Определение № 433 от 25.06.2020 г. на ВКС по т. д. № 2385/2019 г.

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, [населено място] срещу решение №145 от 03.05.2019г. по в.т.д. №123/2019г. на Апелативен съд- Пловдив, с което е потвърдено решение №574 от 13.12.2018г. по т.д.№72/2018г. на Окръжен съд- Стара Загора. С първоинстанционното решение е осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение– Чирпан” ЕООД /МБАЛ-Чирпан/ сумата 48 958 лева, представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица за м.март 2015г. частично по фактура №1000000461/ 14.04.2015г., ведно със законната лихва от предявяване на иска - 19.03.2018г. до окончателното изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 14 348.03 лева за периода от 01.05.2015г. до предявяване на иска – 19.03.2018г.; и сумата от 922 лева, представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица за м.април 2015г. по фактура №1000000470/ 12.05.2015г., ведно със законната лихва от завеждане на иска - 19.03.2018г. до окончателното изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 262.26 лева за периода от 01.06.2015г. до предявяване на иска – 19.03.2018г., както и 5 369. 61 лева деловодни разноски.

В касационната жалба се твърди, че обжалваното решение е неправилно поради нарушения на процесуалния и материалния закон и необоснованост. Касаторът счита, че са неправилни изводите на въззивния съд за противоречие на част от клаузите в процесния договор между НЗОК и МБАЛ-Чирпан с разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г., Правилата, приети на основание чл.4, ал.4, т.1 ЗБНЗОК и ПМС №57/16.03.2015г. Счита, че договорните клаузи, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет не противоречат и на други императивни норми и не се нарушават правата на здравноосигурените лица по чл.52 от Конституцията на РБ и чл.35 ЗЗО. Моли да бъде отменено решението и да бъдат отхвърлени предявените искове. Претендира разноски за всички инстанции.

Допускането на касационното обжалване се основава на предпоставките по чл.280, ал.1, т.2 и т.3, ал.2, пр.3 ГПК.

Касационният жалбоподател поддържа, че съдът се е произнесъл по следните правни въпроси, обусловили изхода на спора:

„1. Противоречат ли клаузите на сключения през 2015г. на основание чл.59, ал.1 ЗЗО договор между НЗОК и лечено заведение- изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се определят стойности /лимити/ за дейностите към договора, разпределени по месеци, на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ?;

2. Подлежат ли на заплащане извършени дейности по сключен през 2015г. на основание чл.59, ал.1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение- изпълнител на болнична медицинска помощ, чиято стойност е над определените в Приложение №2 към този договор стойности /лимити/ за дейностите за съответен месец?

3. Клаузите на сключен през 2015г. на основание чл.59, ал.1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение- изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет, нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и конкретно чл.52 от Конституцията на РБ и чл.35 ЗЗО?“.

Касаторът твърди, че по отношение на първия въпрос е допуснато противоречие с практиката на Конституциионния съд, обективирана в решение №2/22.02.2007г., к.д.№12/2006г.- основание за допускане до касацинен контрол по чл.280, ал.1, т.2 ГПК; а другите два въпроса са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото- основание за допускане до касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.3 ГПК. Позовава се и на основанието по чл.280, ал.2, пр.3 ГПК, като излага доводи за очевидна неправилност на решението.

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение– Чирпан” ЕООД оспорва касационната жалба, като излага доводи както за липсата на основания за допускане на въззивното решение до касационен контрол, така и за правилността му. Претендира разноски.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

Настоящият състав на ВКС намира, че не са налице предпоставките за допускане на касационен контрол на обжалваното решение.

Въззивният съд приема, че са предявени искове от МБАЛ-Чирпан срещу НЗОК с правно основание чл.79 ЗЗД във вр. с чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД за заплащане на суми по фактури №№1000000461/14.04.2015г. и 1000000470/12.05.2015г., представляващи разлика между стойността на извършена и на заплатената болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица за месец март 2015г., както и лихви за забава за посочените периоди. За да потвърди първоинстанционното решение, решаващият съдебен състав намира за доказано сключването на договор, по силата на който изпълнителят „МБАЛ-Чирпан" ЕООД се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, изброени в посочения текст на договора, а НЗОК - да заплаща описаните дейности по ред условия и цени, регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал.2 нормативни актове /ПМС №94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, по описаните методики и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС/. За безспорно е прието и обстоятелството, че за процесния период ищецът е предоставил на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като за м.март 2015г. реализираната медицинска дейност по клинични пътеки и вложените медицински изделия са на обща стойност 189 689 лева, описани в спецификации и фактури, а за м.април 2015г.- на стойност 922 лева. Въззивният съд приема за доказано, че ищецът е представил отчетните документи, вкл. описаните в исковата молба фактури съгласно реда, условията и сроковете, утвърдени в Методиката за остойностяване на дейностите в болничната помощ и сключения между страните договор, като преведените от НЗОК суми за м.март са с 50 218 лева по-малко от общата стойност на извършената и отчетена медицинска дейност, а за м.април неплатена е сумата 922 лева. Съдът констатира, че на 24.03.2015г. между страните по делото е сключен Анекс №2 към процесните договори като е прието ново Приложение №2, утвърждаващо стойностите за заплащане на дейностите за болнична помощ за периода м.март – м.ноември 2015г.

Решаващият съдебен състав намира за неоснователно възражението на ответника, че процесните суми са недължими, тъй като се отнасят за т.нар. надлимитна дейност - извършена медицинска дейност, чиято стойност не отговаря на стойностите по Приложение № 2 на договора за 2015г. Излага подробни мотиви, че независимо от разпоредбите на чл.20, ал.1, чл.40, ал.3, чл.42, ал.1 от договора, предвиждащи начина на отчитане и условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека /в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2/, не може да се приеме, че действително извършените през месеците март и април 2015г. медицински дейности, надвишаващи определения лимит, не подлежат на заплащане. Като анализира разпоредбите на чл. 52 от Конституцията, чл. 2, чл. 4, чл.25, чл.26, чл.29, чл. 35 ЗЗО, съдът приема, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, е предоставен пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител на тези дейности. НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което разполага с определен бюджет /чл.22 и сл. ЗЗО/. Според въззивния съд със Закона за бюджета на НЗОК се определят размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и т.н., като задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства.

Решаващият съдебен състав намира, че произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и от сключените с НЗОК договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. С оглед договорните клаузи на чл.5, т.1, т.3, т.5, т.8 съдът приема, че ищецът е длъжен постоянно и непрекъснато да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, като няма право да иска допълнително заплащане от тях, независимо дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е изчерпан. В още по-голяма степен този извод важи за медицинските дейности, извършени през период, за който, поради забавяне на възложителя, не е била определена стойността на разходите за съответния месец по чл.4, ал.1 ЗБНЗОК /анекс №2, с който е прието последното Приложение №2 към договора, с което са определени месечни и тримесечни стойности на дейностите в БМП, е сключен едва в края на месеца, когато е била извършена значителна част от медицинската дейности/. Като излага доводи, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, въззивният съд намира, че превишаването на определените с Приложение №2 към договора месечни, респ. тримесечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, не съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им. Извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г.

Решаващият съдебен състав намира за неоснователни и възраженията за нарушение на чл.21, ал.4 от Методиката заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, предвид сключването на анекс №2, с който е прието последното Приложение №2, след извършването на значителна част от медицинската дейности за процесния период. Съдът излага мотиви, че дори да не е спазена тази разпоредба и да не са включени пациентите в листата на чакащите по чл.21, ал.4, не може да се обоснове извод за недължимост на плащането въобще. Нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била престирана, биха я получили през същия месец в случай, че бяха избрали друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на същата 2015г

Допускането на касационно обжалване съгласно чл.280, ал.1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл.280 ал.1 т.1 – т.3 ГПК. Преценката за допускане на касационното обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от жалбоподателя твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Поставените от касатора въпроси не са от значение за формиране на решаващите правни изводи на въззивния съд по конкретното дело, поради което не отговарят на общото изискване на чл.280, ал.1 ГПК. Съдът не се е произнасял по въпроса за противоконституционността на процесния договор и не е прогласявал за нищожни договорни клаузи, респ. не е стигнал до крайния извод за основателност на претенциите за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност за процесния период от ищеца в качеството му на лечебно заведение- изпълнител на болнична медицинска помощ, на основание чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ. Въззивният съд, с оглед изяснената фактическа обстановка и след анализ на приложимите правни норми, вкл. на ЗЗО и ЗБНЗОК, е стигнал до извод, че с императивни разпоредби, както и с изрични клаузи от процесния договор на ищеца, като изпълнител на болнична медицинска помощ, са вменени задължения, изключващи възможността да отказва предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите го здравноосигурени лица, независимо дали са изчерпани средствата от разпределените му лимитирани бюджети. С оглед разпоредбите на чл.52 от Конституцията, чл.35 ЗЗО и множество други правни норми, както и клаузите на процесния договор, съдът е приел, че за ищеца като лечебно заведение съществува неотменимо задължение да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, без допълнително заплащане от тях, независимо дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е изчерпан. Изводът за основателността на исковите претенции е обоснован с факта, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата-ищец съответства на предмета и условията на договора, като извършените дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г. Съобразено е и обстоятелството, че измененото Приложение №2, прието с анекс №2 към договора, е подписано в края на м.март 2015г. /след като са направени голяма част от медицинските разходи/.

Касационно обжалване не може да се допусне и на поддържаното от касатора основание по чл.280, ал.2, пр.3 ГПК – очевидна неправилност на обжалваното въззивно решение.

За да е налице очевидна неправилност на обжалвания съдебен акт като предпоставка за допускане на касационно обжалване по чл.280, ал.2 пр.3 ГПК, е необходимо неправилността да е съществена до такава степен, че същата да може да бъде констатирана от съда без реална необходимост от анализ или обсъждане на доводи за наличието или липсата на нарушения на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила или необоснованост. Очевидно неправилен ще бъде съдебният акт, който е постановен „contra legem”, т.е. законът е приложен в неговия обратен, противоположен смисъл; който е постановен „extra legem”, т.е. когато делото е решено въз основа на несъществуваща или на отменена правна норма, както и когато е постановен при явна необоснованост поради грубо нарушение на правилата на формалната логика. Във всички останали случаи, необосноваността на въззивния акт, произтичаща от неправилно възприемане на фактическата обстановка или необсъждане на доказателствата в тяхната съвкупност и логическа свързаност, е предпоставка за допускане на касационно обжалване единствено по реда и при условията на чл.280, ал.1, т.1 – т.3 ГПК. В настоящия случай решението на въззивния съд не е постановено нито в явно нарушение на закона, нито извън закона, нито е явно необосновано с оглед правилата на формалната логика. Изложените от касатора доводи представляват оплаквания за допуснати процесуални нарушения и материална незаконосъобразност на решението по смисъла на чл.281, т.3 ГПК, които могат да се обсъждат само след допускане на съдебния акт до касационен контрол при наличие на основанията на чл.280, ал.1 ГПК.

С оглед изложеното, настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл.280, ал.1, т.1 и т.3, ал.2, пр.3 ГПК за допускане на касационен контрол на обжалваното въззивно решение.

С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.3 ГПК касаторът НЗОК следва да плати на ответната страна разноските за касационното производство в размер на 1 850.00 лева адвокатско възнаграждение.

Воден от горното и на основание чл.288 ГПК, Върховният касационен съд