Определение № 50249 от 10.04.2023 г. на ВКС по т. д. № 873/2022 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение № 4 от 7. 01. 2022 г. по в. т. д. № 793/2021 г. на Пловдивски апелативен съд, с което е потвърдено решение № 35 от 15. 07. 2021 г. по т. д. № 1205/2020 г. на Старозагорски окръжен съд, с което касаторът е осъден да заплати на „МБАЛ Тракия“ ЕООД сумата от 64 055 лв., представляваща стойността на извършена през месец май 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична помощ по КП № 241104 от 26. 05. 2017 г. и допълнителни споразумения към него и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860 от 26. 05. 2017 г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба - 08. 09. 2020г. до окончателното й заплащане, и сумата от 20 657, 73 лева, представляваща мораторна лихва върху главницата за периода от 01. 07. 2017 г. до 07. 09. 2020 г. В касационната жалба се поддържа, че обжалваното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост. Касаторът оспорва като неправилен извода на въззивния съд, че престираните от страна на лечебното заведение медицински услуги следва да бъдат заплатени и в случаите, когато стойността им превишава определените стойности /лимити/ по Приложение № 2 от индивидуалния договор. След анализ на нормативната уредба касаторът сочи, че закупуването на здравни дейности следва да се осъществява в рамките на уговорените обеми и стойност и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Моли обжалваното решение да бъде отменено. Допускането на касационно обжалване касаторът основава на наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1, т. 3 и ал. 2, пр. 3 ГПК. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК поставя следните въпроси, за които твърди, че са значими за изхода на делото: „1. Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и с основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности до посочените в приложение № 2 към договора стойности?; 2. Има или не основание НЗОК да налага „лимити“ при заплащането на извършена дейност от изпълнител по сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор?; 3. Подлежат ли на заплащане извършени дейности по сключен на основание чл. 59, ал 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, чиято стойност е над определените в Приложение № 2 към този договор стойности /лимити/ за дейностите за съответен месец?; 4. Приложение № 2 към сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ определя ли границата на НЗОК относно заплащане на стойността на извършени дейности за болнична помощ ?; 5. Клаузите на сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в Приложение № 2 към договора стойности водят ли до нарушаване правата на здравноосигурените лица, регламентирани в Закона за здравното осигуряване?; 6. Предвид обстоятелството, че в договор сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО няма предвидена възможност след изчерпване на определените стойности в Приложение № 2 към същия лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности, следва ли да се извърши заплащане на реално осъществените „надлимитни дейности”?; 7. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ по договор, сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО, когато става дума за разходване на „лимитирани“ бюджетни средства?; 8. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ, сключени на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО, и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?; 9. Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?; 10. Длъжен ли е въззивният съд да обсъди всички изложени във въззивната жалба възражения и доводи на жалбоподателя, както и да обоснове фактическите и правните си изводи?“. Въпросите по т. 1 - т. 9 от изложението касаторът поставя по реда на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, като твърди, че същите са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото. По последния въпрос се прави позоваване на разрешаването му в противоречие с практиката на ВКС – Тълкувателно решение № 1 от 4. 01. 2001 г. на ОСГК на ВКС, определение № 4 от 05. 01. 2018 г. по ч. т. д. № 2734/2017 г., II т. о., решение № 68 от 24. 04. 2013г. по т. д. № 78/2012 г., II т. о. и решение № 94 от 28. 03. 2014 г. по гр. д. № 2623/2013 г., IV г. о. Касаторът твърди, че въззивното решение е очевидно неправилно, доколкото необсъждането на въззивните доводи и възраженията е съществено процесуално нарушение. В депозирания отговор на касационната жалба ответникът по касация „МБАЛ Тракия“ ЕООД, [населено място] изразява становище за липсата на основания за допускане на касационно обжалване, съответно – за неоснователност на касационната жалба. Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, като взе предвид доводите на страните и извърши преценка за наличието на предпоставките по чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК, приема следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт в преклузивния срок по чл. 283 ГПК и е процесуално допустима. За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че между страните по делото не съществува спор, че медицинската дейност по клинични пътеки и амбулаторните процедури, чието заплащане е предмет на спора, са отчетени в действащата информационна система на ответника по предвидения в договорите начин и ред и в предвидените за това срокове и че стойността на тази дейност съответства на претендираната. Изтъкнал е, че е безспорно, че ответникът НЗОК не е извършил плащане на стойността на т. нар. надлимитна дейност по клинични пътеки и амбулаторни процедури за месец май 2017 г., както и на мораторни лихви върху тези суми. За да разреши спорните въпроси досежно задължението на НЗОК да заплаща надлимитни дейности на основание индивидуалните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, сключени между страните – договор № 241104 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 241860 за извършване на амбулаторни процедури, сключени на 26. 05. 2017 г. и отнасящи се за 2017 г., въззивният съд е изследвал волята на страните по сключените договори. Посочил е, че по силата на цитирани уговорки от двата договора НЗОК се е задължила да заплаща на изпълнителя договорената, извършена и отчетена медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, като условие за извършване на плащането е реализираната дейност да е в рамките на предмета на договора. Установил е, че клаузите на договорите ограничават правото на изпълнителя да отчете и да получи заплащане на дейност, надвишаваща рамките на стойностите, определени в Приложение № 2 към всеки от двата договора. Въззивният съд е анализирал нормите на чл. 2, чл. 4, чл. 35, чл. 45 и чл. 22 ЗЗО, за да приеме, че в закона не е предвидена възможност за отказ от заплащане на оказаната надлимитна медицинска дейност от страна на НЗОК на изпълнителите по индивидуалните договори, сключени при условието на НРД за МД. Посочил е, че законодателната уредба предоставя на НЗОК всички възможности да планира, организира и пренасочва предоставения й финансов ресурс в рамките на своя бюджет така, че да изпълни надлежно законово вменените задължения по гарантиране на свободен достъп на здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по чл. 45 ЗЗО. Изтъкнал е, че за да се отговори на тези законови изисквания с Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. е предвидена изрично възможност касата да утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 към договорите с НЗОК, т.е. – такава надлимитна дейност да бъде възмездена. При съпоставката на клаузите на индивидуалните договори със законовата уредба, съдът е изразил разбиране, че въпреки наличието на посочените в процесните договори изисквания, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата медицински дейности за съответния месец в рамките на определения от НЗОК бюджет, действително извършените от ищеца през процесния период медицински дейности, надвишаващи определения лимит, също подлежат на заплащане. Посочил е, че съгласно закона и индивидуалните договори изпълнителят на болнична медицинска помощ не може да откаже предоставянето на помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите го здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения лимитиран бюджет. Подчертал е, че по силата на чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на тези дейности. В решението е направено и позоваване на клаузите от двата процесни договора, с които изрично са въведени изисквания за ищеца в качеството му на изпълнител да осигурява постоянно договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност“ и е установена забрана за искане на допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали определените от НЗОК месечни стойности са достигнати или не. Решаващият състав е приел, че ответникът е длъжен да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител в случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него. Доколкото по делото не се твърди и не се установява да е надхвърлен бюджетът на НЗОК за 2017 година, касаещ исковия период, съдът е заключил, че липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност на конкретен изпълнител за съответния месец. Съдът не е споделил поддържаните във въззивната жалба доводи, свързани с чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, уреждащ плановия прием в лечебните заведения. Приел е, че недължимост на плащането не може да бъде изведено от невключването на пациентите в листата за планов прием. Включването на пациенти в листата на чакащите поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации е определено от съда като нарушаване на правата им за своевременно и качествено лечение и на свободата за избор на изпълнител на медицинска помощ, гарантирани от закона. По всички изложени съображения въззивният съд е заключил, че предявените искове по чл. 79 ЗЗД са основателни, доколкото става дума за договорена, извършена и отчетена болнична помощ. Направил е извод, че клаузите от процесните договори, с които не се разрешава на изпълнителя да отчита медицински дейности, надвишаващи стойностите, посочени в Приложение № 2 и даващи право на възложителя да не заплаща т. нар. надлимитни дейности по същото приложение са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми от ЗЗО. За основателен е счетен и акцесорният иск по чл. 86, ал. 1 ЗЗД. Накрая съдът е изложил, че не приема за основателни защитните възражения на ответника, че главното и акцесорното вземане на ищеца са погасени по давност, тъй като към датата на предявяване на исковете не са били изтекли приложимите за тях съответно петгодишен и тригодишен давностен срок. Допускането на касационно обжалване съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1 – т. 3 ГПК. Преценката за допускане на касационно обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма. Въпросите по т. 1, 7, 8 и 9 от изложението на касатора не покриват общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК, тъй като не са обусловили решаващите изводи на въззивния съд, поради което достъпът до касация не е обоснован с въвеждането им. В обжалваното решение не е отречена действителността на уговорките в индивидуалните договори между НЗОК и изпълнителя на болнична медицинска помощ, с които плащането от НЗОК се ограничава до определени стойности. Изводът за основателност на претенциите за заплащане на извършена и отчетена медицинска дейност от ищеца в качеството му на лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ не е мотивиран с неограничено задължение на НЗОК за заплащане на оказана медицинска помощ. Въпросът за целесъобразността на преценката за разходване на бюджета на НЗОК не е бил въведен в предмета на делото, като съдът не е изразил становище по допустимостта на съдебния контрол на разходването на бюджета на касата. Що се отнася до въпроса по т. 8, то същият е теоретичен, прекалено общ и не кореспондира с мотивите на въззивния съд. Въпросите по т. 2 - т. 6 от изложението на касатора, независимо от нюансите при формулирането им, се отнасят до задължението на НЗОК да заплаща извършени от болничните заведения надлимитни дейности. По този въпрос, който е относим към предмета на спора, е формирана практика на ВКС с решение № 169 от 16. 02. 2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о., постановено по реда на чл. 290 ГПК. В него е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД. Тя обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК / чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО /, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет / чл. 45, ал. 1 ЗЗО / на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Уговорените в индивидуалния договор за оказване на болнична помощ договор между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и се дава право на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в приложение № 2, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 55, ал. 3, т. 2 и чл. 35, т. 1 ЗЗО във връзка с чл. 26, ал. 2 и чл. 25 ЗЗО. Наличието на формирана практика на ВКС, в съответствие с която е постановено обжалваното решение, изключва съществуването на допълнителното основание за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. Последният въпрос от изложението по чл. 284, ал. 1, т. 3 ГПК на касатора е процесуален и е значим за изхода на спора, поради което отговаря на общото изискване по чл. 280, ал. 1 ГПК. Не е налице обаче въведената допълнителна предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, доколкото въззивният съд не се е отклонил от практиката на ВКС по поставения въпрос. Съгласно задължителната практика на ВКС, обективирана в Тълкувателно решение № 1 от 9. 12. 2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС и постоянната практика на ВКС непосредствената цел на въззивното производство е повторно разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Въззивният съд е длъжен да мотивира решението си съответно на изискванията на чл. 235, ал. 2 ГПК и чл. 236, ал. 2 ГПК, като изложи самостоятелни фактически и правни изводи по съществото на спора и се произнесе по защитните доводи и възражения на страните в пределите, очертани с въззивната жалба и с отговора по чл. 263, ал. 1 ГПК. Съдът следва да изложи мотиви по всички доводи на страните, както и по събраните по искане на страните доказателства във връзка с техните доводи. Неоснователни са доводите на касатора, във връзка с които е поставен въпросът, че във въззивното решение не е даден отговор на оплакванията във въззивната жалба на НЗОК. Въззивният съд е достигнал до изводите, че за ответника, касатор в настоящото производство е възникнало и съществува задължение да заплати на ищеца стойността на извършена през месец май 2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури, независимо от обстоятелството, че същите надхвърлят уговорените стойности в Приложение № 2 към обвързващите страните договори, след самостоятелна преценка на доказателствата по делото във връзка с доводите на страните, като решението обективира подробно обсъждане на относимите разпоредби в ЗЗО и Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. и на клаузите на процесните договори. Настоящият състав на ВКС намира, че касационно обжалване не може да се допусне и на поддържаното от касатора основание по чл. 280, ал. 2, предл. 3 ГПК – очевидна неправилност на въззивното решение. Очевидната неправилност не е тъждествена с касационните основания по чл. 281, т. 3 ГПК и като характеристика насочва към особено тежки пороци, водещи до неправилност на съдебния акт. Същите пороци следва да могат да се констатират от касационната инстанция въз основа на мотивите към акта, без да е необходимо да се извършва присъщата на същинския касационен контрол по чл. 290, ал. 2 ГПК проверка за обоснованост и съответствие с материалния закон на решаващите правни изводи на въззивния съд и за законосъобразност на извършените от него съдопроизводствени действия. Съгласно практиката на ВКС това са случаите на прилагане на несъществуваща или отменена правна норма, прилагане на закона в неговия противоположен смисъл, явна необоснованост на фактическите изводи поради грубо нарушение на правилата на формалната логика, нарушения на основополагащи принципи на съдопроизводството. Касационният жалбоподател не излага доводи за съществуването на нито една от изяснените възможни проявни форми на основанието по чл. 280, ал. 2, пр. 3 ГПК. При аргументиране на тезата си за очевидна неправилност на обжалваното въззивно решение касаторът се позовава на допуснато от въззивния съд съществено процесуално нарушение с оглед необсъждане на доводите му. Касае се до оплакване по чл. 281, т. 3 ГПК, чиято основателност може да бъде проверена само по реда на чл. 290 ГПК след допускането на касационното обжалване. По изложените съображения настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК за допускане на касационен контрол на въззивното решение. Мотивиран от горното, Върховен касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение