Определение № 295 от 30.01.2026 г. на ВКС по т. д. № 1199/2025 г.

Производството е по чл. 288 във връзка с чл. 280, ал. 1 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на ответника Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, [населено място] чрез процесуален представител С. Д. С. – старши юрисконсулт в отдел „Административно и правно обслужване на дейността“ в РЗОК – Враца, срещу решение № 152 от 13.03.2021 г. по в. т. дело № 908/2024 г. на Апелативен съд - София, Търговско отделение, 13 състав, с което е потвърдено решение № 75 от 01.10.2024 г. по т. дело № 43/2024 г. на Окръжен съд – Враца, поправено с решение № 82 от 23.10.2024 г. по т. дело № 43/2024 г. на Окръжен съд – Враца, и Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, [населено място] на основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата 11 049,46 лв. с ДДС. С потвърдения първоинстанционен съдебен акт Национална здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на „Първа частна МБАЛ Враца” ЕООД на основание чл. 79, ал. 1, предл. 1 ЗЗД във връзка с чл. 59 връзка с чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО сумата 113 947 лв., представляваща цената на извършена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор № 060369/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към него за месеците април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември 2019 г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на предявяване на исковете до окончателното й изплащане, както и разноски в общ размер 15 847,20 лв.

Касаторът поддържа становище за неправилност на въззивното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. В изпълнение на императивното изискване на чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК в приложено към касационната жалба изложение релевира доводи за допускане на касационно обжалване на въззивния съдебен акт на основание чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК, тъй като съдебният състав се е произнесъл по материалноправни въпроси в противоречие с решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционен съд на РБългария и които са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото:

1. Дължи ли се плащане, неограничено - над установените лимити, за да се гарантират правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ за дейности по клинични пътеки, финансирани от бюджета на НЗОК? - касаторът поддържа, че посоченият въпрос е решен в противоречие с решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционен съд на РБългария /чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК/.

2. Постигнатото между НЗОК и изпьлнителя на болнична помощ съгласие по договора за оказване на болнична медицинска помощ, сключен при условията на чл. 59 ЗЗО, относно реда и начина на заплащане на оказаната на здравноосигурените лица медицинска помощ противоречи ли на императивната правна уредба, гарантираща осигуряване на гражданите на Република България на достьпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване? - по този въпрос касаторът се позовава на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, като твърди, че е от съществено значение за спора, за законосъобразността на действията, осъществявани в здравеопазването и неговото финансиране от НЗОК.

Ответникът „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД, [населено място] чрез процесуален представител адвокат Р. И. Х. оспорва касационната жалба и поддържа становище за правилност на въззивното решение като постановено при спазване на материалния закон и съдопроизводствените правила и обоснованост. Релевира доводи за липса на основания за допускане на касационно обжалване на въззивния съдебен акт, тъй като по поставените въпроси ВКС се е произнесъл с решение № 152/02.02.2021 г. по т. д. № 385/2020 г. на ВКС, II т. о., решение № 154/04.03.2021 г. по т. д. № 2530/2019 г. на ВКС, II т. о., решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о., както и въззивният съд е съобразил практиката на ВКС и мотивите на решение № 6/11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023 г. на КС на РБ. Подробни съображения са изложени в представения в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК писмен отговор.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Второ отделение, след като обсъди доводите на страните и провери данните по делото, приема следното:

Касационната жалба е редовна – подадена е от легитимирана страна в предвидения в чл. 283 ГПК едномесечен преклузивен срок, насочена е срещу подлежащ на обжалване въззивен съдебен акт и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК.

Въззивният съд е приел за безспорно установени следните факти и обстоятелства: ищецът „Първа частна МБАЛ Враца“ ЕООД е лечебно заведение за болнична медицинска помощ, регистрирано съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения и Търговския закон, а ответникът Национална здравноосигурителна каса е юридическо лице с предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване /съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЗО/; РЗОК - [населено място] е регионална структура на НЗОК със седалище областния център на област Враца - [населено място] /съгласно чл. 6, ал. 2 ЗЗО/ и предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване на територията на област Враца; между страните са налице облигационни отношения, възникнали от сключени между тях индивидуален договор № 060369/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в сила от 01.04.2018 г. със срок на действие до 31.12.2019 г., приложение № 2 към него, допълнително споразумение № 10/21.02.2019 г., както и индивидуален договор № 060891/25.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, ведно с приложение № 2 към него, действащи в процесните периоди на 2019 г.; извършени, документирани и отчетени от ищеца пред ответника медицински дейности по клинични пътеки /КП/ през процесните периоди - месеците април, май, юни, юли, август, септември, ноември, декември 2019 г., извън стойността за съответния месец, договорена с индивидуален договор № 060369/2018 г. и допълнителни споразумения към него и заложени в приложение № 2 /надлимитни дейности/; при извършването на дейностите не са допуснати нарушения от страна на ищеца - изпълнител на процесните договори, на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. /НРД за МД/ и на ЗОО; претендирания размер на средствата за извършените надлимитни дейности.

Съдебният състав е анализирал клаузите на чл. 1, чл. 3, ал. 3, чл. 4, ал. 1, чл. 25, ал. 1, чл. 31, ал. 10 и ал. 12 и чл. 32, ал. 1 от договор № 060369/25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Приел е, че медицинската дейност по клинични пътеки, за които между страните са сключени договори през съответния период, е предоставена на здравноосигурени лица и съответно на здравнонеосигурени лица, при условията, посочени в договорите, че тази дейност е изпълнена реално, че е включена в ежедневните електронни отчети, подавани до НЗОК. Установил е, че ответникът /настоящ касатор/ е отказал да заплати исковите суми по месеци, както са посочени, поради обстоятелството, че за съответния месец са надхвърлени определените в съответното приложение лимити.

Въззивната инстанция се е позовала на практиката на ВКС, обективирана в посоченото във въззивния съдебен акт решение № 154/04.03.2021 г. по т. д. № 2530/2019 г. на ВКС, ТК, II т. о. и на мотивите на решение № 6/11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023 г. на КС на РБ. Възприел е, че целта на тези договори е да задоволят обществен интерес — осигуряване лечението и здравето на здравноосигурени лица или лица, за които е предвидена правна възможност да бъдат лекувани по реда за лечение на здравноосигурените лица. При отчитане на всички изложени критерии при тълкуване на договора, с оглед отделните клаузи и посочената в договора цел - осигуряване правата на достъп до болнична медицинска помощ, избор на лечебно заведение и лекар на здравноосигурени и други лица, посочени в договора, е направен извод, че договорът има възмезден характер, като на изпълнителя на болнична медицинска помощ се дължи заплащане на стойността на възложената му с договора болнична медицинска помощ по клинични пътеки, когато дейността е осъществена съобразно предвиденото в договора и в изпълнение на възложеното, включително, когато тази дейност надхвърля предварително заложените лимити.

Поради това, че ищецът е осъществил медицинска дейност по клинични пътеки, съответно извършил е амбулаторни прегледи, вложил е материали и лекарства, за които има договори с НЗОК, като тази дейност попада в обхвата на пакета медицинска дейност, финансирана от НЗОК, дейностите са извършени качествено и са отчетени надлежно с ежедневните електронни отчети, е направен извод, че за ответника НЗОК /настоящ касатор/ като възложител е възникнало задължение да заплати стойността им.

Допускането на касационно обжалване на въззивния съдебен акт съгласно чл. 280, ал. 1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по релевантен материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода на спора и по отношение на който е налице някое от основанията по чл. 280, ал. 1, т. 1, 2 и 3 ГПК. Съгласно т. 1 на Тълкувателно решение № 1 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС правният въпрос от значение за изхода по конкретното дело е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правните изводи на съда по делото. Касаторът е длъжен да изложи ясна и точна формулировка на правния въпрос от значение за изхода по конкретното дело, който е разрешен с обжалвания съдебен акт. Преценката за допускане на касационно обжалване на въззивния съдебен акт по посочения от касатора правен въпрос се извършва от ВКС въз основа на изложените от касатора твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

Формулираните от касатора материалноправни въпроси се отнасят до преценката дали НЗОК дължи заплащане на изпълнителите на медицински дейности на стойността на извършените и отчетени дейности, надвишаващи лимитите по сключените индивидуални договори на основание чл. 59 ЗЗО и са релевантни, тъй като са обусловили правните изводи на въззивната инстанция.

Поддържаното от касатора основание за допускане на касационно обжалване на въззивното решение по първия въпрос по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК не е налице поради това, че в посоченото от касатора решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България не се съдържа произнасяне по въпроса във връзка със задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ извършените медицински дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО, надвишаващи лимитите по приложение № 2 към сключените на основание чл. 59 ЗЗО индивидуални договори. Предмет на цитираното решение е конституционосъобразността на Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г., като искането за обявяване за противоконституционни на разпоредбите на чл. 4 и чл. 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г. е отхвърлено. С това решение не е даден отговор на поставения от касатора материалноправен въпрос, а е разяснено, че Законът за бюджета на НЗОК по същество представлява финансов план за разходване на средства, като този план има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за разходването им.

В решение № 6/11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023 г. на КС на РБ разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, установяваща забрана за плащане на оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности, е обявена за противоконституционна. В мотивите на решението е разяснено, че посочената разпоредба ограничава правата на здравно осигурените лица, като ограничението се изразява в невъзможността те да получат безплатна болнична или извънболнична помощ тогава, когато са я потърсили от лечебно заведение, което е изчерпало установения в договора му с РЗОК лимит, както и че забраната нарушава възможността на гражданите за избор на изпълнител на медицинска помощ. Посочено е, че за здравноосигурено лице, което попадне в т. нар. „финансово надлимитно пространство“, остава алтернативата или да получи помощ в рамките на същия месец, но от друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита, или да бъде включено в листата на чакащите на лечебното заведение, което първоначално е избрал. Отдалечаването във времето на момента на получаване на медицинската помощ може да нанесе на пациента непоправими или трудно поправими вреди. Получаването на насрещна /срещу надлежно внесени здравноосигурителни вноски/ престация на навременна и достъпна медицинска помощ е иманентна част от защитеното съдържание на правото на здравно осигуряване и свързаното с него право на здраве.

В горепосоченото решение е разяснено, че чрез правилото на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, установяващо забрана за плащане на дейности над предвидените по договора с конкретния изпълнител на медицинска помощ, лечебните заведения се задължават да изпълняват своите договорни задължения към НЗОК, респ. здравноосигурените лица да упражняват своите осигурителни права към нея, по такъв начин, че прогнозните финансови разчети за необходимите разходи, направени от НЗОК по райони и оттам по лечебни заведения, във всички случаи да се оказват точни и да не се налага дори минимална преразпределителна дейност. По този начин на здравноосигурените лица е вменена една допълнителна и нетипична задача - да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не с оглед своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ.

В посоченото решение е изразено разбирането, че досегашната практика на Конституционния съд, свързана с упражняване правата на здравноосигурените лица при запазване на финансовата стабилност и бюджетните ограничения, не дава основание за други изводи, различни от изложените. В решение № 3/2016 г. по к. д. № 6/2015 г. Конституционният съд е приел, че при задължителното здравно осигуряване законодателят може по целесъобразност да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети, но изрично заключава, че ограничаването до определени по вид, обхват и обем здравни дейности е допустимо само при спазване на принципите на Основния закон. Поради това правната възможност за определяне на обема и/или стойността на конкретна клинична пътека, клинична или амбулаторна процедура не може и не трябва да се отъждествява с лимитирането на цялата дейност на лечебните заведения.

Посочено е, че разпоредбата на чл. 55а, ал.2 ЗЗО сама по себе си не допринася за постигането на преследваната цел – ресурсът на НЗОК да бъде достатъчен за нуждаещите се здравноосигурени лица за цялата календарна година. Разходът за лечението на едно конкретно лице ще бъде с еднаква тежест от гледна точка на общата разходна част на бюджета на НЗОК, без значение дали е било лекувано в лечебното заведение с „нарушени“ обеми и стойности по договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО, или е трябвало да получи медицинска помощ от друг изпълнител на болнична медицинска помощ с „разполагаем обем“. Обстоятелството, че държавата не може да изпълни ефективно задължението си по контрола на бюджетните средства за здравеопазване, не може да бъде основание за въвеждане на ограничения на основни права и такова ограничение е конституционно нетърпимо. Конституционният съд е последователен в разбирането си, че всяко ограничаване на основни права на гражданите, което в действителност е предназначено да компенсира неспособността на държавата да изпълнява задълженията си, е недопустимо в правовата държава /решение № 6 от 2013 г. по к. д. № 5/2013 г., решение № 3 от 2021 г. по к. д. № 11/2020 г./.

В същия смисъл е и формираната по реда на чл. 290 ГПК практика на ВКС с решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, ТК, II т. о., в което е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 ЗЗД, но няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Изтъкнато е, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, но те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет от болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договора стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при пререшаване на месечния лимит. В практиката на ВКС, обективирана в горепосоченото решение, както и в решение № 152/02.02.2021 г. по т. д. № 385/2020 г. на ВКС, ТК, II т. о. и решение № 47/19.04.2022 г. по т. д. № 418/2021 г. на ВКС, ТК, I т. о., въз основа на анализ на нормативната уредба относно правата на гражданите за достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и за свободен избор на изпълнител, е направен извод, че НЗОК е длъжна да заплаща стойността на гарантираните в пакета здравни дейности – чл. 45, ал. 1 ЗЗО на съответното лечебно заведение, предоставило медицинската помощ.

Наличието на цитираната еднозначна практика на касационната инстанция не се нуждае от осъвременяване, поради което се изключва приложение на поддържаното от касатора допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Въззивният съд е разрешил посочените от касатора релевантни материалноправни въпроси в съответствие с практиката на Конституционния съд и на ВКС, поради което касационно обжалване не може да се допусне на основание чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 1 ГПК.

Предвид липсата на твърдените от касатора основания по чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК не следва да се допуска касационно обжалване на решението на Апелативен съд - София. С оглед изхода на делото разноски на касатора не се дължат. Касаторът трябва да бъде осъден да заплати на ответника на основание чл. 78, ал. 1 ГПК направените от последния разноски за касационното производство в размер 4 287,24 евро /равностойност на 8 385,12 лв./, представляващи платено адвокатско възнаграждение с включен ДДС.

Мотивиран от горното и на основание чл. 288 ГПК, Върховен касационен съд на Република България, Търговска колегия, състав на Второ отделение