Определение № 60479 от 21.07.2021 г. на ВКС по т. д. № 2048/2020 г.

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, [населено място] срещу решение №206 от 20.07.2020г. по в.т.д. №206/2020г. на Апелативен съд- Пловдив, с което е потвърдено решение №40 от 27.01.2020г. по т.д.№1033/2018г. на Окръжен съд- Пловдив. С първоинстанционното решение е осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Уро Медикс“ ЕООД, [населено място] сумата 115 412 лева, представляваща неплатена сума за извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор №162167/19.02.2015г., ведно със законната лихва считано от 27.12.2018г. до окончателното заплащане на главницата, както и сумата от 8 454.48 лева - разноски по делото.

В касационната жалба се твърди, че обжалваното решение е неправилно поради нарушения на процесуалния и материалния закон и необоснованост. Касаторът счита, че са неправилни изводите, че НЗОК дължи плащане на стойността на отчетената медицинска дейност без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетните средства. Счита, че договорните клаузи, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет не противоречат на закона и не се нарушават правата на здравноосигурените лица по чл.52 от Конституцията на РБ и чл.4 ЗЗО. Моли да бъде отменено решението и да бъдат отхвърлени предявените искове. Претендира разноски за всички инстанции.

Допускането на касационното обжалване се основава на предпоставките по чл.280, ал.1, т.1, т.2 и т.3, ал.2, пр.3 ГПК.

Касационният жалбоподател поддържа, че съдът се е произнесъл по следните правни въпроси, обусловили изхода на спора:

„1. Формалното препращане към мотивите на първоинстанционния съд освобождава ли въззивната инстанция от задължението да изложи собствени мотиви, от които да се установява обсъдила ли е и анализирила ли е относимите към правния спор доказателства, както и твърденията, доводите и възраженията на страните?;

2. Дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити?;

3. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?;

4. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?;

5. Дали преценката във връзка с разходване на бъджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?;

6. Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и с основни принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен на основание чл.59, ал.1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение- изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложение №2 към договора стойности?“.

Касаторът твърди, че по отношение на първия въпрос е допуснато противоречие с практиката на ВКС, обективирана в ТР №1/09.12.2013г., т.д.№1/2013г. на ОСГТК на ВКС; по отношение на втория въпрос е допуснато противоречие с практиката на Конституционния съд, обективирана решение №2 от 22.02.2007г., к.д.№12/2006г. и решение №3 от 08.03.2016г., к.д.№6/2015г.- основание за допускане до касационен контрол по чл.280, ал.1, т.2 ГПК; а останалите въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото- основание за допускане до касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.3 ГПК. Позовава се и на основанието по чл.280, ал.2, пр.3 ГПК, като излага доводи за очевидна неправилност на решението.

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение Уро Медикс” Е ООД оспорва касационната жалба, като излага доводи както за липсата на основания за допускане на въззивното решение до касационен контрол, така и за правилността му. Претендира разноски.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

Настоящият състав на ВКС намира, че не са налице предпоставките за допускане на касационен контрол на обжалваното решение.

Въззивният съд приема, че е предявен осъдителен иск от „МБАЛ Уро Медикс“ ЕООД срещу НЗОК за сумата 115 412 лева, представляваща неплатена сума за извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки през м.май 2015г. по сключения между страните договор №162167/19.02.2015г. За да потвърди първоинстанционното решение, с което искът е уважен, решаващият съдебен състав намира за доказано сключването на процесния договор, по силата на който изпълнителят „МБАЛ Уро Медикс " ЕООД се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, изброени в посочения текст на договора, а НЗОК - да заплаща описаните дейности по ред условия и цени, регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал.2 нормативни актове /ПМС №94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, по описаните методики и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС/. За безспорно е прието изменението на договора с няколко последващи споразумения, вкл. приложение №2 към него, както и обстоятелството, че за процесния период /м.май 2015г./ ищецът е предоставил на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като реализираната медицинска дейност по клинични пътеки и вложените медицински изделия, за които са издадени съответните документи, надвишават определените в приложение №2 стойности със сумата 115 412 лева. Въззивният съд приема за доказано, че ищецът е представил отчетните документи, вкл. справка за размера на неразплатените дейности, като НЗОК отказва плащане на процесната сума.

Решаващият съдебен състав намира за неоснователно възражението на ответника, че процесните суми са недължими, тъй като се отнасят за т.нар. надлимитна дейност - извършена медицинска дейност, чиято стойност не отговаря на стойностите по Приложение № 2 на договора за 2015г. Излага подробни мотиви, че независимо от разпоредбите на чл.20, ал.1, чл.40, ал.3 /след изменението на договора ал.6/ от договора, предвиждащи начина на отчитане и условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека /в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2/, не може да се приеме, че действително извършените през м.май 2015г. медицински дейности и вложени медицински изделия, надвишаващи определения лимит, не подлежат на заплащане. Като анализира разпоредбите на чл. 52 от Конституцията, чл. 2, чл. 4, чл.25, чл.26, чл.29, чл. 35 ЗЗО, съдът приема, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, е предоставен пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител на тези дейности. НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което разполага с определен бюджет /чл.22 и сл. ЗЗО/. Според въззивния съд със Закона за бюджета на НЗОК се определят размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и т.н., като задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства.

Решаващият съдебен състав намира, че произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и от сключените с НЗОК договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. С оглед договорните клаузи на чл.5, т.1, т.3, т.5, т.8 съдът приема, че ищецът е длъжен постоянно и непрекъснато да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, като няма право да иска допълнително заплащане от тях, независимо дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е изчерпан. Като излага доводи, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, въззивният съд намира, че превишаването на определените с Приложение №2 към договора месечни, респ. тримесечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, не съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им. Извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл.280, ал.1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл.280 ал.1 т.1 – т.3 ГПК. Преценката за допускане на касационното обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от жалбоподателя твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

По отношение на първия процесуалноправен въпрос е налице общата предпоставка по чл.280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, но касаторът не обосновава наличието на допълнителната предпоставка за достъп до касация по т.1 на чл.280, ал.1 ГПК. С цитираната в изложението по чл.284, ал.1, т.3 ГПК задължителна съдебна практика- т.2 от ТР№1 от 09.12.2013г. по т.д.№1/2013г. на ОСГТК на ВКС е прието, че непосредствена цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и на въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата, и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Дейността на въззивния съд не е повторение на първоинстанционното производство, а само негово продължение, при което втората инстанция не дължи повтаряне на дължимите от първата инстанция процесуални действия, но при наличие на порок е задължена да го отстрани чрез собствените си действия по установяване на фактите и прилагането на правото. В случая възизвният съд не е препратил към мотивите на първоинстанционния съд, а е изложил собствени мотиви, като е анализирал доказателствата по делото и е обсъдил всички доводи и възражения на страните.

Останалите поставени от касатора въпроси не отговарят на общото изискване на чл.280, ал.1 ГПК за достъп до касационен контрол, тъй като не са обуславящи за решаващите правни изводи на въззивния съд по конкретното дело. Независимо от нюансите във формулировката им, те се свеждат до един въпрос- дали са действителни клаузите на договора за оказване на болнична медицинска помощ, ограничаващи задължението на НЗОК за плащане до посочените в приложение №2 лимити. С обжалваното въззивно решение съдът не се е произнасял по поставените въпроси, не е обсъждал допустимостта за упражняване на съдебен контрол на разходването на бюджета на НЗОК, нито е прогласил за нищожни договорни клаузи, ограничаващи отговорността на възложителя, респ. не е стигнал до крайния извод за основателност на претенциите за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност за процесния период от ищеца в качеството му на лечебно заведение- изпълнител на болнична медицинска помощ, приемайки, че задължението за плащане на оказана медицинска помощ е неограничено. Въззивният съд, с оглед изяснената фактическа обстановка и след анализ на приложимите правни норми, вкл. на ЗЗО и ЗБНЗОК, е стигнал до извод, че с императивни разпоредби, както и с изрични клаузи от процесния договор на ищеца, като изпълнител на болнична медицинска помощ, са вменени задължения, изключващи възможността да отказва предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите го здравноосигурени лица, независимо дали са изчерпани средствата от разпределените му лимитирани бюджети. С оглед разпоредбите на чл.52 от Конституцията, чл.35 ЗЗО и множество други правни норми, както и клаузите на процесния договор, съдът е приел, че за ищеца като лечебно заведение съществува неотменимо задължение да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, без допълнително заплащане от тях, независимо дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е изчерпан. Изводът за основателността на исковите претенции е обоснован с факта, че извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата-ищец съответства на предмета и условията на договора, болницата не надхвърлила обема на възложената й работа, като извършените дейности са в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015г.

С оглед изложеното, настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл.280, ал.1, т.1 - т.3 ГПК за допускане на касационен контрол на обжалваното въззивно решение.

С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.3 ГПК касаторът НЗОК следва да плати на ответната страна разноските за касационното производство в размер на 3 800 лева адвокатско възнаграждение.

Воден от горното и на основание чл.288 ГПК, Върховният касационен съд