Определение № 688 от 21.03.2024 г. на ВКС по т. д. № 1156/2023 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от НЗОК против решение № 108/27.03.2023 г. по в.т.д. № 63/2023 г. на Апелативен съд Пловдив, с което е потвърдено решение № 356/08.11.2022 г. по т. д. № 141/2022 г. на Окръжен съд Пловдив за осъждане на НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение „Парк Хоспитал” ЕООД по Договор № 164277/01.06.2018 г. възнаграждение за оказана медицинска помощ по клинични пътеки и по Договор № 164758/01.06.2018 г. възнаграждение за оказана медицинска помощ по амбулаторни процедури за м. октомври 2018 г. на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. чл. 59 ЗЗО ведно с обезщетение за забавено плащане.

В касационната жалба са изложени твърдения за неправилност и незаконосъобразност на обжалвания съдебен акт като постановен в нарушение на материалния закон и на процесуалните правила – касационно основание по чл. 281, т. 3 ГПК. Акцентира се от касатора, че с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България достъпът на гражданите на Република България до медицинско обслужване е възприет като социално, а не универсално право, което съгласно чл. 35 ЗЗО представлява определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и право на избор на изпълнител, договорил се с НЗОК. Излагат се съображения, че Законът за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на средства с едногодишно действие и същият обвързва не само НЗОК, но и РЗОК, както и изпълнителите на болнична помощ, защото тази финансова рамка става част от договорните клаузи на сключения с тях договор и предпоставка за заплащане на болничната помощ е същата да не надвишава определените месечни стойности по Приложение № 2 към договора с НЗОК на индивидуалните договори на изпълнителните. Изразява се разбиране, че при надвишаване на тези месечни стойности лечебното заведение не следва да откаже помощ, а да извърши преценка дали здравноосигуреното лице се нуждае от спешно лечение и да включи пациента в списъка на чакащи за следващия месец при липса на необходимост от незабавна медицинска интервенция. Подчертава се, че ответникът е уведомяван за надвишаването на лимитите в съответствие с нормативната процедура по отчитане и коригиране на изпълнената медицинска дейност, като се изтъква недопустимост на разбирането за безусловно заплащане на извършената надлимитна болнична дейност с оглед ограничения бюджет на НЗОК. В тази връзка касаторът се позовава на разпоредбите на чл. 45 във вр. чл. 51 ЗЗО, въвеждащи според него ограничения при закупуването на медицинска помощ. Формулира се искане за отмяна като неправилно на въззивното решение и вместо него постановяване на ново, с което искът на МБАЛ „Парк Хоспитал“ ЕООД да бъде отхвърлен като недоказан и неоснователен.

Достъпът до касация жалбоподателят мотивира с предпоставките на чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК. Поставя въпроси, които счита значими за изхода на делото и включени в предмета на спора. Въпросите са следните:

1. „Дали и до каква степен правилата по ЗЗД, когато обещателят е престирал надлежно на третите лица, той има вземане срещу уговарящия, се дерогират от императивната правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване?“

2. „Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?“

3. „Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?“

4. „Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?“

Касаторът твърди, че първият въпрос е решен в противоречие с тълкуването на Конституционния съд в решение № 2 от 22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. и в частност с направения извод за непротивоконституционност на нормите на чл. 4 и 5 ЗБНЗОК 2007 г., които намира за идентични с текста на чл. 4 ЗБНЗОК 2018 г. Позовава се и на решение № 3 от 08.03.2016 г. по к.д. № 6/2015 г. на Конституцинния съд за допустимостта на определяне и ограничаване на обема на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване. Останалите формулирани въпроси според касатора са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото – чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК – с оглед значителния брой на текущите правни спорове с идентичен характер и противоречивото им решаване от съдилищата, обуславяща необходимост от създаване на тематична съдебна практика.

Ответникът по жалбата „Многопрофилна болница за активно лечение „Парк Хоспитал” ЕООД намира атакуваното решение за правилно, обосновано и законосъобразно. Счита, че не са налице основания за допускането му до касационен контрол, посочвайки неотносимост на решенията на Конституционния съд поради ключово текстуално разминаване в нормите на ЗБНЗОК 2007 и ЗБНЗОК 2018 г. в областта на тримесечното коригиране, като излага доводи, че предмет на спора не е дали здравните дейности могат да бъдат ограничавани по вид, обхват и дейност, а дали е допустимо ограничаване стойността на оказаната болнична помощ. Поставя под съмнение тезата на касатора за липса на бюджетни средства, предвид неразпределените годишни бюджетни излишъци в размер на милиони левове, като упреква същия в неизпълнение на задълженията му да коригира и преразпредели бюджетните средства в хода на бюджетната година между изпълнителите на болнична медицинска помощ с оглед целесъобразното им разходване. Посочва, че здравноосигурените лица имат безусловно право да избират изпълнител на медицинска помощ по клинични пътеки, като на това право съответства задължението на НЗОК за престация на същата чрез изпълнителите на медицинска помощ, поради което не може да се релевира възражение за надвишаване на определени бюджетни рамки срещу конкретен изпълнител. На последно място анализира нормите на чл. 45 ЗЗО във вр. с разпоредбите на чл. 51 ЗЗО и чл. 58-62 ЗЗО, от които извежда извод за недопустимост за отпадане на задължението на НЗОК да заплати пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, който е и предмет на главния иск по делото.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт и отговаря на изискванията за редовност.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че между страните са били сключени валидни договор № 164277/01.06.2018 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и договор № 164758/01.06.2018 г. за оказване на медицинска помощ по амбулаторни процедури. Констатирал е, че по делото липсва спор относно действително престираната болнична медицинска помощ и извършени амбулаторни процедури, както и че плащането за тях е отказано поради надвишаване на утвърдените месечни лимити. Посочил, че възникналото между страните правоотношение се регулира, освен от разпоредбите на сключените между страните индивидуални договори, така и от нормите на чл. 59, ал. 1 ЗЗО в съответствие с националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Като спорен е очертал въпроса дали съществува нормативно определена граница на отговорността на НЗОК относно заплащане стойността на извършени дейности за болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, предмет на сключените между страните договори, когато същата надвишава определените в Приложение № 2 лимити. Аргументирал е отрицателното си становище по този въпрос с анализ на относимите правни норми от ЗЗО, достигайки до извод за невъзможността за изпълнителите на болнична медицинска помощ – както по закон, така и съгласно сключените с НЗОК договори да откажат предоставянето на медицинска помощ на нуждаещите се в рамките на гарантирания пакет здравни дейности на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Акцентирал е и върху законодателно гарантирания свободен избор на здравноосигурените лица на болница изпълнител. Въз основа на тези доводи е мотивирал извод, че превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя ищец болнична медицинска помощ не могат да останат неразплатени, тъй като оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, включително чрез предвиждане на резерв в бюджета, като съществуващата нормативна уредба предвижда специален ред за коригиране на определените лимити в Приложение № 2. Изложил е съображения, че законовите разпоредби предвиждат възможност плащането да бъде отложено, но не и неосъществено, дори и ако извършените от лечебното заведение медицински дейности по клинични пътеки и амбулаторни процедури да са над установените в Приложение № 2 лимити, ако са налице предпоставките за това, а именно реално извършване на работата, за което в настоящия случай не се спори.

Настоящата инстанция намира, че не са налице основанията за допускане на касационен контрол.

Не може да обоснове наличието на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставеният от касатора въпрос първи. Касаторът се е позовал на противоречие на въззивното решение с приетото от Конституционния съд на РБ решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст.д. № 12/2006 г., но в това решение не се съдържа произнасяне по спорния по делото въпрос във връзка със задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ извършените медицински дейности, надвишаващи лимитите по приложение № 2 към сключените на основание чл. 59 ЗЗО индивидуални договори. Предмет на цитираното решение е конституционосъобразността на Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г., като поставеният от касатора въпрос не е засегнат в него. Следва да бъде допълнено, че предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите лимитирани стойности на медицинските дейности са прогнозни. Те обаче не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 Закона за здравното осигуряване при превишаване на месечния лимит.

Не покрива общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставеният от касатора въпрос втори. Въпросът не е значим за конкретния правен спор, тъй като в обжалваното решение липсва извод, че задължението на НЗОК за заплащане на оказана болнична помощ е неограничено по размер. Действително съдът е изложил съображения, че безплатната болничната помощ на здравноосигурените лица е гарантирана от Конституцията и ЗЗО, поради което за нея следва да има осигурено бюджетно финансиране, но наред с посоченото съдът е приел, че в конкретния случай, превишавайки лимита, ищецът е изпълнил индивидуалните договори, в които не е предвидена възможност за отказ да се предостави болнична помощ след изчерпване на предварително определените стойности. По въпроса относно конкретния обем и лимитите на извършените медицински дейности, които следва да се заплащат от здравната каса на изпълнител на медицинска болнична помощ, е даден отговор от състав на ВКС в редица решения на ВКС, постановени по реда на чл. 290 ГПК, които изцяло се споделят от настоящия състав – напр. решение № 47/19.04.2022 г. по т.д. № 418/2021 г. на I т.о., решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на II т.о. и др. В цитираните актове е посочено, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2 няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Подчертано е, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В същото време те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Въззивната инстанция не се е отклонила от дадените с цитираните актове на ВКС разрешения, поради което не следва да бъде допуснато касационно обжалване на постановеното от нея решение, съответно неудовлетворен се явява соченият от НЗОК селективен критерий по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Въпрос трети не може да обуслови допускане на касация, тъй като в първата му част въпросът е формулиран като общотеоретичен въпрос, а във втората му част - въпросът не е значим за спора, тъй като правните изводи на съда не са резултат от тълкуване от въззивния състав на неясни клаузи на договора. Със същия аргумент не следва да бъде допуснат касационен контрол на въззивното решение и по въпрос четвърти, доколкото същият не е обсъждан от въззивния съд в контекста, съдържащ се в него, и не е обусловил решаващата му воля. Отделно, не е налице и допълнителната предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, доколкото решаващите изводи на въззивния съд кореспондират изцяло с разрешенията, дадени в цитираните по-горе решения на ВКС. Посочената от касатора каузална практика на апелативни, окръжни и районни съдилища, предхождаща формираната от ВКС практика по поставените въпроси, не е основание да се приеме, че те са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото.

С тези мотиви и на основание чл. 288 ГПК настоящият състав на първо търговско отделение на ВКС