Определение № 60433 от 06.07.2021 г. на ВКС по т. д. № 1883/2020 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса / НЗОК / против решение № 169/30.06.2020 г. по т.д.№ 138/2020 г. на Врачански окръжен съд, с което е потвърдено решение № 44/24.01.2020 г. по гр.д.№ 2865/2019 г. на Районен съд – Враца в обжалваната му част. С потвърденото решение – в обжалваната му пред въззивна инстанция част - са уважени предявените против касатора от МБАЛ „Вива Медика„ ООД обективно съединени искове, с правни основания чл. 79 ал.1 ЗЗД и чл. 86 ал.1 ЗЗД, като НЗОК е осъдена да заплати на ищеца сумата от 20 784 лева - стойността на извършена и незаплатена болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, септември и октомври 2017 г., ведно със законната лихва върху същата от предявяването на иска до окончателното й изплащане, както и обезщетение за забава в издължаването на главницата, за период до предявяването на иска, в размер на 3 895,63 лева. Касаторът оспорва правилността на въззивното решение, като постановено в противоречие с материалния закон, при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и поради необоснованост, но реално излага само доводи за неправилно тълкуване на приложимия материален закон. Оспорва нормативната обоснованост на извода на съда, че дължи на изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ безусловно заплащане на дейността им, без да се вземат предвид бюджетни рамки, финансови разчети и други финансови параметри. Счита, че задълженията на НЗОК са ограничени до дейностите – по обем и стойности - в Приложение № 2 – неразделна част от договора, к а к то с оглед самите договорни клаузи – чл.33,чл.34 и чл.37 ал.1 – последната със съдържанието след изменението й с допълнително споразумение № 1/03.07.2017 г., в сила от 20.06.2017 г. за страните, т а к а и изводимо от приложимото за регулиране на правоотношението между страните законодателство – чл.35 ал.1 ЗЗО, чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2017 г. и Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от същия закон, в сила от 01.04.2017 г. и чл.25 ал.4 т.2 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г.. Касаторът акцентира на законово уредената възможност, за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП да подаде в съответната РЗОК заявление за увеличение на месечната стойност на разходите за дейностите по Приложение № 2 на индивидуалния договор, решение за което взема Надзорния съвет на НЗОК. В обобщение, касаторът обосновава извод, че правата на задължително здравно осигурените лица не следва да се съблюдават независимо от уредбата в ЗБНЗОК и въведените от законодателя коригиращи механизми. Ответната страна – МБАЛ „Вива Медика„ ООД - оспорва касационната жалба и обосноваността на основание за допускане на касационното обжалване, поради неудовлетворяване на допълнителния селективен критерий в хипотезата на чл. 280 ал.1 т.2 ГПК – по първия и чл.280 ал.1 т.3 ГПК – по втория формулиран въпрос, с подробни съображения, съобразени при настоящото произнасяне. Върховен касационен съд, първо търговско отделение констатира, че касационната жалба е подадена в срока по чл.283 ГПК, от легитимирана да обжалва страна и е насочена срещу валиден и допустим, подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. За да се произнесе по допускане на касационното обжалване, в обхвата на касационните доводи и предмета на касационното обжалване спрямо първоначално предявените искове, настоящият състав съобрази следното: Ищецът – МБАЛ „Вива Медика„ ООД – е предявил против НЗОК искове, за осъждането й да заплати стойността на извършена и незаплатена надлимитна медицинска дейност по клинични пътеки за м. април, май, септември и октомври 2017 г., ведно с обезщетения за забава в издължаването на главниците. Основава претенцията си на сключен договор № 060522/ 19.05.2017 г. с НЗОК – за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителни споразумения към същия. Твърди, че извършените медицински дейности са отчетени надлежно и основанието на ответника за незаплащането им е единствено квалифицирането им като „ надлимитни „.Въведен е довод за нищожност на уговорените в договора клаузи, с които НЗОК поема да заплаща до определени стойности извършената и отчетена болнична помощ, поради противоречие с чл. 5, чл.35, чл.45 и чл.47 ЗЗО. Ответникът – НЗОК - е оспорил исковете, с правно основание чл.79 ЗЗД, обосновавайки се с нормативно лимитиране заплащането на дейности на изпълнителите на болнична медицинска помощ / БМП/, изводимо от чл.35 ал.1 вр. чл.29 и чл.51 на ЗЗО, чл.4 ЗБНЗОК за 2017 г., чл.12 и чл.355 ал.4 и ал.11 от НРД за медицинските дейности за 2017 г., чл.13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г. и кореспондиращото на нормите съдържание – чл.37 и чл.43 - на сключените с ищеца договори и допълнителни споразумения към тях. Счита, че липсва нормативно основание за заплащане от НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договор № 060522/20.05.2017 г., изменен с допълнително споразумение от 03.07. 2017 г., като стойност медицински дейности, а отчетените и претендирани за заплащане надхвърлят тези стойности. Ответникът се позовава на процедурата за изменение в определената за заплащане месечна стойност на медицински дейности, съгласно чл.355 ал.8 от НРД за 2017 г., чрез писмено заявление до Директора на РЗОК, съответно с решение на Надзорния съвет на НЗОК, макар че не се позовава изрично на непредприемането й от ищеца. Като цяло акцентира на обвързаност на страните със сключените договорни клаузи със силата на закон – чл.20а ЗЗД. Първоинстанционният съд е уважил частично исковете. Частичното отхвърляне, за три случая, поради неспазен диагностично лечебен алгоритъм / липса на индикации за дехоспитализация на пациентите /, като нормативно основание за неплащане, не е било предмет на въззивно обжалване, съответно е извън обхвата на настоящото. За да потвърди правния резултат по уважаване на исковете, въззивният съд се е позовал на конституционно гарантираното от чл.52 на Конституцията на Република България право на гражданите на достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, както и на ЗЗО, който гарантира свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, в обхвата на пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета. Акцентирал е, обаче, на законодателно въведен регулаторен механизъм в отношенията между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, включващ допустима корекция на предварително месечно заложените обеми и стойности на медицински услуги, вкл. заложен в бюджета за съответната година задължителен резерв за непредвидени и неотложни разходи, в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетни средства / чл.22-25 ЗЗО /. Съдът е съобразил,че решенията за разходването на тези средства са в изключителната компетентност на НС на НЗОК, съгласно приети от него правила, на основание законовата делегация в чл.4 ал.4 на ЗБНЗОК за 2017 г.. Позовал се е на това, че: Както в НРД за 2017 г. – чл.355, така и в Правилата за 2017 г. – чл.15 и чл.16, е предвидена процедура за закупуване на извършените надлимитни дейности, която се предприема на база анализ, в съответствие с чл.14 от Правилата. Съгласно чл.355 ал.9 от НРД за 2017 г. и чл.15 ал.3 от Правилата, на базата на месечните известия по чл.351 ал.10 от НРД и анализ на отчетите на всички изпълнители на болнична медицинска помощ, директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по чл.355 ал.8 НРД / надлимитни дейности / в рамките на неусвоените стойности по ал.7 и определените стойности по ал.4, като при наличие на условията за вземане на такова решение / наличие на средства по бюджета на РЗОК / с предимство се закупуват дейности, отчетени като спешни, а след тях – дейности за планови случаи. Дори когато средства по бюджета на касата не са налични, съгласно чл.15 ал.4, ал.5 и ал.6 и чл.16 от Правилата, директорът на РЗОК може да внесе предложение до НС на НЗОК за утвърждаване на корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК. Едва когато се констатира достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, дейностите не се отчитат за заплащане – чл.16 ал.2 от Правилата. За предприемането на тези корекционни процедури, от страна на изпълнителя на БМП е необходимо единствено подаване на писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност. Така съдът е мотивирал задължение на ответника да докаже липсата на средства на национално ниво, за поемане заплащането на отчетените от ищеца надлимитни дейности, което не е сторено. Съдът е приел, че предвид тази законодателно въведена обусловеност на разплащанията, в рамките на националния бюджет и резерва на НЗОК, изпълнителят на БМП не може да откаже предоставянето на такава, по съображение за надхвърляне заложените с обем и стойност в Приложение № 2 към договора му с НЗОК медицински дейности. В изложението по чл.284 ал.3 ГПК касаторът формулира следните въпроси: 1/ Дължи ли се / от НЗОК / плащане неограничено – над установените лимити, за да се гарантират правата на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, за дейности по клинични пътеки, финансирани от бюджета на НЗОК ? – въпросът обосноваван в хипотезата на чл.280 ал.1 т.2 ГПК, поради противоречие на въззивното решение с Решение № 2/22.02.2007 г. на Конституционния съд на Република България по конст. дело № 12/2006 г.; 2/ Постигнатото между НЗОК и изпълнителя на болнична помощ съгласие по договора за оказване на болнична медицинска помощ, сключен при условията на чл.59 ЗЗО относно реда и начина на заплащане на оказаната на здравноосигурените лица медицинска помощ, противоречи ли на императивната правна уредба, гарантираща осигуряване на гражданите на Република България на достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване ? – въпросът е обосноваван в хипотезата на чл.280 ал.1 т.3 ГПК, поради значение на отговора „ за финансирането, осъществявано от НЗОК”. Въпросите не удовлетворяват общия селективен критерий за допускане на касационното обжалване. Въззивният съд не е обосновал извод за неограничено плащане на осъществявани от изпълнителите на БМП медицински дейности, а основателност на отказ за заплащане на надлимитни такива, само след използване на заложените в законодателната уредба механизми, за установяване дали тези стойности, бидейки извън бюджета на РЗОК, са в рамките на бюджета на НЗОК и могат да се поемат в съответствие със средствата на национално ниво, респ. предвидените резерви в бюджета на НЗОК за съответната година.Въззивният съд не е обосновал извод за нищожност на договорни клаузи, поради противоречие с императивни разпоредби на закона, а се е позовал на вътрешнокомпенсаторни източници за коригиране на заложените, с единствено възможен смисъл на прогнозни, месечни стойности, които ответникът е следвало да реализира, след като извършената болнична помощ е в рамките на видовете гарантирана от закона безплатна болнична помощ, а изпълнителят не е имал основанието да откаже предоставянето й при надвишаване на месечните лимити, напротив – задължен е както по силата на договора, така и преди всичко от закона да я предостави и в този случай. По същество всеки от въпросите се свежда до това допустимо ли е, посредством установените лимити в индивидуалните договори с изпълнителите на БМП, да бъде ограничен свободния достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез законосъобразен отказ на изпълнителя на БМП, обоснован с договорните клаузи. Отговор на този въпрос е даден в постановеното по чл.290 ГПК решение № 169/16.02.2021 г. по т.д.№ 1916/2019 г. на ІІ т.о. на ВКС. Прието е, че здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ, в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл.45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Дори да се приеме обоснован общия селективен критерий по всеки от въпросите, необоснован е допълнителният такъв. Цитираното решение на Конституционния съд е неотносимо към разрешения от въззивния съд правен спор, тъй като предмет на произнасяне в същото е конституционосъобразността на Закона за бюджета на НЗОК за 2006 г., който не урежда възникналото през 2017 г. правоотношение. Както е посочено в мотивите на самото конституционно решение, законът за бюджета на касата по същество е финансов план за разходване на средствата за всяка отделна година. Формална идентичност в съдържанието на разпоредби на ЗБНЗОК за 2007 г. и на ЗБНЗОК за 2017 г., макар касаторът да не се позовава и на такава, по начало не би била достатъчна, за да се приеме аналогична относимост на конституционното решение и в настоящата хипотеза, тъй като, видно и от мотивите му, решението се извежда от относимата в цялост законодателна уредба, а твърдение за и анализ на нейната идентичност, с тази към 2007 г., не са въвеждани от ответника. При наличие на формирана практика на ВКС, в съответствие с която се е произнесъл въззивният съд и която и настоящият състав споделя, не е обоснован допълнителния селективен критерий в хипотезата на чл.280, ал.1, т.3 ГПК по втория въпрос. Водим от горното, Върховен касационен съд, първо търговско отделение