Определение № 395 от 05.06.2020 г. на ВКС по т. д. № 1917/2019 г.

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса, представлявана от юрисконсулт Е. Д., срещу решение № 142 от 30.04.2019г. по в.т.д. № 114/2019г. на Апелативен съд – Пловдив, в частта, в която е потвърдено решение № 620 от 03.12.2018г. по т.д. № 507/2018г. на Окръжен съд – Пловдив в частта, в която касаторът е осъден да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД следните суми: 195 738 лв. - възнаграждение за оказана над договорения лимит за м. май 2015 г. болнична медицинска помощ по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 162313 от 19.02.2015 г., сключен между страните, за която сума са издадени фактура № 1650/09.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и дебитно известие № 1652/09.06.2015 г. ведно със законната лихва върху главницата, считано от завеждане на исковата молба на 29.06.2018 г. до окончателно изплащане на сумата; 49 542, 49 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху горната сума за времето 01.01.2016 г. до 29.06.2018 г.; 6040 лв. цена на вложени медицински изделия над договорения лимит за м. май 2015 г. по същия договор, за която сума са издадени фактура № 1651/09.06.2015 г. за вложени медицински изделия, както и дебитно известие № 1653/09.06.2015 г. към нея, ведно със законната лихва върху главницата, считано от завеждане на исковата молба на 29.06.2018 г. до окончателно изплащане на сумата; 1 528, 76 лв. обезщетение за забава в размер на законната лихва върху горната сума за времето 01.01.2016 г. до 29.06.2018 г.; 16 550,06 лв. направени пред ПОС разноски по съразмерност.

Касаторът излага доводи за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Поддържа, че при постановяване на решението си въззивният съд е пренебрегнал принципа на договорното начало, уреждащо отношенията между страните, и е присъдил на ищеца сума, която не е договорно определена от страните, а напротив – е над договорно определения лимит. Позовава се на чл.4, ал.1, т.2, б „б“ ЗБНЗОК и поддържа, че в нормативен акт с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано – в рамките на административно разпределени обеми.

В изложението си по чл.284, ал.3, т.1 ГПК касаторът прави искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл.280, ал.1, т.3 ГПК, като сочи следните материалноправни въпроси, които са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото:

1. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?

2. Приложимо ли е правилото на чл.81, ал.2 ЗЗД, изключващо ограничените финансови възможности като основание за отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото, в отношенията между бюджетното юридическо лице и лечебно заведение – търговец по правноорганизационна форма?

3. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?

4. Действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем?

5. Противоречат ли на императивни правила на закона и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите от индивидуалните договори с лечебни заведения, с които се ограничава броят на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности в рамките на гарантирания от НЗОК пакет до определена месечна сума като твърд горен размер на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица?

6. Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК с установената в чл.59, ал.2 ЗЗО вр. чл.55, ал.3 ЗЗО забрана в националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК?

7. Противоречи ли уговарянето на лимит на дейности и плащания от НЗОК на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болнична помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения?

Касаторът поддържа още, че въпросите по т.1 и т.2 са решени в противоречие с Решение № 2 от 22.02.2007г. на КС на Република България. Прави и искане за допускане на касационно обжалване на въззивното решение на основание чл.280, ал.2 ГПК поради очевидната му неправилност.

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение – Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД оспорва касационната жалба. Прави възражение за липса на основания за допускане на касационно обжалване, тъй като поставените въпроси нямат характера на правни въпроси по смисъла на чл.280, ал.1 ГПК, а съставляват основания по чл.281, ал.3 ГПК. Излага съображения за неоснователност на довода за очевидна неправилност на въззивното решение.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Второ отделение, като взе предвид данните по делото и поддържаните от касатора доводи, приема следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от надлежна страна, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл.283 ГПК и отговаря по съдържание на изискванията на чл.284 ГПК.

Въззивният съд е приел, че е сезиран с осъдителен иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и предмет на защита е претенция за възнаграждение за престирана от едната страна работа по силата на сключен с насрещната страна договор. Приел е, че въпросът за наличието или липсата на основание за плащане при спор за това подлежи на разрешаване от гражданския съд.

Приел е за безспорно, че страните в изпълние на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са сключили Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 1623 от 19.02.2015 г.; че същият е изменян след сключването му с допълнителни споразумения; че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м. май на 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; че за предоставената болнична медицинска помощ по споменатия договор, вкл. и тази през м. май на 2015 г., ответникът е извършил извънпланова тематична проверка с констатации за липса на нарушения при предоставянето и отчитането й. Посочил е, че предмет на спора е каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК, породен от това, че общата месечна стойност на тези пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ, определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за м.май на 2015 г.

Въззивният съд е обсъдил чл. 52 от Конституцията на Република България и относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване. След анализ на относимите нормативни разпоредби е приел, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Изложил е съображения, че за реализиране на това са приети и разпоредбите на ЗЗО, където, на първо място, е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, във връзка с което са и правата на задължително осигуряващите се лица /ЗОЛ/ в чл. 35 от ЗЗО. Приел е, че за осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗОЛ, с императивната разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ, в подкрепа на което е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО, като е достигнал до извод, че с НРД и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи редът за нейното предоставяне и момента, в който това следва да стане. Посочил е, че част от договорите, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО, съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. следва да е и методиката по за заплащане на престираната медицинска помощ, с което изискване обаче не се създава възможност да се договори отпадане на задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а единствено такива за конкретизация на момента, в който то следва да се извърши от НЗОК.

Въззивният съд е приел за логично предвиденото в чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът, определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Счел е, че именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка, е предвидено и изискването на чл. 4 от ЗБНЗОК НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Приел е, че това не означава, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ, като по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва бюджетния резерв, в подкрепа на което е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, че със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Въз основа на това е заключил, че в случая водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на фискалната дисциплина. По аргумент чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ, гарантиращ на здравноосигурените лица не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, въззивният съд е приел, че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на възложената работа. Посочил е, че гражданинът, от своя страна, не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност. Приел е, че определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина, но те не следва да се имат предвид при извършване на преценката дали за престираната от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен лимитът по съответното приложение към индивидуалния договор, позовавайки се в тази връзка и на императивния характер на разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО.

Въззивният съд е изложил и съображения, че с методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определя фактическият състав на отчитането й пред касата. Въз основа на това е приел и че включените в индивидуалните договори текстове от методиката на основание чл. 24 от НРД следва да се тълкуват в изложения смисъл, а не като материализирано съгласие между страните за заплащане на престираната болнична помощ единствено в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2. Въззивният съд е посочил, че в методиката, одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г., е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането, ако дейността надвишава стойността, определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13, т.5 от Приложение 2 Б на Методиката/ и за възможност същото да се извърши в по-късен момент при условията, посочени в чл. 22, ал. 4 от Приложение 2Б на Методиката, което според него потвърждава извода, че надлимитната дейност винаги подлежи на заплащане, но в един по- късен момент. Посочил е, че в действаща след 20.03.2015 г. нова Методика, приложима при отчитането дейността за м. май на 2015 г., на първо място е отпаднала условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите, залегнали в приложение № 2 към индивидуалните договори /предвидените в чл. 17, ал. 12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/ и, видно от цялостното съдържание на методиката и по-точно от разпоредбата на чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата, това е така по причина, че при стриктно изпълняване на разпоредбите й не би следвало да се достигне до надхвърляне на лимита. Приел е, че неспазването на разпоредбата на чл. 21, ал. 4 не може да игнорира факта на извършването на дейността и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО, но това заплащане логично не следва да се извърши в периода, предвиден в чл. 25 от Приложение № 2 Б на Методиката при липса на бюджетно предвидени средства, а следва да стане чрез вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността на НС на НЗОК. В тази връзка е посочил, че плащането е дължимо за съответната година, защото би станало факт или в един по- късен момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите, или за периода на м. май 2015 г. при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение, което не е превишило лимита си.

Въззивният съд е приел, че предвиденият в чл. 25 от споменатата Методика срок за плащане касае дейността, която е включена в съответния лимит, и дейността, посочена в чл. 21, ал.4 от Методиката - надлимитна дейност в случаите на спешна диагностика и лечение, но в Методиката липсват текстове, в които да е предвиден срок за плащане на надлимитната дейност извън спешната. Приел е, че разходите, касаещи лечения по клинични пътеки, които не са свързани със спешност, подлежат на заплащане едва след покриване на плащанията за предоставената болнична помощ, включена в съответните приложения № 2 към договорите, и тази за спешната диагностика и лечение, което реално е възможно в края на бюджетната година /2015/, когато ще е възможно да се извърши окончателна преценка за кои лечебни задължения е налице преразход на бюджета, за кои той не е разходван в пълния му размер и е или не е налице излишък.

По тези съображения въззивният съд е достигнал до крайния извод, че в случая вземанията по главните искове са изискуеми и същите следва да бъдат уважени в пълния им размер. При липса на данни престираната болнична помощ над лимита за м. май 2015 да е свързана със спешна диагностика и лечение, е приел, че тези вземания са станали изискуеми от 01.01.2016 г., т.е. от тази дата до 29.06.2018 г. се дължи обезщетение по чл.86 от ЗЗД.

Настоящият състав намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване.

Поставеният първи материалноправен въпрос не осъществява общата предпоставка на чл.280, ал.1 ГПК да е значим за изхода на спора, тъй като решаващия извод на въззивният съд не е обоснован със съображение, че задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ е неограничено по размер, а след обсъждане на относимите разпоредби от Конституцията на Република България и ЗЗО съдът е приел, че включените в индивидуалните договори текстове от методиката на основание чл. 24 от НРД не представляват съгласие между страните за заплащане на престираната болнична помощ единствено в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, т.е. е достигнал до извод за липса на надхвърляне на обема на възложената с индивидуалния договор работа.

Вторият въпрос не е обсъждан от въззивния съд и не е обусловил решаващите му изводи, поради което не може да обоснове допускане на касационен контрол.

Третият въпрос в първата си част е общ, а във втората си част по същество представлява оплакване за неправилно тълкуване на клаузи от индивидуалния договор. Поради това и доколкото изходът на делото не е обусловен от направено от въззивния съд тълкуване на счетени за неясни клаузи от договора, въпросът не отговаря на общото изискване на чл.280, ал.1 ГПК. По същите съображения не следва да се допуска касационно обжалване и по четвъртият въпрос, тъй като въззивният съд не е приел за недействителни клаузи на договора, ограничаващи заплащането на оказаната помощ.

Останалите въпроси по начина, по който са формулирани, не кореспондират с решаващите мотиви на въззивния съд. Крайният извод на съда за наличие на задължение за заплащане на извършената над лимита дейност по оказана медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет от здравни услуги е обоснован с позоваване на чл. 52 от КРБ и счетената за императивна разпоредба на чл.45 ЗЗО, с оглед на което е прието, че заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява разходване на средства, за които няма бюджетно предвиждане; че плащането е дължимо за съответната година, защото би станало факт или в един по-късен момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите, или за периода на м. май 2015г. при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение, което не е превишило лимита си; че дори да се установи такова разходване, винаги НС на НЗОК може да се възползва от предвидената в чл.26, ал.2 ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета, във връзка с които мотиви на съда въпроси не са поставени.

Не е налице и основанието по чл.280, ал.2 ГПК – очевидна неправилност. За разлика от неправилността на съдебния акт като общо касационно основание по чл.281, т.3 ГПК, очевидна неправилност е налице, когато е налице видимо тежко нарушение на закона или явна необоснованост, довели от своя страна до постановяване на неправилен съдебен акт. Очевидно неправилен е съдебен акт, който е постановен „contra legem” до такава степен, при която законът е приложен в неговия противоположен смисъл или който е постановен „extra legem”, т.е. когато съдът е решил делото въз основа на несъществуваща или отменена правна норма. Очевидна неправилност е налице и когато въззивният акт е постановен при явна необоснованост поради грубо нарушение на правилата на формалната логика. Не е налице очевидна неправилност обаче, когато въззивния акт е незаконосъобразен поради неточно прилагане и тълкуване на закона, при противоречие с практиката на ВКС, с актове на Конституционния съд или с актове на Съда на Европейския съюз, когато е налице неправилно решаване на спорни въпроси относно приложимия закон или относно действието на правните норми във времето, както и когато необосноваността на въззивния акт произтича от неправилно възприемане на фактическата обстановка, от необсъждането на доказателствата в тяхната съвкупност и логическа връзка, в които случаи допускането на касационно обжалване е обусловено от предпоставките по чл.280, ал.1, т.1 и т.2 ГПК. В случая не е налице очевидна неправилност на въззивното решение в обжалваната му част, тъй като не е постановено нито в явно нарушение на закона, нито извън закона, нито е явно необосновано.

По изложените съображения настоящият състав намира, че не следва да се допуска касационно обжалване на въззивното решение. При този изход на спора на касатора не се дължат разноски. На ответника разноски не следва да се присъждат, тъй като не са представени доказателства, че такива са направени.

Така мотивиран, Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение,