Определение № 62 от 12.02.2021 г. на ВКС по т. д. № 832/2020 г.

Производството е по чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез процесуален пълномощник, срещу решение № 112 от 10.01.2020 г. по в.гр.д. № 3001/2019 г. на Апелативен съд – София, В ЧАСТТА, с която е потвърдено решение № 156 от 09.05.2019 г. по гр.д. № 693/2018 г. на Окръжен съд – Перник, в частта, с която касаторът е осъден да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Рахила Ангелова“ АД-гр.Перник, сумата от 125 750 лева, дължими за извършена болнична помощ по клинични пътеки по договор №140253 от 25.02.2015 г. за периода: м.ноември 2015 г. и 37 312,12 лева-общо-дължимите мораторни лихви за периода 01.01.2016 г. до 19.12.2018 г, както и в частта за присъдените разноски. Касаторът се позовава на множество разпоредби от Закона за здравното осигуряване и очертаните с този закон предметни рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ, твърди, че даденото изрично съгласие в договора с НЗОК от страна на ищцовата болница за заплащане на извършената болнична помощ в обеми по Приложение № 2, са израз на съобразяване на страните с изрично цитирани законови разпоредби, които изключват пълната свобода на договаряне като я ограничават с нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК като възложител и изпълнителите на медицинската помощ. По изложени в жалбата подробни съображения, касаторът моли за отмяна на атакувания съдебен акт и постановяване на нов, с който да се отхвърлят изцяло исковите претенции на ищцовото лечебно заведение. Искането за допускане на касационно обжалване е в хипотезите на чл.280, ал.1, т.3 ГПК. Касационният жалбоподател счита, че по въпроса за това, противоречат ли клаузите от процесния индивидуален договор на НЗОК с изпълнителя на медицинската помощ, с който се ограничава броя на изпълняваните от лечебното заведение медицински дейности, в рамките на гарантирания от НЗОК пакет, до определена месечна сума, като твърд горен размер на дължимите от плащания за реално извършени медицински дейности по отношение на здравноосигурени лица с императивната правна уредба, гарантираща осигуряване на гражданите на достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване. По реда на чл.287, ал.1 ГПК не е постъпил отговор от ответника по КЖ. Върховният касационен съд, Търговска колегия, второ отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното: Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна, при спазване на преклузивния срок по чл.283 ГПК, насочена е срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт и отговаря на изискванията за редовност. При постановяване на обжалваното решение въззивният съд е приел за безспорно наличието на сключен договор №140253 от 25.02.2015 г., по силата на който изпълнителят по него МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД -гр. Перник се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периода: м.ноември 2015 г, изменен с последващи анекси, като по силата на договора във варианта към м.11.2015г, ищецът като изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. НЗОК, като възложител, е поел задължение да заплаща дейностите по договора съгласно ПМС № 57/2015 г Методиките за остойностяване и заплащане на дейности в болничната медицинска помощ. В договора, в чл.5, подборно са посочени задълженията на изпълнителя по осигуряване на безплатна помощ, в това число да поддържа по всяко време изправна медицинска апаратура, да осигурява 24-часова лечебна дейност по специалностите, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност. Съгласно чл. 20, т. 6 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2. В чл. 27 от договора е прието между страните, че възложителят заплаща на изпълнителя медицинските изделия до съответните стойности, посочени в списъка, когато същите са предвидени и вложени при изпълнение на определените клинични пътеки. Съгласно чл. 40 от договора, възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно ал. 6 изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/медицински продукти и изделия на стойност, надвишаваща стойността за съответния месец в прил.2. Ежеседмично възложителят информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойност. Съгласно ал.8 при достигане на съответните месечни стойности изпълнителя, с изключение на спешна нужда, формира листа на чакащите съгл. чл.22 от Наредба за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложения № 2 към договорите на изпълнителя за сметка на стойностите за следващите месеци в размер до 5 % за съответното тримесечие или до 5 % от стойностите за следващото тримесечие, което не се допуска през четвъртото тримесечие. Посочено е, че при увеличение размера на стойността на разходите за дейностите по оказване на безплатна медицинска промените в приложения № 2 се договарят между изпълнителя и възложителя в срока за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Страните са постигнали съгласие за задължително спазване от страна на изпълнителя на договореното в ал. 8, като по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят писмено и незабавно информира възложителя като мотивира очакваното заплащане. Случаите се решават от Надзорния съвет на НЗОК, а решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Съгласно чл.30 и 35 от договора възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност след проверка на документите, като съответните документи не се приемат при нарушение на чл.40. Плащането се извършва чрез РЗОК до 30-то число на следващия месец.Не се спори, че през процесния период – м.11.2015г ищецът е предоставил здравни услуги по клинични пътеки над договорените стойности на здравноосигурени лица, потърсили услугите на болничното заведени, като не е формирал списък на чакащите. Прендираната от ищеца сума като стойност на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки, над определените лимити за периода е от 125 750лв. Не се спори,че дейността е извършена от ищеца и не е заплатена от ответника. Относно това, дали НЗОК дължи заплащане на действително извършените и отчетени медицински дейности, които надхвърлят определените лимити е изложено следното: Съгласно разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Съгласно разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на Закон за здравето и Закон за здравното осигуряване, като са очертани и основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и равнопоставеност. Съгласно приетата по делегация на Закона за здравето Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ -чл. 2 е предвидено правото на здравноосигурените лица в Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, където последният да получи съответната болнична помощ на територията на цялата страна. Здравното осигуряване и свързаните с него отношения са уредени в Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, като съгласно определението по чл. 2 задължителното здравно осигуряване представлява дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси. Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Съгласно чл.35 от ЗЗО осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно чл.22 от ЗЗО бюджетът на НЗОК е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Съгласно чл.25 и чл.26, ал.2 от ЗЗО бюджетът се състои от приходна, разходна част и задължителен резерв, със средствата от който задължителен резерв се заплащат и разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Съгласно чл.45 от ЗЗО НЗОК заплаща оказването на посочена медицинска помощ. Съгласно ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на годишните стойности за здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ, за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и за здравноосигурителните плащания за болничната медицинска помощ, НЗОК определя обща стойност на разходите, разпределена по месеци - чл. 4, ал. 1 т. 1, а Р. определят стойностите за тези дейности към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци – чл. 4, ал. 1, т. 2. В ал. 3 е предвидено, че изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по ал. 3 се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК /чл. 4, ал. 2/, като същият съвет приема съответни Правила, включително и такива за използване на средства от резерва за плащане на разходи, в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените такива. Редът за предоставяне на медицинска помощ се урежда в Националния рамков договор и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК. Съгласно чл.4а от ЗЗО последният е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Съгласно чл.55, ал.3 от ЗЗО националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, нито на максимален брой извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и на ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните заведения. За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО се сключват договори между директора на Р. и изпълнителите на медицинска помощ – чл. 59 ЗЗО.Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 ЗЗО договорите с изпълнителите на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с НРД. За исковия период е действала и Методиката за заплащане на болничната помощ, приета с ПМС 57/2015г, в която е предвидено, че стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ по договорите с изпълнителите се определят съгласно чл. 4 от ЗБНК за 2015 г. и приетите Правила от НС на НЗОК и са неразделна част от индивидуалните договори /чл. 21, ал. 1/. В методиката е регламентирано още, че стойностите на финансово отчетните документи за оказана болнична помощ не следва да превишават размера на определените по ал. ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор. В този смисъл са и разпоредбите на НРД за 2015 г, съгласно чл. 24 от който, определените по реда на чл. 55е ЗЗО ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетени медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните типови договори. С оглед така установената, действаща към процесния период правна регламентация, въззивният съдебен състав е приел, че липсва основание за ограничаване на дейността на изпълнителя на медицинска дейност чрез въвеждане на лимити и съответно неплащане на стойността на извършени от него лечение на пациенти по кл.пътеки. В този смисъл е направен извод, че уговорките в процесните договори за заплащане на осъществените медицински дейности в рамките на утвърдените месечни стойности не могат да ограничат безусловно признатото от закона право на свободен достъп на здравноосигурените лица, които не са страна по договора по чл. 59 ЗЗО, а се ползват от него, до медицинска помощ, както и гарантирания им свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Доколкото за ищеца, като изпълнител на болнична медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на такава помощ на здравноосигурените лица, поради изчерпване на средствата от разпределените му лимитирани бюджети, то няма как да се приеме, че превишавайки установените лимити, лечебното заведение е допуснало неизпълнение на договора, още по-малко виновно. В самият договор също не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, с договорите ищецът, в качеството на изпълнител, е поел задължението да осигурява договорената болнична медицинска помощ, без да му е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравноосигуреното лице за дейност, предмет на договора, с изключение на случаите изрично и изчерпателно изброени в т. 10 на чл. 5. От друга страна не може да не се съобрази, че уговарянето на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО вр. чл. 55, ал. 3 ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, както и на забраната да бъдат предвиждани максимален брой извършвани дейности и за разпределение на квоти за изпълнение на такива дейности в болничната помощ, както и на забраната да се предвиждат ограничения в обема и да се въвежда разпределение на извършваните дейности. Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности по месеци на изпълнителя на медицинска дейност, едностранно от НЗОК и РЗОК по техни „прогнозни” стойности, реално води до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждане на квоти между тях, доколкото сочи максималния брой дейности, които изпълнителят може да изпълни за месец Въвеждането на лимити от НЗОК и РЗОК, съобразно техните прогнозни разчети на бюджета, които и са задължителни за изпълнителите на медицинска помощ, нарушава и основните прогласени в ЗЗО и ЗЗ принципи на равнопоставеност на изпълнителите на медицинска дейност и на равонопоставеност между последните и НЗОК при сключване на договорите за изпълнение на медицинска помощ /чл.5 ЗЗО/. Това е така, защото пряка последица от така въведените лимити е ограничаването на правата на пациентите, които са потърсили медицинска помощ в лечебното заведение след като последното вече е извършило определеният му от НЗОК брой дейности, които лица или трябва да изчакат за лечение в следващ период, с което се нарушава правата им на своевременно и качествено лечение, или да се откажат от направения избор на изпълнител на медицинска помощ и да потърсят такава при друг изпълнител, което изключва гарантираната им от закона свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ и нарушава принципа за равнопоставеност на здравноосигирените. По отношение на процесните претендирани за плащане дейности са налице всички предпоставки по чл. 47 ЗЗО за заплащането им от касата, като не са налице и изключенията по чл. 51 ЗЗО, когато касата може да откаже плащане. Доводите, че бил изчерпан определеният от самата НЗОК и съответната РЗОК лимит на дейности и суми, които НЗОК е поела задължение да заплати за този месец, не изключат отговорността на НЗОК за тяхното заплащане.Това е така, защото НЗОК е специализиран държавен орган и има всички предоставени му от закона възможности така да планира, организира и пренасочва предоставения му финансов ресурс в рамките на бюджета на НЗОК, че да изпълни надлежно законово вменените му задължения по гарантиране на свободен достъп на здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности по чл. 45 ЗЗО. Разпределението вътре в рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника НЗОК, и е недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със закон задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни дейности на ищеца, под реалните такива, да бъде освободен от произтичащата му от закона отговорност да заплати стойността на извършени дейности по чл. 45 ЗЗО. Отчитайки, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства /чл. 25 и сл. ЗЗО, чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г./, като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него правила – чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ - търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО. По изложените съображения,съставът на САС е счел исковете за основателни. Настоящият съдебен състав на ВКС, Второ намира, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване на атакувания съдебен акт по следните съображения: Съгласно указанията по приложение на процесуалния закон, дадени в Тълкувателно решение № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, допускането на касационно обжалване предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен и/или процесуалноправен въпрос, от значение за изхода на спора, по отношение на който е налице и някоя от визираните в т.1 – 3 на чл.280, ал.1 ГПК допълнителни селективни предпоставки. В мотивите към т.1 от ТР на нормативно тълкуване са разграничени основанията за достъп до касация от предвидените в чл.281, т.3 ГПК основания за неправилност на въззивното решение, поради което поддържаните основания по чл.280, ал.1 ГПК не биха могли да се основават на доводи за неправилност на решението. Съобразявайки задължителните указания по тълкуване на ГПК относно касационното обжалване в ТР № 1/2009 г., следва да се приеме, че формулираният от касатора правен въпрос, на който последният се позовава като основание за допускане до касация по чл.280 ал.1,т.3 ГПК, се отнася към материалната законосъобразност на изводите на въззивния съд по спорното материално право, което предпоставя извършване на същински касационен контрол на въззивното решение, относно извода за противоречие на клаузи от конкретния процесен договор за болнична медицинска помощ по клинични пътеки и Приложение № 2 към него, с които са били въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица, с цитираната нормативна уредба, гарантираща оказването на такава помощ на здравносигурените лица. Произнасянето по законосъобразността на въззивното решение по фактите по конкретния спор не попада в обхвата на селективното производство по чл.288 ГПК, съгласно цитираното по-горе ТР. Ето защо, поради неустановяване на общата предпоставка за достъп до касация, ВКС не дължи произнасяне и по допълнителния селективен критерий по т.3 на чл.280, ал.1 ГПК. В полза на ответника по касация не следва да се присъдят разноските пред настоящата инстанция, с оглед липсата на доказателства за направата на такива. Предвид горното, Върховният касационен съд, състав на Търговска колегия, Второ отделение