиатно /едномоментно/ с екстракциите имплантиране, е допустимо с винтови титанови импланти, при добри след-екстракционни алвеоли, възможност за аугментация на тъканите, и без риск от развитие на възпалителен процес. За импланти от типа ВСS, т.нар. „Базалните импланти“ в определена степен са възможни компромиси, т. к. могат да се в поставят в недотам подбрана кост по височина и ширина, но са по- подходящи за долна челюст, защото при горна челюст зоните за пренасяне на инфекция са повече - синуси, очи, уши. Установява още, че информираното съгласие, което ищецът е подписал като пациент на ответника е за интраосални винтови двучастови импланти, които се натоварват след интеграция-3-4-6 месеца, след имплантирането. Установява се, че този тип импланти не са забранени в Българи, но не се препоръчват от Международната асоциация по зъбна имплантология - ЙФЙ. Според Д-р Д. при поставяне на импланти често се случва достигане на лигавицата на синусите, поради което е необходимо синусната лигавица да се изолира с мембрани или провеждане на лечение, като базалните импланти не могат да се поставят при протектиран /защитен/ синус, поради това, че са с витлообразен нарез и трябва да се избират по-къси и нежни, или изобщо да не се избират като вариант за имплантиране. Установява още, че синуитът е категорична предпоставка за възпаление на ухото, а в случая този процес е подпомогнат от десния туберален имплант, който още от поставянето е дразнил тъканите, затруднявал е движението на долната челюст и по-късно е предизвикал резорбция на кост от тубера на максилата. Костта, която в момента е останала на ищеца е с височина 2-3 мм и в нея не може да се постави имплант. Трябва да се увеличи тази кост, т.е. да се извърши отделна операция, при която се повдига синусната лигавица, или шнайдеровата мембрана, поставя се изкуствена кост и тогава може да се постави нов имплант, но при наранен синус или инфектиран дълго време, вещото лице не може да прогнозира дали ще има добър резултат.

От заключението на СМЕ, изготвено от д-р Д.- специалист орална хирургия и дентална имплантология, съдът е приел за установено, че преди проведеното зъболечение, ищецът е имал значителна загуба на кост на горната челюст поради пародонтит III-та степен. Налични са били дълбоки кариозни лезии на долни зъби и корени, а на някои зъби се откриват периапикални лезии, които в съчетание с наличието на пародонтит III степен изискват тяхното екстрахиране /изваждане/. Според в.л. д-р Д. наличните зъби преди започналото дентално лечение не могат да се използват за неподвижно протезиране с мостови конструкции, като е препоръчително преди започване на всякакъв вид лечение, да се извърши т. нар. „санация на устната кухина“, което включва почистване на зъбен камък и плака, и елиминиране на възпалението на меките тъкани, в случая на венците, а неперспективните или неподлежащи на лечение зъби да бъдат извадени, като при поставяне на дентални имплантати, това условие е абсолютно задължително, за да се елиминират бъдещи усложнения - възпаления например. За успешно имплантологично лечение е необходимо, след екстрахирането на зъбите да се извърши кюретаж - отстраняване на засегнатите от възпалението тъкани и да се даде възможност на костта да оздравее за определен период от време, като най-често това изисква между 3 до 6 месеца, през който период пациентът носи временни снемаеми протези, особено ако се налага екстрахирането на всички зъби, като след преминаване на оздравителния период е задължително провеждането на ново образно изследване- ортопантомография, конично-лъчева томография, което дава възможност да се направи преоценка на количеството, респ. състоянието на костта по отношение на нейната височина, широчина и плътност, тъй като след изваждането на зъбите, тя се ремоделира, което най-често води до намаляване на обема и височината й, което е от съществено значение за определяне на възможностите за поставяне на дентални импланти. Д-р Д. установява, че едномоментно поставяне на импланти - непосредствено след изваждането на зъбите се допуска, когато предоперативно е установено, че възможностите за възникване на възпалителен процес са минимални. Обикновено при пациенти- пушачи с голяма давност и брой цигари, лигавицата на синуса на горната челюст в повечето случаи е изключително къслива и неразтеглива, което често води до усложнения при операции за увеличаване на обема и височината на костта на синусния под - аугментация/синус-лифт. Затова пациенти- пушачи, какъвто е бил ищецът, и то със занемарена устна хигиена и пародонтит 3-та степен, са податливи и риска от възникване на усложнения при тях е по-голям. Според вещото лице, преди да се предприеме лечение за възстановяване на съзъбието с или без дентални импланти, в конкретния случай е било необходимо провеждането на лечение с цел подобряване на условията в устната кухина. По тази причина след поставянето на имплантите, е било препоръчително и да се предпише прием на антибиотик. С оглед образните изследвания по делото, д-р Д. счита, че наличната кост в областта на премоларите и моларите на горната челюст на ищеца не е била достатъчна за имплантиране. Тя изцяло отхвърля наличието на предимства на базалните импланти. Проникването на имплант в синусната кухина се установява основно със секторна или панорамна снимка след поставянето им, а преди поставянето им се правят образни изследвания, за да се установят какви по дължина и диаметър импланти могат се използват, спрямо наличната кост. В случай на проникване на имплант в синуса се препоръчва неговата позиция да бъде коригирана или да бъде изолиран от синусната мембрана. Според в.л. ВСS имлантите се закотвят в кортикалната пластина на максиларния синус и тяхното проникване се допуска. При навлизане на базалния имплант в горночелюстния синус е много вероятно инфекция от устната кухина да проникне в синуса, тъй като това е предпоставка за възникване на комуникация между тях. Основно изискване за всички имплантологични системи е имплантът да е заобграден от кост и когато има недостиг, да се предприемат мероприятия, свързани с нейното увеличаване, като не е желателно импланти да преминават през естествени кухини, каквито са максиларните синуси, но производителите на базални импланти допускат такова преминаване. От заключенията и на д-р Д., и на д-р Д. се установява, че след отстраняването на поставените от ответника импланти в горната челюст на ищеца, състоянието му се е облекчило като към момента той носи подвижна протеза. Не може да се прогнозира дали К. ще понесе импланти, след всичко, което е преживял. Претърпял е болки със силен и изключително силен интензитет в период от около 2 години. Налице са затруднения в говор, хранене, естетика, продължително ходене до лекарски кабинети, прием на медикаменти, претърпял е операции и е налице разстройство на начина му на живот за дълъг период от време. Според д-р Д. е възможно да се направи неподвижно протезиране върху импланти едва след повдигане на синусната лигавица и на двата синуса, но това са оперирани зони и рискът от неблагоприятно развитие не е малък. Фронталната кост на горната челюст трябва да се „изравни“ и аугументира. Тези изводи се потвърждават и от д-р Д., според която е необходимо да се преоцени състоянието на костта и синусите, и ако се налага да се предприемат аугментационни процедури за увеличаване на обема и височината на костта.

Според заключението на д-р Р.- специалист УНГ, проникването на базалните импланти в максиларните синуси е довело до възпаление на синусната кухина на ищеца, защото всяко проникване в синусите през устната кухина причинява перфоративни одонтогенни синуити, тъй като води до навлизане на патогенни бактерии от устната кухина в синусната, което предизвиква възпаление на синусите- синуит. Симптомите включват болка и тежест в областта на максиларните синуси, засилващи се при навеждане, главоболие, затруднено носно дишане /запушен нос/, отделяне на секрети - отпред през носа и стичащи се и по епифарирингеалната стена, отслабено обоняние. Според в.л. е налице причинна връзка между възпаления синус и болките в ушите, по-силно изразени в дясното ухо, защото е възможно стичащите се секрети към гърлото да предизвикат възпаление и оток на изходния канал на Евстахиевата тръба в епифаринкса като по този начин се нарушава вентилацията на средното ухо, настъпва излив на течност, което е съпроводено с болезненост, тежест, глъхнене, нарушение/спад/ на слуховата функция, слухова загуба. Установява се също наличието на остро сериозно възпаление на дясното ухо, излив на течност в средното ухо, непроходима дясна Евстахиева тръба. Оперативната намеса, изразяваща се в поставянето на вентилационна тръбичка за евакуация на съдържимото в средното ухо и аерация, е довела до подобряване на слуховата функция. Свалянето на имплантите от горната челюст на ищеца не се отразяват пряко на слуха, но последващото саниране на синуса и отшумяването на симптомите от него водят до подобряване на слуховата функция. Според д-р Р., ищецът е претърпял здравен дискомфорт и е бил временно нетрудоспособен. Вследствие на приложеното лечение, състоянието на ушите и синусите е добро. Не е установено ищецът да е страдал от заболявания на ушите преди предприетите от ответника дейности по поставяне на импланти.

При така установеното от фактическа страна, въззивният съд е пристъпил към изясняването на въпроса дали д-р М. е нарушил правилата за добра медицинска практика и правилата за лечение по дентална медицина. Обсъдил е съдържащите се във въззивната жалба на „АСИДП-ОХ-ИП- д-р К. М.“ ЕООД доводи във връзка с т.нар. „Консенсусни документи“, за които жалбоподателят твърди, че не са били зачетени от съда; и относно кредитирането на заключенията на вещи лица, които не работят с процесните едночастови импланти BCS. Досежно „Консенсусните документи“ съдът е изложил, че представляват неподписани частни документи, поради което нямат доказателствена стойност. Изложил е, че не може да преценява тяхната научна стойност, тъй като за това са необходими задълбочени познания в областта на медицината, каквито съдът не притежава, поради което, и на осн. чл.195 и сл. от ГПК е назначил СМЕ. Посочил е, че съдът няма капацитет да преценява дали в „Консенсусните документи“ са представени „утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии“ съгласно чл. 79, ал.1 от Закона за здравето. Изложил е, че и трите вещи лица- специалисти в съответните области оспорват някои от положенията в „Консенсусните документи“: според д-р Д. това са базални компресни винтове, т.е. по-скоро не са импланти в общоприетия в медицината смисъл, не са забранени, но са непредсказуеми; според д-р Д. в България има стандарт по дентална имплантология, в който не са включени кортикобазалните импланти; д-р Р. изразява несъгласието си с допустимостта да се пробие максиларния синус при поставяне на импланти. Въззивният съд е кредитирал заключенията на трите вещи лица, тъй като техните изводи са непротиворечиви и еднопосочни, кореспондират на приложените по делото писмени становища на двама български професори по медицина, както и с писмените становища на лекари, работещи в медицински заведения в Лондон. Посочил, че „Консенсусните документи“ не могат да бъдат източник на специални знания в областта на медицината за целите на настоящото производство и съответно доводите на жалбоподателя „АСИДП-ОХ-ИП- д-р К. М.“ ЕООД базирани на „Консенсусните документи“ се явяват неоснователни.

Въззивният съд е изложил подробни съображения и във връзка със значението на т.нар. „информирано съгласие“. Посочил е, че подписаното от ищеца съгласие е за интраосални винтови двучастови импланти, които се натоварват след интеграция-3-4-6 месеца, след имплантирането, а не за имплантите от типа BCS, които са му поставени; подписаната от Ч. К. декларация за информирано съгласие е напълно бланкетна, като не съдържа никаква специфика за лечението, диагнозата, алтернативите, рисковете и т.н.; след подписа, е приложена още една страница носеща заглавие „Информация относно поставяне на титанови зъбни импланти интраосално“, която съдържа информация за посочената процедура, но тя не е подписана от Ч. К.. Позовавайки се на разпоредбата на чл. 89, ал.1 от Закона за здравето, съдът е посочил, че в случая поради липсата на подпис върху листа озаглавен „Информация относно поставяне на титанови зъбни импланти интраосално“, за целите на настоящото производство е останало недоказано, че ищецът е получил необходимата по закон информация в пълен обем и е дал съгласие за интервенцията, на която е бил подложен. Изложил е, че дори и неподписаната „Информация относно поставяне на титанови зъбни импланти интраосално“ не е в задължителния обем, посочен в чл. 88 от Закона за здравето, тъй като не съдържа: разумните алтернативи, потенциалните рискове, включително страничните ефекти, вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Възможността за „засягане“ на синуса не информира пациента за възможните последици от това „засягане“ /които реално са се проявили и са много тежки/, и които според вещите лица са закономерни последици от пенетрацията на синуса. Посочил е, че доколкото основното рекламирано от производителя предимство на имплантите BCS е възможността да бъдат поставени веднага след изваждане на зъбите и да бъдат натоварени, то е важно пациентът да получи максимално коректна информация каква е „цената“ на съкратените срокове изразяваща се в повишени рискове от усложнения. Дори и лекарите, работещи с импланти BCS да възприемат за научно обосновано изложеното в т.нар. „Консенсусни документи“, право на пациента е да знае какво е становището на „официалната“ медицина, която се преподава в медицинските университети в България относно тези импланти.

Предвид изложеното, въззивният съд е достигнал до извода, че д-р М. е извършил следните нарушения, обосноваващи отговорността на ответната амбулатория: недооценяване състоянието на горната челюст при избиране метода на протезиране, неправилно планиране размера на импланта спрямо конкретната анатомия на горната челюст, неправилно избиране на времевия интервал между изваждането на зъбите и поставянето на имплантите, несъобразяване на състоянието на устната кухина и наличните възпалителни процеси в нея към момента на поставяне на имплантите; недооценяване на нежеланата възможност от пенетрация на максиларния синус, криеща риск от преминаване на микроорганизми от устната в синусната кухина със съответни възпалителни процеси в тази част на главата, който е бил значително повишен поради конкретното състояние на устната кухина на ищеца преди операцията и предвид факта, че същият е бил пушач, и който риск се е осъществил. Квалифицирал е като противоправно и неполагането от д-р М. на дължимата грижа след обостряне на проблемите с имплантите, когато ищецът е направил множество неуспешни опити да се свърже с него, като нито лично е предприел мерки за решаване на проблемите на Ч. К., нито го е насочил към подходящ специалист. По изложените съображения съдът е счел за доказани предпоставките за ангажиране на отговорността на „Амбулатория за специализирана извънболнична дентална помощ – орална хирургия – индивидуална практика - д-р К. М.“ ЕООД- Русе.

По отношение на неимуществените вреди, съдът е посочил, че в продължение на две години Ч. К. е търпял болки със силен и изключително силен интензитет, временно е загубил слуха си, изпитвал е затруднения в говора и храненето, имал е нарушена естетика, многократно е търсил специализирана медицинска помощ, като включително е пътувал до други градове, приемал е медикаменти, претърпял е няколко операции, което е довело до съществена негативна промяна в качеството му на живот през споменатите две години и доколкото се установява, че посочените болки и страдания са пряка последица от нарушенията на д-р М., изброени по-горе, е определил, че справедливото обезщетение за посочените болки и страдания надхвърля претендираната сума от 8 хиляди лева, предвид което е потвърдил първоинстанционното решение в тази част.

Последното е потвърдено и в частта досежно имуществените вреди в пълния предявен размер от 3 408 лв., включващи разходи за прегледи и лечения при други специалисти, транспорт, лекарства, скенер и за изваждане на имплантите в надлежно документално обоснован общ размер 3 599,08 лева.

По отношение на размера на подлежащата на връщане сума поради частичното неизпълнение на договора, въззивният съд е съобразил, че договорената обща цена за всички импланти е 20 хиляди лева, поради което не може да се установи договорена цена само за неизпълнената в случая част от договора. На осн. чл. 162 от ГПК съдът е определил по своя преценка размера на сумата подлежаща на връщане съразмерно на броя на отстранените горни импланти, предвид което този иск е уважен за сумата от 10588,24 лв. За неоснователни са приети възраженията на въззивника К. в тази част по съображения, че според доказателствата по делото, имплантите на долната челюст не са премахнати, не създават здравословни или други проблеми, в нелошо състояние са /според СМЕ/ и не се налага тяхното премахване, поради която причина липсва основание договорът между страните да бъде развален в тази част.

За да се произнесе, настоящият състав на Върховния касационен съд съобрази следното:

Допускането на касационно обжалване на въззивното решение е обусловено от посочването на правен въпрос от значение за изхода на конкретното дело и с обуславящо значение за правилността на правните изводи на въззивния съд по спорния предмет. Като израз на диспозитивното начало в гражданския процес, касаторът е длъжен да формулира този въпрос в изложението си по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК. С определението по чл. 288 ГПК касационният съд трябва да се произнесе дали соченият от касатора правен въпрос от значение за изхода по конкретното дело е обусловил правните изводи на съда по предмета на спора, но не и дали те са законосъобразни. Основанията за допускане до касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 ГПК са различни от общите основания за неправилност на въззивното решение по чл. 281, т. 3 ГПК. Проверката за законосъобразност на обжалвания съдебен акт се извършва само ако той бъде допуснат до касационно обжалване при разглеждане на касационната жалба.

И трите поставени въпроса в обобщен вид се отнасят до задължението на въззивния съд да обсъди всички събрани по делото доказателства в тяхната съвкупност с оглед релевираните във въззивната жалба и отговора конкретни оплаквания, свързани с доказателствата по делото, да извърши самостоятелна преценка на същите, включително да изложи мотиви защо кредитира частично оспореното от страната заключение на СМЕ.

Правомощията на въззивната инстанция при разглеждане и решаване на делото са подробно разяснени в т. 1, т. 2 и т. 3 от ТР №1 от 09.12.2013г. по т. д. №1/2013г. на ОСГТК на ВКС, съгласно което непосредствена цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и на въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата, и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. В многобройната съдебна практика по този въпрос / решение №222 от 06.04.2017г. по т. д. 425/2015г. по описа на ВКС, решение №212 от 01.02.2012г. по т. д. 1106/2010г. и решение №235 от 04.07.2011г. по гр. д. №513/2010г. и др./ се посочва, че съдът е длъжен да изложи мотиви по всички възражения на страните, направени във връзка с правните доводи, от които черпят своите права, както и събраните по искания на страните доказателства във връзка с техните доводи. Преценката на всички правно релевантни факти, от които произтича спорното право, както и обсъждането на всички събрани по надлежния процесуален ред доказателства във връзка с тези факти, съдът следва да отрази в мотивите си, като посочи въз основа на кои доказателства намира едни факти за установени, а други за неустановени. Тази преценка на съда произтича от изискването на чл. 12 ГПК и чл. 235 ГПК.

По първите два въпроса, обосновани от касатора с твърдението, че въззивният съд не е обсъдил заключенията на СМЕ в съвкупност с останалите доказателства по делото, настоящият състав на ВКС намира, че липсва основание за допускането нa касационен контрол. Последователно в практиката си /решение №193 от 09.01.2015г. по гр. д. №5685/2013г. на ВКС, решение №142 от 20.06.2017г. по гр. д. №3673/2016г. на ВКС, решение №120 от 31.07.2018г. по гр. д. №2908/2017г. на ВКС, решение №69/22.06.2022г. по т. д. №878/2021г. на ВКС, решение №55/30.05.2022г. по гр. д. №1421/2021г. на ВКС, решение №14/02.03.2022г. по гр. д. №997/2021г. и др./ ВКС приема, че заключението на вещото лице като всяко доказателствено средство трябва да бъде обсъдено заедно с всички доказателства по делото в тяхната взаимна връзка. Съдът не е длъжен да възприеме заключението, а следва да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му и останалите доказателства и в тази насока да изложи мотиви в постановения от него съдебен акт. По настоящото дело, именно в съответствие с цитираната съдебна практика, въззивният съд не е приел безкритично заключенията.

В идентичен смисъл е и възприетото в цитираните от касатора решение №108 от 16.05.2011г. на ВКС по гр. д. №1814/2009г. и решение №118 от 15.05.2012г. на ВКС по гр. д. №588/2011г., в които се посочва, че заключението на вещото лице, като всяко доказателствено средство, трябва да бъде обсъдено наред с всички доказателства по делото. Независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата.

Въззивният съд, именно в съответствие с тази практика, е изложил подробни мотиви, че кредитира заключенията на приетите СМЕ, тъй като и трите установяват идентична фактическа обстановка, и съответстват на събраните по делото медицински документи. Въззивният съд се е съобразил и с разясненията, съдържащи се в т.10 Тълкувателно решение №1 от 4.01.2001г. на ВКС по т. гр. д. №1/2000 г., ОСГК, според които вещо лице се назначава, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси из областта на науките, изкуството, занаятите и др. са нужни специални знания, които съдът няма - чл. 157, ал. 1 ГПК. При експертизите се налага съобразяването на определени правила на опита и положения на науката, отнасящи се до специални области на знанието, които имат отношение към обосноваността на решението, тъй като вещото лице субсумира фактите, установени по делото към тези правила на практиката и научната теория, за да направи фактически изводи, релевантни за изхода на спора. В тази дейност вещото лице подпомага съдията, който сам би извършил тази дейност по доказването, ако притежаваше необходимите специални знания. Въззивният съд изрично е изложил, че липсата на специални медицински познания е наложила назначаването на трите СМЕ, както и, че кредитира заключенията, тъй като те кореспондират с приложените по делото писмени становища на двама български професори по медицина, както и с писмените становища на лекари работещи в медицински центрове в Лондон. Мотивирайки се с единодушното експертно становище на тримата специалисти, съдът е изложил, че не възприема „Консенсусните документи“ като източник на специални знания в областта на медицината за целите на настоящото производство.

По отношение на третия въпрос следва да се посочи, че въззивният съд не е действал в противоречие с цитираната от касатора съдебна практика, и не е нарушил задължението си да направи свои фактически и правни изводи по делото, като обсъди в тяхната съвкупност всички допустими и относими доказателства в контекста на изложените във въззивните жалби и отговорите аргументите. Окръжният съд е извършил самостоятелна преценка на събрания по делото доказателствен материал, и след обсъждане на доводите и възраженията на страните, е изложил собствени мотиви по съществото на спора. Въззивният съд съобразно изискванията на чл. 12 ГПК и чл. 235 ГПК се е произнесъл по спорния предмет на делото, очертан от въззивните жалби, като е преценил всички относими доказателства и правнорелевантни факти, от които произтича спорното право, в мотивите на решението си е обсъдил доказателствата, въз основа на които намира едни от тях за установени, а други за неосъществили се, както и въведените от страните доводи и възражения. При осъществяването на тази своя решаваща дейност, съдът е спазил правилата на формалната и правната логика, като е изложил обосновани фактически констатации и правни изводи. Съдът се е произнесъл като въззивна инстанция, като сам е установил фактите по делото и е изградил свои правни заключения. Развил е съображения в рамките на надлежното му сезиране, като е обсъдил събраните доказателства с оглед спорната пред него фактическа обстановка. Следва да се отбележи също, че според константната съдебна практика при липсата на утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ /приложим и по отношение на медицинска практика на лекарите по дентална медицина/ медицински стандарти и практики, като противоправно се преценява това поведение /действие или бездействие/, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и с основните принципи на правото на медицинска помощ на достъпност, своевременност, достатъчност, качество и равнопоставеност на медицинската помощ и е в причинно-следствена връзка с настъпването на увреждане на пациента. Възприема се, че за ангажиране на гражданската отговорност на лечебно заведение на осн. чл. 49 ЗЗД за вреди във връзка с възложените от него медицински дейности, не е необходимо непременно да е установено конкретно нарушение на нормативни правила за поведение, регламентирани в медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и на съсловни правила за поведение. Към момента на извършване на денталното лечение през 2018г. не е имало действащи, но към настоящия момент съществуват Правила за добра медицинска практика в денталната медицина /издадени от министъра на здравеопазването, oбн., ДВ, бр. 41 от 8.05.2020г./, които съдържат общи насоки за всички лекари по дентална медицина, заедно със специални указания, по които може да се оценява изпълнението на лечението, и целящи осигуряване на възможно най-качествена грижа за пациентите. В тази връзка изводите на въззивния съд за допуснати нарушения, както и останалите му такива за наличие на противоправно поведение, са в съответствие както с принципните положения, възприети в константната съдебна практика, така и с приетото по конкретния казус. По изложените съображения, не се установяват основанията по чл. 280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване по поставените от касатора въпроси.

Не е налице и основание за допускане до касационно обжалване по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК поради липсата на друг очевиден порок на решението. Очевидна неправилност е налице когато решението страда от особено тежка степен на неправилност в една от трите му форми, която може да се установи от мотивите на съдебния акт без да се извършва същинската касационна проверка по оплакванията в касационната жалба за правилно приложение на материалния закон, за допуснати съществени процесуални нарушения или несъответствие на фактическите изводи от събраните доказателства. Очевидно неправилно е решението когато съдът не е приложил или е приложил в обратен смисъл императивна правна норма, когато не са спазени съдопроизводствени правила, гарантиращи обективно, безпристрастно и съобразено с обективната истина, при зачитане равенството на страните, решаване на правния спор или когато грубо са нарушени основни логически, опитни и общоприложими научни правила при формиране на правните изводи въз основа на установените факти по делото. Още повече, че от съдържанието на оспорваното решение е видно, че въззивният съд детайлно се е запознал и обсъдил всички събрани по делото писмени и гласни доказателства, както и заключенията по трите СМЕ, като е формирал собствени обосновани и подробни изводи за противоправно поведение на стоматолога в ответната амбулатория въз основа на съвкупен и цялостен анализ на същите. Настоящата инстанция не констатира подобни пороци на решението, поради което не е налице основанието по чл. 280, ал. 2 пр. 3 ГПК за допускане до касация.

В обобщение не са налице основания за допускане до касационно обжалване.

Мотивиран от гореизложеното, Върховният касационен съд, състав на Първо гражданско отделение