Решение № 13188 от 2.7.2026 г. на Софийски районен съд по дело № 65380/2024 г.

дело № 20241110165380 по описа за 2024 година Предявени са обективно кумулативно съединени искове с правно основание чл. 405, ал. 1 КЗ във вр. с чл. 427, ал. 1 КЗ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за осъждане на „Д.“ АД да заплати на Х. Д. К. сумата от 6878.12 лева, представляваща застрахователно обезщетение, дължимо по силата на сключен между страните договор за медицинска застраховка, за извършени от Х. Д. К. разходи във връзка с лечението и възстановяването му след претърпян от него през м. март 2024г. инцидент- падане в дома му, наложил извършване на оперативна интервенция за шийна стабилизация, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба в съда- 04.11.2024г., до окончателно изплащане на задължението, както и сумата от 375.51 лева, представляваща обезщетение за забава за периода от 14.06.2024г. до 03.11.2024г. Ищецът твърди, че в срока на застрахователното покритие по сключен с ответника договор за медицинска застраховка паднал в дома си по гръб, като ударил главата и врата си, като след инцидента ръцете и пръстите му започнали да изтръпват, усещал слабост в ръцете, губел контрол над ръката си, появила се скованост във врата, която с времето ставала поосезаема, сутрин изпитвал трудности да завърта главата си, изпитвал болка, която се разпростирала към раменете му, започнал да страда от главоболие. Във връзка с тези оплаквания бил приет в болнично заведение на 14.05.2024г., където чрез оперативна интервенция му била извършена шийна стабилизация, като бил изписан на 27.05.2024г. След операцията започнал да изпитва значително облекчение. Във връзка с последната извършил разходи, както следва: 900.00 лева- за избор на екип, както и 5978.12 лева- за шийна стабилизация, която сума счита, че следва да му бъде възстановена от ответника по силата на съществувалото помежду им застрахователно правоотношение, съгласно съдържанието на което застрахователят приел да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди на застрахованите лица, настъпили в срока на застрахователния договор. Въпреки последното ответникът отказал да изплати застрахователно обезщетение на ищеца, поради което последният претендира същото в настоящия процес, ведно със законната лихва, обезщетение за забава, като претендира и разноски. В законоустановения едномесечен срок е постъпил отговор на исковата молба по чл. 131 ГПК, с който ответникът оспорва предявените срещу него искове, поддържайки, че сторените от ищеца разходи са във връзка с операция, извършена по повод на негово заболяване, съществувало преди и към датата на сключване на застрахователния договор, съгласно условията по който- т. 5 от специалните договорености и т. 16 във вр. с т. 16.12 от общите условия към договора, от застрахователното покритие били изключени всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор. Поддържа в тази връзка, че процесната операция била втора за ищеца. Независимо от това, оспорва ищецът изобщо да е претърпял инцидент. В условията на евентуалност оспорва иска и по размер, поддържайки, че съобразно уговорените застрахователни лимити по различните видове пакети, включени в общото застрахователно покритие, както и съобразно вида на разходите в случая съществувало основание на ищеца да се възстанови единствено сумата от 500.00 лева за заплатените от него медицински изделия, както и сумата от 900.00 лева за избор на екип. Претендира разноски. Съдът, като съобрази доводите на страните, приобщените по делото доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, при съобразяване на разпоредбата на чл. 235, ал. 2 ГПК, намира за установено следното от фактическа и от правна страна: По така предявените искове процесуално задължение на ищеца е при условията на пълно и главно доказване съобразно нормата на чл. 154, ал. 1 ГПК да установи осъществяването в обективната действителност на следните материални предпоставки (юридически факти): 1/ съществуване между страните по делото на застрахователно правоотношение по договор за медицинска застраховка, по силата на което ответникът се е задължил да възстановява на ищеца като застраховано лице сумите, заплатени от последния за диагностика и лечение на заболявания; 2/ че в срока на застрахователно покритие ищецът е претърпял описания от него инцидент, довел до необходимост от извършване на сочената от него оперативна интервенция; 3/ че е извършил във връзка с последната разходи в сочените в исковата молба размери; 4/ че е поставил ответника в забава за изпълнение на задължението му по процесния застрахователен договор да заплати претендираното застрахователно обезщетение; 5/ размер на вредата от неточното в темпорално отношение изпълнение на задължението за заплащане на обезщетението, изразяващо се в пропуснатата полза от позлване на паричния ресурс и съизмеряваща се със законната лихва за периода. Между страните не е спорно, поради което и на основание разпоредбите на чл. 146, ал. 1, т. 3 и т. 4 ГПК като безспорно и поради това ненуждаещо се от доказване е отделено обстоятелството, че към датата на сочения от ищеца битов инцидент, както и към датата на операцията, във връзка с която твърди да е извършил процесните разходи, между страните е съществувало застрахователно правоотношение по договор за медицинска застраховка. Независимо от това, за пълнота и прецизност следва да се изясни, че това се установява въз основа на надлежно приобщените като писмени доказателства и неоспроени от страните застрахователна полица № 0211230311000305 от 12.12.2023г., приложения към нея и от приложимите към същата общи условия на ответника за медицинска застраховка. Съгласно чл. 1 от договора негов предмет е „медицинска застраховка- Health line plus“, при която застрахователят приема да обезпечи финансово здравни услуги и/или стоки, ползвани с цел диагностика и лечение на заболявания и травматични увреди на застрахованите лица, настъпили в срока на застрахователния договор, който съгласно чл. 10 от съглашението е от 13.12.2023г. до 12.12.2024г. А съгласно приложението към договора, наименувано „Застрахователен пакт Health line plus“, застрахователният лимит по процесната застраховка е в размер на 10 200.00 лева, като са уговорени и т. нар. „подлимити“, т. е. конкретни ограничения, до които застрахователят отговоря съобразно вида на диагностиката и лечението- болнично, респ. извънболнично, а и съобразно конкретната медицинска дейност при това лечение. Така, в хипотезата на болнична помощ, за каквато се касае в случая съобразно твърденията на ищеца, размерът на обезщетението за избор на екип при хирургични интервенции е в размер до 900.00 лева, а за медицински изделия при оперативни интeрвенции- до 500.00 лева. Следва да се изясни, че тези ограничения в рамките на общата застрахователна сума са приложими в случаите, когато в договора е предвидено обезщетяването да бъде извършвано чрез възстановяване на разходите, сторени от застрахования, какъвто именно се твърди и не се оспорва да е процесният случай, което, освен това, се установява и въз основа на представеното от самия ищец с исковата молба приложение към застрахователната полица, пришито на л. 14 от делото, в което от начина на разпределяне по отделни пера на застрахователната сума от общо 10 200.00 лева се установява, че в случая избраната „опция“ за обезщетяване е именно чрез възстановяване на разходи. Съгласно показанията на свидетелката Х.Х.К.- дъщеря на ищеца, през месец март 2024г. баща й паднал от малка стълба в дома им, като при инцидента и двамата се намирали в кухнята на апартамента им. Разказва, че баща й искал да вземе кутия от най- горния рафт, като слизайки от стълбата, стъпил накриво и паднал назад- по гръб, при което ударил главата и врата си в земята. След това баща й станал от земята, бил малко „ошашавен“, но казал, че е добре. През седмицата след инцидента, обаче, започнал да се оплаква, а след около още 2-3 седмици се появили главоболие, изтръпване на пръстите на ръцете, слабост в ръцете. С оглед на това около два месеца след инцидента ищецът отишъл на лекарневрохирург, който му казвал, че незабавно следва да му бъде извършена операция на шийните прешлени, за да не се влоши, като такава била извършена, след което ищецът се придвижвал с проходилка в продължение на около 1- 2 седмици и ползвал шийна яка в продължение на около 3- 4 седмици. След операцията Х. К. вече се чувствал добре. Преценявайки ги по реда на чл. 172 ГПК, настоящият съдебен състав намира така възпроизведените гласни доказателства в релевантната за разглеждания правен спор част за правдоподобни и годни да установят настъпването на сочения от ищеца в исковата молба битов инцидент, доколкото същите са последователни, житейски логични, вътрешно непротиворечиви, а освен това, намират опора и в заключението на съдебномедицинската експертиза, което, преценено по реда на чл. 202 ГПК, съдът намира за компетентно и добросъвестно изготвено, даващо пълни, точни и обосновани отговори на възложените задачи. Така, съгласно доказателствените (фактическите) изводи в заключението ищецът постъпил в УМБАЛ „Свети Иван Рилски“, гр. София на 14.05.2024г., откъдето бил изписан на 27.05.2024г. със следната диагноза: стеснение на гръбначномозъчния канал (стеноза) и дискови хернии на нива С4-5 и С5-6 (в областта на шията), фрактура (счупване) на пети шиен прешлен (С5), като на 21.05.2024г. бил подложен на операция с отстраняване на тялото на пети шиен прешлен, премахване на междупрешленните дискове и костните шипове на тези нива, двустранна декомпресия на гръбначния мозък и нервните коренчетаосвобождаване на притиснатите нервни структури, фиксиране (обездвижване) от четвърти до шести шийни прешлени с титаниева „мрежа“ и плака- поставяне на титаниев имплант и укрепваща плочка. Въз основа на представената по делото медицинска документация, както и справка от НЗОК за извършвани на ищеца прегледи и поставяните при тях диагнози, вкл. преди инцидента, експертът е установил, че Х. К. е имал тежки, хронични дегенеративни промени в шийния отдел още преди падането, което се установява добре както от епикризата му за болничен престой в периода от 14.11.2023г. до 24.11.2023г., така и от разчитане на високоинформативно МРТ изследване. Въз основа на тях вещото лице е заключило, че преди инцидента при ищеца категорично е имало стеноза и миелопатия- гръбначният канал е бил стеснен до степен на „заличаване“ със засягане на гръбначния мозък (миелопатия) и зони на трайно увреждане (миеломалация), като от тези дегенеративни промени гръбначният стълб е бил в състояние на „компрометирана стабилност“- изключително уязвим дори при леки травми. Въпреки така установената хронична база експертът е изяснил, че диагнозата, поставена на ищеца през м. май 2024г., съдържа ключов елемент- счупване на пети шиен прешлен, за което е приел, че е с травматичен произход и добре може да се обясни с падането от стълба на ищеца. Изяснил е, че се касае за травма, която при наличие на предходна стеноза и миелопатия често води до драматично влошаване на неврологичния дефицит. С оглед на така изложеното експертът е приел, че стенозата и дисковите хернии са предшестващи (хронични) увреждания на гръбнака, а фрактурата е директно свързана с инцидента. Допълнил е, че падането, довело до травма, е действало като отключващ фактор, който е превърнал едно вече тежко хронично състояние в спешно медицинско състояние, налагащо сложна хирургична интервенция. Установил е, че съобразно медицинските данни по делото такава операция е била предложена на ищеца още преди инцидентна- през 2023г., когато му е извършена операция по повод дегенеративни увреждания в поясния отдел, като е подчертал, че фрактурата е направила операцията неизбежна и неотложна, тъй като полученото при падането счупване на прешленно тяло е довело до влошаване на предшестващото заболяване. Изрично вещото лице е изяснило, че е възможно при подобна травма- счупване на пети шиен прешлен, пострадалият да потърси помощ със закъснение от два месеца, което в медицината се описва като „отложена клинична изява“ или забавено диагностициране. В случая това можело да се обясни с факта, че Х. К. е имал доказани тежки дегенеративни промени, което е довело до привикване с хроничен дискомфорт и болка, като освен това, фрактурите на шийните прешлени (като С5) невинаги водят до незабавна симптоматика с парализа. Поради това е възможно това кумулативно притискане- сумиране на старата стеноза и новата травма, да доведе до критични симптоми чак през м. май. Освен това и в тази връзка следва според вещото лице да се отчете и че фрактурите на прешлените често не са съпроводени с големи кръвоизливи или видими деформации (за разлика от счупен крак), което нерядко подвежда пострадалия. В заключение експертът е пояснил, че комбинацията от дегенеративни промени преди инцидента- тежка стеноза, и травматичното увреждане с фрактура е направила състоянието на ищеца крайно нестабилно, като е заключил, че е възможно падане през м. март да е причинило фрактурата, която в рамките на два месеца е декомпресилрала и е довела до пълно запушване на канала, налагайки операцията през м. май. А в отговор на изрично поставения от името на ответника въпрос в този смисъл съдебният медик е заключил, че въз основа на представените медицински данни и отчитайки тези от МРТ (от м. ноември 2023г.) и епикризата от м. май 2024г., стенозата на спиналния канал при Х. К. следва да се приеме като комбинирана- получена в резултат от дългогодишни дегенеративни процеси, които са били рязко усложнени от травмата, като основаната причина за диагнозата са дегенеративните промени, съществували преди инцидента. Допълнил е, че стенозата не е настъпила изведнъж през м. май 2024г., а е била структурна и прогресираща, а инцидентът през м. март я е превърнал във функционално несъвместима с нормалното движение, причинявайки фрактура, а с нея и необходимост от операцията, тъй като при вече стеснен канал едно падане причинява травматичен оток и/или леко разместване, което „затваря“ последните останали милиметри пространство на гръбначния мозък в гръбначния стълб. С оглед на така възпроизведените разяснения на вещото лице в писменото му заключение, касаещи травматичния произход на счупването на пети шиен прешлен на ищеца, както и възможността от медицинска гледна точка същото да обуслови нуждата от лекарска помощ дори и два месеца след сочения инцидент, а и с оглед на показанията на свидетелката К.а, чиято доказателствена стойност не се разколебава от останалата доказателствена съвкупност, следва да се приеме за доказано, че в края на м. март 2024г., т.е. в срока на застрахователно покритие по процесната застрахователна полица, ищецът е претърпял инцидент, който е довел до счупване на пети шиен прешлен. Ето защо, следва да се приеме, че в случая, противно на поддържаното от името на ответника, в срока на действие на застрахователното правоотношение по договор за медицинска застраховка, сключен с ищеца, е настъпило травматично увреждане, вкл. по смисъла на уговорката в чл. 1 от договора, регламентиращ предмета на съглашението. За пълнота и прецизност, следва да се изясни, че изводът за настъпило именно по посочения от ищеца механизъм травматично увреждане не се разколебава от принципните разяснения на вещото лице, вкл. в проведеното на 15.04.2026г. открито съдебно заседание, съгласно които, доколкото в случая данни за въпросното счупване били обективирани едва в епикризата, издадена при изписване на ищеца от болничното заведение през м. май 2024г., теоретично е възможно това счупване да е причинено ятрогенно, т.е. от манипулиращия лекар, тъй като по делото няма данни това обективно да се е случило, а същевременно, има данни за настъпил битов инцидент, поради което следва да се приеме, че в случая подобно обяснение е единствено хипотетично. Спорно по делото на следващо място е доколкото това травматично увреждане е всъщност причина за извършената на ищеца оперативна интервенция през м. май 2024г., тъй като, както бе изяснено, ответникът счита, че в случая съществувалото при пострадалия към момента на сключване на застрахователния договор дегенеративно заболяване- стеноза на шийния канал на гръбначния стълб, е наложило тази операция, респ. че поради това се касае за заболяване, което е съществувало преди и при сключване на договора, което било хипотеза на изключен застрахователен риск съгласно уговорките в чл. 5 от договора, както и в чл. 16.12 от общите условия към него. Така, в чл. 5 от съглашението страните са се съгласили, че не се покриват всички хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, в какъвто смисъл е и уговорката в чл. 16.12 от приложимите към договора общи условия. Както бе изяснено, в писменото си заключение вещото лице е констатирало, че действително, ищецът страда от стеноза на спиналния канал, която е резултат от продължителен дегенеративен процес, който обикновено отнема между 5 и 15 години, за да достигне описаната в МРТ тежест, което се потвърждава и от представените от НЗОК данни за прегледи и поставени диагнози на пациента. Наред с това, при изслушването му в открито съдебно заседание е посочило, че в представените по делото медицински документи е отразено, че на ищеца още през 2023г. е препоръчана хирургична интервенция по повод стеснения гръбначен канал на шийния отдел на гръбначния стълб. Изрично е изяснило и че причината за операцията през м. май 2024г., планирана за извършване именно на шийна стабилизация, е установеното стеснение на канала на гръбначния стълб. Независимо от така установеното от експерта по отношение на съществуващите при ищеца преди процесния битов инцидент дегенеративни изменения, следва да се приеме, че в случая конкретната оперативна интервенция, респ. свързаните с нея разходи са извършени и във връзка с претърпения от Х. К. в дома му битов инцидент, за който по изложените вече съображения съдът прие, че представлява покрит застрахователен риск, настъпил в срока на действие на застрахователното покритие. Изводът в последния смисъл се обосновава от разясненията на вещото лице, съгласно които в случая стенозата на канала на гръбначния стълб при пострадалия е „комбинирана“- получена в резултат от дългогодишни дегенеративни процеси, които са били рязко усложнени от травмата, като основаната причина за диагнозата са дегенеративните промени, съществували преди инцидента през м. март, който я е превърнал във функционално несъвместима с нормалното движение, причинявайки фрактура, а с нея и необходимост от операцията, тъй като при вече стеснен канал едно падане причинява травматичен оток и/или леко разместване, което „затваря“ последните останали милиметри пространство на гръбначния мозък в гръбначния стълб. Следователно, оперативната интервенция и извършените във връзка с нея разходи са наложени от комплексното въздействие на два фактора- дегенеративните изменения на Х. К. в областта на гръбначния стълб, както и фрактурата на пети шиен прешлен, настъпила при инцидента, който самият ищец сочи като основание да получи застрахователно. С оглед на това съдът следва да определи съотношението между всеки от факторите, обусловили необходимостта от подлагане на пострадалия на оперативна интервенция, за да бъде извършена преценка каква част от сторените от ищеца разходи е в пряка причинна връзка с процесното застрахователно събитие. В тази връзка, следва да бъде съобразено разяснението на съдебния медик, че основна причина за стенозата, респ. за извършената на ищеца операция, са предшестващите застрахователното събитие дегенеративни изменения, определени в заключението като тежки, въз основа на което настоящият съдебен състав намира, че приносът на конкретно настъпилия застрахователен риск, сочен в исковата молба като основание на претенцията, възлиза на 20 %. От представените от ищеца, а и от ответника- по реда на чл. 190, ал. 1 ГПК, документи, приложени по процесната застрахователна преписка, в частност фактури и фискални бонове към тях, се установява, че във връзка с оперативната интервенция, на която се е подложил през м. май 2024г., Х. К. е заплатил сумата от 900.00 лева за избор на екип, както и сумата от 5978.12 лева- за шийна стабилизация. Същевременно, както бе изяснено, в случая съобразно приложимото към процесния застрахователен договор застрахователно покритие в общ размер на 10 200.00 лева, при което дължимото застрахователно обезщетение се изплаща чрез възстановяване на сторени разходи, приложими в отношенията между страните са и уговорените помежду им т. нар. „подлимити“, посочени в приложенията към застрахователната полица, които по отношение на извършените от ищеца конкретни разходи са, както следва: 500.00 лева- за медицински изделия, вложени при оперативна интервенция, както и 900.00 лева- за избор на екип при същата, която уговорка е съответна на предвидената в нормата на чл. 427, ал. 3 КЗ правна възможност. Ето защо, определената от съда степен, в която процесното застрахователно събитие- падане от стълба в дома на ищеца, е обусловило извършването на хирургичната интервенция, както и разходите за нея, следва да бъде приложена спрямо тези суми от общо 1400.00 лева, при което в полза на ищеца като дължимо се установява застрахователно обезщетение в размер на 280.00 лева. До тази сума предявеният иск с правно основание чл. 405, ал. 1 КЗ във вр. с чл. 427, ал. 1 КЗ следва да бъде уважен, а за разликата до пълния предявен размер следва да бъде отхвърлен. По иска с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД ищецът следва да установи възникването на главен дълг, поставянето на длъжника по него в забава, както и размера на вредата, изразяваща се в пропуснатата ползва от ползването на съответния паричен ресурс и съизмеряваща се със законната лихва за периода на допуснатото неточно в темпорално отношение изпълнение. Между страните не е спорно, а и се установява от представеното от ищеца и неоспорено от ответника заявление за плащане на застрахователно обезщетение, че последният е сезиран от застрахования с искане да му възстанови сторените във връзка с операцията разходи на 29.05.2024г., поради което и съобразно нормите на чл. 405, ал. 1 във вр. с чл. 108, ал. 1 КЗ от тази дата е започнал да тече срокът от 15 работни дни за изплащане на обезщетението, което не е сторено както в този срок, така и впоследствие. Ето защо, началната дата на забавата е 19.06.2024г., като при съобразяването на същата, на крайната дата на исковия период- датата на подаване на исковата молба в съда, както и на размера на дължимата сума от 280.00 лева, размерът на обезщетението за забава възлиза на сумата от 14.65 лева, определена от съда по реда на чл. 162 ГПК, с помощта на електронен калкулатор. Поради това искът с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД следва да бъде уважен за посочените суми и период, а за разликата до пълния предявен размер и за периода от 14.06.2024г. до 18.06.2024г. следва да бъде отхвърлен. При този изход на спора пред настоящата инстанция разноски се следват и на двете страни. На основание нормата на чл. 78, ал. 1 ГПК в полза на ищеца следва да бъде присъдена сумата от 68.05 лева, представляваща част от сторените от него разноски за държавна такса, за депозит за възнаграждение на вещото лице, както и от заплатеното от него адвокатско възнаграждение, която част е съответна на уважената част от исковете. Съобразно отхвърлената част от претенциите на основание разпоредбата на чл. 78, ал. 3 ГПК в полза на ответника следва да бъде присъдена сумата от 670.00 лева, представляваща част от сторените от него разходи за депозит за възнаграждение на вещото лице, държавна такса за издаване на съдебно удостоверение, както и от следващото му се юрисконсултско възнаграждение, чийто общ размер от 150.00 евро съдът определи съобразно нормата на чл. 78, ал. 8 ГПК във вр. с чл. 37 ЗПП във вр. с чл. 25, ал. 1 от Наредбата за заплащането на правната помощ и като съобрази конкретната фактическа и правна сложност на делото, броя на проведените открити съдебни заседание, вида и обема на приобщените доказателства. На основание нормите на чл. 4 и чл. 5 от Закона за въвеждане на еврото в Република България, в сила от 01.01.2026г., установените като дължими, респ. недължими суми, следва да бъдат посочени в диспозитива на настоящия съдебен акт в евро, като превалутирането и закръгляването на същите бе извършено от съда съобразно нормите на чл. 12 и чл. 13 от същия закон. Така мотивиран, съдът