Решение № 1238 от 25.6.2026 г. на Административен съд - Сливен по дело № 235/2026 г.

Производството по делото е образувано по жалба на И. Е. К., [ЕГН], с адрес [населено място], [улица]срещу Отказ № 2610800042 от 21.04.2026 г. на Управителя на НЗОК по подадено от И. Е. К. заявление с вх. № 2610800042/18.04.2026 г., с който на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя е отказано предоставяне на п. с. – а. и. к. на стойност 2 147,43 евро с НЗОК код по спецификация ••••••. В жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на атакувания административен отказ. Твърди се, че са налице основанията за отпускане на п. с., доколкото жалбоподателят отговаря на всички изисквания за придвижване с а. к. Моли съда да постанови отмяна на атакувания административен отказ и даде указания на административния орган да предостави заявената помощ. Претендира разноски и адвокатско възнаграждение по чл. 38 ал. 2 от ЗАдв. В открито съдебно заседание жалбоподателят, редовно и своевременно призован, не се явява. Представлява се от надлежно упълномощен адв. Ц. М., която поддържа жалбата и моли съда да я уважи. Претендира разноски в производството по представен списък. В открито съдебно заседание ответният административен орган Управител на Национална здравноосигурителна каса, редовно и своевременно призован, не се представлява. В писмено становище от пълномощник с подробно изложени съображения оспорва основателността на жалбата и моли съда да я отхвърли. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В открито съдебно заседание представителят на Окръжна прокуратура – Сливен, встъпила като страна в образуваното съдебно производство, дава заключение за основателност на жалбата. Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства и доводите и становищата на страните, прие за установено следното от фактическа страна: На 18.04.2026 г., чрез ЛКК И. Е. К. депозирал пред НЗОК заявление с генериран вх. № 2610800042 за отпускане на посочените в Протокол 20260417277220/17.04.2026 г. на ЛКК п. с. а. и. к.. Според данните в този протокол, диагнозата е [Наименование] [заличен текст]. Съгласно описаното в протокола обективно състояние: [заличен текст] Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил поименно състав на комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на п.с., приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на лица с у. на лица на обща стойност равна или по-висока от 1 000 лв. с председател, зам. председател и шест редовни членове (л. 18), изменена със Заповед № РД-18-188/17.09.2025 г., с която са определени допълнително редовни членове. По Протокол от заседание № 142/21.04.2026 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с у. по т. ІІІ. 3 на основание чл. 34, т. 26 от Правилника, във връзка с чл. 5, ал. 1 от Правилата било прието решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на И. Е. К., номер на заявление 2610800042/18.04.2026 г., ПСПСМИ: а. и. к., с код по спецификация ••••••, 1 брой на стойност 2 147,43 евро, със следните мотиви: Описаните данни в медицинския протокол не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното п. с., приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса, а именно: [заличен текст]. Според мотивите на комисията, липсва пълна медицинска обоснованост за заявеното п. с., приспособление, съоръжение и медицинско изделие в протокола на ЛКК, липсват данни от проведен преглед на п. за лицето дали е ф. и п. г. да управлява а. и. к.. При такива мотиви комисията постановила отказ да одобри заявлението. С Отказ № 2610800042/21.04.2026 г. на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с у. Управителят на НЗОК отказал на И. Е. К. п. с./приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ): а. и. к. на стойност 2 147,43 евро, с НЗОК код по спецификация ••••••. Като мотиви за постановения отказ административният орган възпроизвел мотивите на комисията, цитирани по-горе. Постановеният отказ бил съобщен на заявителя И. Е. К. с писмо изх. № 19-00-00-1473/24.04.2026 г., получено от адресата на 27.04.2026 г., видно от приложено по преписката известие за доставяне (л. 17). Жалбата срещу административния отказ е подадена до настоящия съд на 04.05.2026 г. В хода на съдебното дирене по доказателствата е приобщено медицинско удостоверение, издадено на 06.04.2026 г. от специалист по п. при ДКЦ-2 [населено място], в което е обективиран извършен медицински преглед на И. Е. К. и според чието съдържание, К. е с [заличен текст]. Медицинския специалист е формирал извод, че лицето може да управлява а. к. Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства, включително приложените към административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните по предвидения в закона ред. Въз основа на така установената фактическа обстановка съдът формира следните изводи от правно естество: Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност. Разгледана по същество, същата се преценява от настоящата съдебна инстанция и като основателна, при следните съображения: Предмет на оспорване в настоящото съдебно производство е постановен в писмена форма (изричен) административен отказ за предоставяне на п. с., приспособление, съоръжение и медицинско изделие – а. к. на лице с у., постановен от Управителя на Национална здравноосигурителна каса по подадено заявление. Съобразно изискването на чл. 168 от АПК, във връзка с чл. 142 от АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл. 146 от АПК, без да се ограничава само с визираните от оспорващата страна. Оспореният отказ е издаден от компетентен орган. Разпоредбата, регламентираща реда за предоставяне на п. с., приспособления, съоръжения и медицински изделия на хора с у. е чл. 69 от ППЗХУ. Съгласно чл. 69 ал. 4 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания (ППЗХУ), компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното п. с., приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 511,29 евро. Процесният отказ е в писмена форма, съдържа фактически и правни основания за неговото постановяване и е подписан от неговия издател – Управителят на НЗОК, действащ при наличието на изискуемата персонална и материална компетентност. Предвид това съдът приема постановения административен акт за валиден. Освен валиден, атакуваният отказ е и формално процесуално законосъобразен. На основание посочената по-горе разпоредба и съобразно общите нормативно установени правомощия по чл. 19 ал. 7 т. 2 от ЗЗО и чл. 17 ал. 1 т. 5 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, Управителят на НЗОК е разпоредил сформиране на комисия в ЦУ на касата, която да разглежда заявления за предоставяне на п. с., приспособления, съоръжения и медицински изделия и която, при съобразяване с разпореденото в чл. 69 ал. 6 от ППЗХУ е провела заседание , обективирано в писмен протокол. Макар валиден и процесуално законосъобразен, с оглед събраните писмени доказателства и при преценка на относимите материалноправни норми, оспореният административен отказ се преценява от съда като постановен в противоречие с материалния закон. При преценка обективното състояние от заключението на ЛКК на жалбоподателя К. административният орган е приел, че в конкретния случай при установеното з. не се касае за [заличен текст], като без да разполага със съответната компетентност е ревизирал извода на ЛКК за необходимост от предоставяне на ПСПСМИ. Заключението на ЛКК на „ДКЦ-1 Сливен“ ЕООД, обективирано в Протокол № 20260417277220/17.04.2026 г., според което е [заличен текст] е стабилен акт на медицинската експертиза, поради което формалната преценка на ответника за липса на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с посочения код е извършена в нарушение на закона – отменително основание по чл. 146 т. 4 от АПК. При постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, както и не е съобразена целта на закона, като последното също е основание за отмяна на административния акт, съобразно разпоредбата на чл. 146 т. 5 от АПК. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от ЗЗО и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл. 68 от ППЗХУ, в случаите по чл. 73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ. На основание чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от ЗМИ и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. А от посочената Наредба, със същата се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ е видно, че в главна група •• "И. к." се включва подгрупа ••"А. к." (код ••••••). Медицинските условия, при които се отпуска а. и. к. са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: [заличен текст] За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на з., разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Медицинските условия, при които се отпуска съответното п. с. или приспособление са следните: по медицински индикации, удостоверяващи постоянната нужда от тях. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на з. или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Както се посочи по-горе, процедурата по отпускане на ПСПСМИ е разписана в чл. 69 от ППЗХУ, като съгласно ал. 6, по заявленията се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. В настоящия случай не е спорно, че жалбоподателят е представил всички необходими документи. Съгласно издадения Медицински протокол № 20260417277220/17.04.2026 г., в който е отразено в конкретика з. с. на настоящия оспорващ И. Е. К., диагнозата е [Наименование][заличен текст]. Съгласно описаното в протокола обективно състояние: „[заличен текст]“. При тези компетентни медицински заключения и съобразно цитираната разпоредба на чл. 68, ал. 6, изр. второ от ППЗХУ не може да бъде отказано одобряване на подаденото от И. К. заявление, след като органът на медицинската експертиза е категоричен, че конкретното з. с. на лицето налага използването на а. к. Тук следва да се отбележи, че досежно формирания от ответника и мотивирал постановения отказ извод, че липсват данни за проведен преглед на п. за лицето дали е ф. и п. г. да управлява а. и. к., по делото е представено медицински удостоверение, удостоверяващо наличието на това обстоятелство. Съгласно този документ, приобщен по доказателствата, заключението на специалиста – п. след извършения на К. преглед е, че пациентът е [заличен текст] Медицинския специалист е формирал извод, че лицето може да управлява а. к. Съдът кредитира изцяло това писмено доказателствено средство, съобразно процесуалното правило на чл. 142 ал. 2 от АПК. Горният извод се подкрепя и от регламентираните в чл. 2 от ЗХУ цели на закона, а именно - насърчаване, защита и гарантиране пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с у.; създаване на условия за социално приобщаване на хората с у., способстване зачитането на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с у. и предоставяне подкрепа за хората с у. и техните семейства. В чл. 73, ал. 1 от ЗХУ е предвидено, че хората с у. имат право на п. с., приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Съдът намира, че при преценка основателността на конкретно искане, подадено от лице с у., при упражняване на предоставените му от закона правомощия, компетентният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на обществените отношения, регламентирани със ЗХУ и ППЗХУ, както и да съобрази, дали с издавания от него административен акт се осъществява и реализира целта на закона. Отпускането на п. с. не е самоцелно, а е свързано с конкретното у. на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде подпомогнато при извършване на обичайни битови дейности, включително и чрез облекчаване на достъпа му до съответните институции и до съответните услуги. Както е посочено в Решение № 11663 от 31.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4392/2024 г. безспорно е, че чрез използване на а. и. к. ще се подобри качеството на живот на жалбоподателя в съответствие с целта на чл. 2 от ЗХУ, а именно да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с у.; да създаде условия за социално приобщаване на хората с у., да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с у. и да предоставя подкрепа на тях и семействата им. При горните съображения настоящата съдебна инстанция приема, че жалбата е основателна, а оспореният Отказ № 2610800042 от 21.04.2026 г. на Управителя на НЗОК по подадено от И. Е. К. заявление с вх. № 2610800042/18.04.2026 г., с който на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя е отказано предоставяне на п. с. – а. и. к. на стойност 2 147,43 евро с НЗОК код по спецификация •••••• е постановен в противоречие с относимите материалноправни разпоредби и целта на закона, предвид което, като незаконосъобразен, следва да бъде отменен. На основание чл. 173, ал. 2, предл. второ от АПК преписката следва да се изпрати на ответника за издаване на нов акт при съобразяване с представените доказателства и с дадените от съда в мотивите на настоящото решение указания по тълкуване и прилагане на закона. При този изход на делото, неоснователна се явява претенцията на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Основателно е и на основание чл. 143 ал. 1 от АПК следва да се уважи искането на оспорващата страна в тази насока, като ответникът Национална здравноосигурителна каса бъде осъден да заплати на оспорващата страна сумата от 5,11 евро, представляваща заплатена държавна такса, както и да заплати на адв. Ц. М. от АК - Сливен адвокатско възнаграждение, претендирано от него в минимален размер и определено от съда съгласно чл. 38, ал. 2 вр. ал.1, т. 3 от ЗА във вр. с чл. 8, ал. 1 вр. с чл.7, ал.2, т. 2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа в размер на 368,13 евро. Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, във вр. с чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, Административен съд – Сливен