Определение № 65 от 16.02.2021 г. на ВКС по т. д. № 704/2020 г.

Производството е по реда на чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез процесуален пълномощник, срещу решение № 9 от 09.01.2020 г. по в.т.д. № 616/2019 г. на Апелативен съд – Пловдив, с което е потвърдено решение № 314 от 12.06.2019 г. по т.д. № 979/2018 г. на Окръжен съд – Пловдив за осъждане на касатора да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – ТРИМОНЦИУМ” ООД сумата 38 450 лв. /неплатена стойност по фактура № 8583/08.12.2015 г./ за извършена през м. ноември 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по договор № 162382/19.02.2015 г., ведно със законната лихва от 07.12.18 г./, както и сумата 11 431 лв. /мораторна лихва върху главницата за периода 01.01.2016 г. – 05.12.2018 г./. Касаторът релевира всички основания за неправилност на решението по чл.281, т.3 ГПК. По подробно изложени съображения моли същото да бъде отменено и да бъде постановено ново, с което предявените против него искове да бъдат отхвърлени. Искането за допускане на касационно обжалване се предявява в хипотезите на чл.280, ал.1, т.2 и т.3 ГПК. Формулирани са следните въпроси, като такива от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото: 1. Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства; 2. Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители; 3. Дали преценката във връзка с разходване на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол. Поддържа се, че горните въпроси се разрешават противоречиво от съдилищата и са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото. Твърди се и противоречие на обжалваното решение с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д.№ 12/2006 г. и решение № 3 от 08.03.2016 г. по к.д.№ 6/2015 г. на Конституционния съд на РБ по въпроса, дали уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити. В постъпилия чрез процесуален пълномощник писмен отговор, „Многопрофилна болница за активно лечение – ТРИМОНЦИУМ” ООД заявява становище за липса на основания за допускане на касационно обжалване, а по същество – за правилност на атакуваното решение. Върховният касационен съд, Търговска колегия, второ отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното: Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна, при спазване на преклузивния срок по чл.283 ГПК и е насочена срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. От фактическа страна въззивният съд е приел, че страните са сключили Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 162382 от 19.02.2015 г., съответно изменян с допълнителни споразумения. Не е спорно, че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м. ноември 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Спори се за това, каква сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК, доколкото тяхната месечна стойност превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ, определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за съответния месец. За да се произнесе, съставът на апелативния съд е изходил от нормата на чл.52 от Конституцията на Република България, според която гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. След преглед на цялата нормативна уредба, свързана с реализацията на това право, включително разходването на средства за заплащане на здравните дейности, възложено на НЗОК - ЗЗО, НРД, съответните методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, съставът на въззивния съд е формирал следните правни изводи: Претендираните от ищеца субективни права са част от възникналото между страните правоотношение въз основа на разпоредбата на чл.59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. В разпоредбите на ЗЗО – чл.4 е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата на задължително осигуряващите се лица /ЗОЛ/ в чл.35 от ЗЗО. За осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗОЛ, с разпоредбата на чл.45 от ЗЗО НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ. Тълкуването на разпоредбата води до извод, че плащането на предоставената на ЗОЛ помощ от типа, описан в чл.45 от ЗЗО, е задължително, т.е. тази разпоредба има императивен характер. В подкрепа на горното е чл.46 от ЗЗО, според който редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите, а качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Следователно с НРД и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане, а единствено на определяне подлежат редът за неговото предоставяне и моментът, в който това следва да стане. Част от договорите, съгласно чл.24 от НРД за 2015 г., следва да е и методиката за заплащане на медицинската помощ. Според съда с това изискване не се създава възможност да се договори отпадане на задължението за плащане по чл.45 от ЗЗО, а само се конкретизира моментът, в който то следва да се извърши от НЗОК. Част от индивидуалните договори, пак съгласно чл.24 от НРД, са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл.55д ЗЗО, както и приложенията за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Тези изисквания според решаващия състав са продиктувани от съдържанието на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят помесечно стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. При така изложеното е изведен извод, че е логично предвиденото в чл.52 от КРБ право да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година, при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД, договорът, определящ обемите и цените на медицинската помощ, както и самите индивидуални договори с изпълнителите. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и изискването на чл.4 от ЗБНЗОК. Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл.52 от КРБ. Поради тази причина въззивният съд приема, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл.26, ал.2 от ЗЗО - че със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл.52, а не съблюдаване на фискалната дисциплина. В духа на горните разсъждения съдът е намерил, че изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори при процесния тип правоотношения не следва да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа, защото съгласно чл.4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, т.е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по индивидуалните договори между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност. Това съответства на правото на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно определяне на стойността на оказаната от болницата медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО. Следователно определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина. Те по изложените по-горе причини не следва да се имат предвид при извършване на преценката, дали за престираната от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл.45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното приложение към индивидуалния договор. Такова право съществува, предвид императивния характер на разпоредбата на чл.45 от ЗЗО. По настоящото дело, видно от събраните доказателства и становищата на страните е безспорно, че дейностите, за които се претендира плащане от страна на ищеца са от категорията, описани в чл.45 от ЗЗО и НРД за 2015 г. Няма спор и че същите са реално извършени от страна на болничното заведение, и то съобразно изискванията, посочени в чл.46, ал.2 и 3 от ЗЗО. По-нататък е направен извод, че с методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят видът, обемите и цените на медицинската помощ подлежаща на заплащане от НЗОК според чл.45 от ЗЗО, а само начинът, по който тя следва да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с нея се определя фактическият състав на отчитането й пред касата - изискванията, които следва да се настъпили, за да се достигне до извод, че възложената работа е извършена, приета от възложителя и плащането е станало изискуемо. По тази причина разпоредбите на същата не могат да служат като основание да се правят изводи, че възложената от НЗОК работа на дадено лечебно заведение е само в границите на сумите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори. Включените в индивидуалните договори текстове от методиката на основание чл.24 от НРД следва да се тълкуват в изложения по-горе смисъл, а не като материализирано съгласие между страните за заплащане на престираната болнична помощ в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2. Съдът е обсъдил и обстоятелството, че към момента на приемане на НРД за 2015 г. и сключване на процесния индивидуален договор е действала методика, одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г., а от 20.03.2015 г. е влязла в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ. Констатирал е, че в първата методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането, ако дейността надвишава стойността, определена в приложение № 2 /чл.17, ал.13, т.5 от Приложение 2Б на Методиката/ и за възможност плащането да се извърши в по-късен момент при условията, посочени в чл.22, ал.4 от Приложение 2Б, което също подкрепя извода, че надлимитната дейност винаги подлежи на заплащане, но в един по-късен момент. В следващата Методика, приложима при отчитането дейността за м. ноември на 2015 г., е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите, доколкото при стриктно изпълняване на разпоредбите й не би следвало да се достигне до надхвърляне на лимита. В чл.21, ал.4 е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга, като неспазването на горната разпоредба не може да заличи факта на извършването й и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК, с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче логично не следва да се извърши в периода, предвиден в чл.25 от Приложение № 2 Б на Методиката, при липса на бюджетно предвидени средства. Според съда, плащането на този тип дейност следва да стане чрез вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл.4 от ЗБНЗОК е от компетентността на НС на НЗОК. При така изложените в обжалваното решение мотиви, настоящият съдебен състав намира искането за допускане на касационно обжалване за неоснователно. Съгласно указанията по приложение на процесуалния закон, дадени в ТР № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, допускането на касационно обжалване предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен и/или процесуалноправен въпрос, от значение за изхода на спора, по отношение на който е налице и някоя от визираните в т.1 – т.3 на чл.280, ал.1 ГПК допълнителни селективни предпоставки. В мотивите към т.1 на цитираното тълкувателно решение са разграничени основанията за достъп до касация от предвидените в чл.281, т.3 ГПК основания за неправилност на въззивното решение, като последните са извън предметните предели на производството по чл.288, ал.1 ГПК и не могат да обусловят достъп до касация, освен в изключението по чл.280, ал.2, пр.3 ГПК. С оглед изложеното по-горе следва да се приеме, че въпроси № 1 и № 2 са пряко относими към материалната законосъобразност и обоснованост на изведените от Апелативен съд – Пловдив изводи по спорното материално право. Отговорът на тези въпроси предполага извършване на същински касационен контрол на въззивното решение, което е недопустимо в селективната фаза на касационното производство. Изложеното важи и за въпроса, формулиран в хипотезата на чл.280, ал.1 т.2 ГПК, дали уговорките за месечни лимити освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена извън тях. Във въззивното решение липсва произнасяне по последния формулиран от касатора въпрос, съответно въззивният съд не е извел решаваща за изхода на спора правна воля по него, поради което той не би могъл да се квалифицира като обуславящ и значим за изхода от спора. Поради неустановяване на общото основание за достъп до касация по смисъла на чл.280, ал.1 ГПК, ВКС не дължи произнасяне по въведените допълнителни селективни критерии по т.3 на посочената разпоредба. Така мотивиран, съставът на Върховния касационен съд, Търговска колегия, второ отделение