Определение № 60652 от 29.11.2021 г. на ВКС по т. д. № 297/2021 г.

Производството е по чл.288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, [населено място] срещу решение №1503 от 04.11.2020г. по в.т.д. №2198/2020г. на Апелативен съд- София в частта, с която е отменено решение №212 от 29.01.2020г. по т.д.№2713/2018г. на Софийски градски съд в частта за отхвърляне на исковете с правно основание чл.79, ал.1 вр. чл.45, ал.1, т.3 ЗЗО и чл.86 ЗЗД за сумата 37 899 лева главница и 8 316.23 лева мораторна лихва за периода 30.03.2016г.-20.12.2018г. и е осъдена НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Люлин“ ЕАД, [населено място] на основание чл.79, ал.1 вр. чл.45, ал.1, т.3 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД сумата 37 899 лева, представляваща неплатена стойност за извършена от ищеца надлимитна болнична медицинска помощ за месеците февруари, март, юни, октомври и декември 2016г., ведно със законната лихва считано от 21.12.2018г. до окончателното заплащане на главницата, както и сумата 8 316.23 лева мораторна лихва върху главницата за периода 30.03.2016г.-20.12.2018г., и 8 015.61 лева разноски за двете инстанции. В останалата отхвърлителна част решението на СГС е потвърдено и е влязло в сила.

В касационната жалба се твърди, че обжалваното решение е неправилно поради нарушения на процесуалния и материалния закон и необоснованост. Касаторът счита, че решението противоречи на решение №2/22.02.2007г. по к.д.№12/2006г. на Конституционния съд Поддържа, че са неправилни изводите, че НЗОК дължи плащане на стойността на отчетената медицинска дейност без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетните средства, за императивните законови разпоредби на ЗБНЗОК за 2016г., ЗЗО, Правилата на условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г. и за уговорките в процесните договори. Счита, че договорните клаузи, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет не противоречат на закона и не се нарушават правата на здравноосигурените лица по чл.52 от Конституцията на РБ и чл.4 ЗЗО. Навежда доводи, че не са обсъдени всичките възражения на страните. Моли да бъде отменено решението и да бъдат отхвърлени предявените искове. Претендира разноски за всички инстанции.

Допускането на касационното обжалване се основава на предпоставките по чл.280, ал.1, т.1, т.2 и т.3 ГПК.

Касационният жалбоподател поддържа, че съдът се е произнесъл по следните правни въпроси, обусловили изхода на спора:

„1. Какъв е характерът на процесните договори за осъществяване и заплащане на медицинска дейност, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?;

2. Дължи ли заплащане НЗОК за действително извършени и отчетени медицински дейности за процесния период, които надхвърлят договорените определени стойности в приложение №2 към договорите, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?;

3. Следва ли въззивният съд да се съобрази безусловно с решение на Конституционния съд, с което е прието, че правата на гражданите по чл.52 от КРБ не са неограничени?;

4. Следва ли въззивният съд да се произнесе по всички доводи и оплаквания във въззивната жалба, както и да съобрази всички представени по делото доказателства?“.

Касаторът твърди, че по отношение на четвъртия въпрос е допуснато противоречие с практиката на ВКС, обективирана в ТР №1/09.12.2013г., т.д.№1/2013г. на ОСГТК на ВКС и цитираното решение по чл.290 ГПК- основание по чл.280, ал.1, т.1 ГПК; по отношение на третия въпрос е допуснато противоречие с практиката на Конституционния съд, обективирана решение №2 от 22.02.2007г., к.д.№12/2006г. - основание за допускане до касационен контрол по чл.280, ал.1, т.2 ГПК; а останалите въпроси са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото- основание за допускане до касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.3 ГПК.

Ответникът „Многопрофилна болница за активно лечение Люлин“ ЕАД, [населено място] оспорва касационната жалба, като излага доводи както за липсата на основания за допускане на въззивното решение до касационен контрол, така и за правилността му. Претендира разноски.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

Настоящият състав на ВКС намира, че не са налице предпоставките за допускане на касационен контрол на обжалваното решение.

Въззивният съд приема, че са предявени осъдителни искове от „Многопрофилна болница за активно лечение Люлин“ ЕАД срещу НЗОК за сумата 38 312 лева- стойност на извършени и незаплатени медицински дейности за посочените месеци от 2016г. по сключения между страните договор №22-3311/23.02.2015г. и допълнителни споразумения към него, както за сумата и 8 406.86 лева лихва за забава за периода 30.03.2016г.-20.12.2018г. За да отмени първоинстанционното решение в частта, с която исковете са отхвърлени за сумите 37 899 лева главница и 8 316.23 лева мораторна лихва, решаващият съдебен състав намира за доказано сключването на процесния договор, по силата на който изпълнителят „Многопрофилна болница за активно лечение Люлин“ ЕАД, [населено място] се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а НЗОК - да заплаща описаните дейности по ред условия и цени, регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал.2 нормативни актове /приложение №2А към чл.2 и Методика за за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към чл.2, както и Договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС/ и съобразно представени от ищеца отчетни документи за извършени дейности. За безспорно е прието изменението на договора с няколко последващи споразумения, вкл. приложение №2 към него, както и обстоятелството, че за процесния период за извършените дейности ищецът е предоставил съгласно договора отчети по електронен път и изискуемите спецификации и счетоводни документи. Съдът приема също така, че има пълно съвпадение между отчетените основни медицински процедури по конкретните клинични пътеки и оказаната болнична медицинска помощ по процесните 53 случая, като неразплатените дейности са на обща стойност 37 899 лева, за която сума искът е основателен.

Решаващият съдебен състав намира за неоснователно възражението на ответника, че процесните суми са недължими, тъй като се отнасят за т.нар. надлимитна дейност - извършена медицинска дейност, чиято стойност не отговаря на стойностите по Приложение № 2 на договора за 2015г. Излага подробни мотиви, че независимо от разпоредбите на договора, предвиждащи начина на отчитане и условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека /в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2/, не може да се приеме, че действително извършените през процесния период медицински дейности, надвишаващи определения лимит, не подлежат на заплащане. Като анализира разпоредбите на чл. 52 от Конституцията, чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, чл.55 и чл.59в ЗЗО, чл.82 ЗЗ и Наредбата за осъществяване правото на достъп по медицинска помощ /обн.ДВ, бр.45 от 02.06.2006г./, съдът приема, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, като на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, е предоставен пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител на тези дейности. НЗОК е органът, натоварен с провеждането на държавната политика в здравното осигуряване и свързани с него обществени отношения и е длъжна да изготвя и реализира финансов план за набиране и разходване на паричните средства за задължителното здравно осигуряване, който да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности от избран от тях изпълнител на медицинска помощ. Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, какъвто е и процесният, е в противоречие с чл.4 и чл.5 ЗЗО и води до ограничаване на свободния достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Ищецът като изпълнител на болнична медицинска помощ по договора няма правна възможност нито по закон, нито съгласно договора да откаже предоставянето на медицинска помощ в рамките на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, вкл. поради изчерпване на средствата от конкретно разпределения му лимитиран бюджет. Именно затова законодателят е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетни средства /ЗЗО и ЗБНЗОК за 2016г./.

Допускането на касационно обжалване съгласно чл.280, ал.1 ГПК предпоставя произнасяне от въззивния съд по материалноправен или процесуалноправен въпрос, който е от значение за изхода по конкретното дело и по отношение на който е налице някое от основанията по чл.280 ал.1 т.1 – т.3 ГПК. Преценката за допускане на касационното обжалване се извършва от ВКС въз основа на изложените от жалбоподателя твърдения и доводи с оглед критериите, предвидени в посочената правна норма.

По отношение на четвъртия процесуалноправен въпрос е налице общата предпоставка по чл.280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение, но касаторът не обосновава наличието на допълнителната предпоставка за достъп до касация по т.1 на чл.280, ал.1 ГПК. С цитираната в изложението по чл.284, ал.1, т.3 ГПК задължителна съдебна практика- т.2 от ТР№1 от 09.12.2013г. по т.д.№1/2013г. на ОСГТК на ВКС е прието, че непосредствена цел на въззивното производство е повторното разрешаване на материалноправния спор, при което дейността на първата и на въззивната инстанция е свързана с установяване истинността на фактическите твърдения на страните чрез събиране и преценка на доказателствата, и субсумиране на установените факти под приложимата материалноправна норма. Дейността на въззивния съд не е повторение на първоинстанционното производство, а само негово продължение, при което втората инстанция не дължи повтаряне на дължимите от първата инстанция процесуални действия, но при наличие на порок е задължена да го отстрани чрез собствените си действия по установяване на фактите и прилагането на правото. В случая възизвният съд не е препратил към мотивите на първоинстанционния съд, а е изложил собствени мотиви, като е анализирал относимите доказателства по делото и е обсъдил всички релевантни за спора доводи и възражения на страните.

Третият въпрос не отговаря на изискванията за правен въпрос по смисъла на чл.280, ал.1 ГПК, тъй като съдържа в себе си единствено твърдение за наличие на допълнителната предпоставка за допускане до касационен контрол по т.2 на чл.280, ал.1 ГПК- противоречие с решение на Конституционния съд. Касаторът обаче не е формулирал конкретен и ясен правен въпрос, по който въззивният съд да се е произнесъл и който да е обусловил решаващите му изводи по спора.

Останалите поставени от касатора въпроси се свеждат до материалноправния въпрос за характера на договора за извършване на болнична помощ и преценката на клаузите му спрямо нормативната регламентация на тази дейност. Настоящият съдебен състав счита, че не е налице соченото допълнително основание за допускане до касационен контрол по чл.280, ал.1, т.3 ГПК, тъй като е налице формирана практика на ВКС, обективирана в решение №169/16.02.2021г. по т.д. №1916/2019г. на ВКС, II т.о., по реда на чл.290 ГПК. ВКС приема, че здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл.4, ал.1 и чл.35, т.1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл.45, ал.1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45ЗЗО при превишаване на месечния лимит.

С оглед изложеното, настоящият състав намира, че не са налице предпоставките по чл.280, ал.1, т.1 - т.3 ГПК за допускане на касационен контрол на обжалваното въззивно решение.

С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.3 ГПК касаторът НЗОК следва да плати на ответната страна разноските за касационното производство в размер на 4 000 лева- договорено и платено адвокатско възнаграждение.

Воден от горното и на основание чл.288 ГПК, Върховният касационен съд