Определение № 200 от 14.04.2021 г. на ВКС по т. д. № 1419/2020 г.

Производството е по чл. 288 от ГПК.

Национална здравноосигурителна каса обжалва решение № 1127 от 05.06.2020 г. по т.д.710/20 г., Апелативен съд - София, 13 състав, с което след отмяна на решението на първоинстанционния съд, са уважени исковете на „МБАЛ САМОКОВ“ АД, като е осъден касаторът да заплати на болницата на основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО сумата от общо 124 207 лв., дължима по договори № 230469/24.02.2015г., № 230469/05.05.2017г. и № 230469/23.05.2018г. и допълнителни споразумения към тях, за оказана и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, надхвърляща договорените в Приложения № 2 към всеки договор стойности, за периода 01.03.2015 г.- 31.03.2017 г. - по договор № 230469/24.02.2015 г., в периода 01.05.2017 г.- 31.01.2018 г.- по договор № 230469/05.05.2017г. и в периода 01.04.2018 г.- 30.11.2018 г. – по договор № 230469/23.05.2018 г., ведно със законната лихва от 03.07.2019г. до окончателното й изплащане, както и направените по делото разноски в размер на общо 15 652,42лв.

Излага основания за нарушения на материалния закон, на основание чл. 281, т. 3, пр. 1 от ГПК.

Оспорва изводите на въззивния съд, че след като договорената дейност в обхвата чл. 45 от ЗЗО е извършена, то винаги се следва заплащане по договора, сключен между страните. Обяснява, че следва да се използва механизма за увеличение лимитите, определение в Приложение 2 към договора, за да се гарантира, че ще е налице възможност бюджета на НЗОК да покрие всички възникващи задължения. Излага подробни съображения, че установените лимити не подлежат на промяна. Счита, че договорът като административен не може да бъде изменян едностранно. Надлимитната дейност била извън договора. Приемайки обратно, въззивният съд бил постановил незаконосъобразно решение.

Оспорва тезата, че правата на здраввно-осигурените лица са ограничени при липса на спазване на лимита.

Позовава се на чл. 4 от ЗБНЗОК.

Оспорва изводите относно погасителната давност. Счита, че е налице изтекла погасителна давност, която била тригодишна, тъй като се касаело за периодични платежи, съгласно чл. 111 б. в от ЗЗД.

Сочи основание за съществено нарушение на съдопроизводствените правила, чл. 281, т. 3, пр. 2 от ГПК. Необсъждане на възраженията на НЗОК за ненадлено отчитане на дейностите.

Моли да се отмени решението на въззивния съд, както и да се присъдят разноски.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 от ГПК поставя следните правни въпроси:

1. Ограничен ли е достъпът на здравноосигурени лица до конституционно признатото им социално право на медицинска помощ, посредством предвидените ограничения за заплащане на дейностите в болничната помощ? Този въпрос бил разрешен в противоречие с решение на Конституционния съд по конст.д. 12/2006 г. Дължи ли НЗОК заплащане на всички действително извършени медицински дейности през процесните периоди, включително и тези, които надхвърлят определените месечни стойности, посочени в Приложение 2 от договор? Сочи основание за допускане касационно обжалване съгласно чл. 280, ал.1, т. 2 от ГПК, конкретно решение 2 от 22.02.2007 г. по конст.д. 12/2006 г. относно съдържанието на разпоредбата на чл. 35 от ЗЗО и решение 3 от 7.3.2019 г. по к.д. 16/18 г.

2. Какво е значението на установените лимити за заплащане на извършените медицински дейности по отношение на правата и задълженията на страните по договора за оказване на болнична помощ във връзка с правното на здравоосигурените лица на достъп до медицинска помощ? Обосновава наличието на допълнително основание съгласно чл. 280, ал.1, т. 3 от ГПК, считайки, че така посоченият въпрос следва да е от значение за еднаквото решаване на сходни правни казуси и в интерес на всички граждани и институции.

3. Какъв е приложимият давностен срок по отношение на вземанията на лечебните заведения по индивидуалните договори, сключени с НЗОК по реда на чл-. 59 ЗЗО, вкл. и надлимитни дейности – общ или специален по чл. 111 б. в от ЗЗД ? По отношение на този въпрос мотивира допълнително основание по чл. 280, ал.1, т. 1 от ГПК, а именно противоречие с Тълкувателно решение № 3 от 18.5.2012 г. по т.д. 3/11 г. на ОСГТК на ВКС.

Сочи и основание за допускане касационно обжалване, на основание чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК – очевидна неправилност на съдебното решение.

Ответникът не е подал отговор на касационната жалба.

Върховният касационен съд, състав на Второ търговско отделение, за да се произнесе взе предвид следното:

Касационната жалба е допустима. Съобщение с препис от решението е връчен на касатора на 16.6.2020 г. Касационната жалба е подадена на 25.06.2020 г. Следователно е в срока по чл. 283 от ГПК.

Въззивният съд се е произнесъл по въззивната жалба на „МБАЛ Самоков“ ЕООД срещу решението на първоинстанционния съд, с което са отхвърлени исковете му да заплати незаплатена стойност на предоставени медицински услуги, изпълнена и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки за период от м. март 2015 г. - м. май 2015 г. по индивидуален договор № 230469 от 24.02.2015 г., по клинични пътеки и амбулаторни процедури за м. 04 - м. 06.2016 г. и по клинични пътеки и амбулаторни процедури за периода м.03, м. 05, м. 06- м. 08, м. 11 и м. 12 вкл. 2017 г. по индивидуален договор № 230469 от 05.05.2017 г. и допълнителни споразумения към него, както и по клинични пътеки и амбулаторни процедури за м. 01, м. 04, м. 05 и м. 11. 2018 г. по договор № 230469 от 23.05.2018 г., ведно със законната лихва и направените по делото разноски.

С оглед заявените претенции е разгледал и възраженията на НЗОК по предявените искове относно рамките на сключения договор и задължението на болницата да не надхвърля лимитите, определени в Приложение 2, което е съобразено с ограничения й бюджет, както и възражението, че не се дължи плащане поради липсата на отчитане съобразно уговореното в договора на извршените дейности, както и поради завишаване на дейностите над реално извършените. Освен това е разгледано и направеното възражение за погасяване по давност на претенциите за 2015 г. и за м. 04.2016 г.

Въззивният съд е приел, че е сключен договор на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230469/24.02.2015г., изменен и допълнен със споразумения, както и договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230469 от 05.05.2017 г., изменен с допълнен със споразумения, и договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230469 от 23.05.2018 г., изменен с допълнен със споразумения, с които договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, болницата се е задължила да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица, срещу поето от НЗОК задължение за заплащане на дейностите. Прието е за безспорно, че реално са извършени и отчетени дейности по клинични пътеки и вложени медицински изделия за исковия период, които са отхвърлени за заплащане единствено като надвишаващи месечните стойности по Приложение № 2 от процесните договори. Прието е, че са направени електронни отчети от ПИС на НЗОК за процесните периоди, спецификации за клинични пътеки и амбулаторни процедури по договорите. Въззивният съд, е приел, че спорът между страните е гражданскоправен, предвид това, че договорите са сключени преди изменението на закона. с измененията на закона, обнародвани в ДВ бр. 77/2018 г., в сила от 01.01.2019 г.

По спорния въпрос относно надхвърляне на нормативно и договороно опредлените стойности, въззивният съд е приел, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Р България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Основавайки се на чл. 2 от ЗЗО, който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществяват от НЗОК и от нейните териториални поделения РЗОК, въззивният съд приема, че задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, която НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. Въззивният съд прави извод, че бюджетът на НЗОК е основен финансов план, за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО, като се състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв /чл. 25 от ЗЗО/, със средствата от който задължителен резерв се заплащат и разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания – чл. 26 ал. 2 от ЗЗО.

Въззивният съд, освен предвидената бюджетна рамка, оказваща отражение и в сключения договор е, разгледал и правата на здравноосигурените лица, приемайки, че съгласно чл. 4 от ЗЗО те имат право на свободен достъп до медицинкса помощ, свободен избор на изпълнител, сключил договоро с НЗОК, като здравната помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на задължителното здравно осигуряване, гарантиран свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ съгласно чл. 35 от ЗЗО. Прието е, че в чл. 45, ал.1 от ЗЗО са определени видовете медицински дейности и медицинска помощ, заплащана от НЗОК, като редът за предоставяне се определя в НРД и сключените договори с изпълнителите и НЗОК. Съгласно чл. 47 ЗЗО заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ се извършва от бюджета на НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съгласно чл. 51 ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. Прието е, че установените лимити в индивидуалните договори, са непротивопоставими на правата, установени в чл. 4 от ЗЗО за свободен достъп на ЗОЛ, които не са страна по договора за оказване на болнична помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с НЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО.

Направен е извод, че за „МБАЛ- Самоков“ ЕООД, като изпълнител на болнична медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица на каквото й да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Преценката на въззивния съд, с оглед установените относими и приложими правни норми е, че превишавайки установените лимити, болницата не е допуснала неизпълнение на договора, още по-малко виновно, като не е надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не на НЗОК, а на здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. Прието е, че липсва договорно ограничение лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности, а напротив, поела е задължение в качеството й на изпълнител, да осигурява договорената болнична медицинска помощ чл.5, т. 1, т. 2, т. 8, т.9, без ограничение, без да й е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност- предмет на договора, с изключение на случаите изрично и изчерпателно изброени в т.10 на чл.5, между които не е процесният.

В случая, съдът е приел, че между страните не е спорен редът и начинът на остойностяване на процесните медицински услуги, като няма и твърдения, че те не са остойностени съобразно договорите и приложимото право и/или че в тях са включени видове дейности, които не попадат в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК. Не е спорно и че сумите, които са в рамките на договорените стойности или са били коригирани по съответния ред, са заплатени от НЗОК, което опровергава становището на ответника, че заявената дейност не е отчетена по съответния ред.

Възражението за погасителна давност е прието за неоснователно, на основание чл. 111 б. в от ЗЗД. Отхвърлено е възражението на НЗОК, че процесните вземания са периодични по смисъла на чл. 111 б. в от ЗЗД като погасени по давност с изтичането на 3 годишен срок. Прието е, че вземанията нямат периодичен характер по смисъла на закона и разрешението по Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г. на ВКС по т.д. № 3/2011г., ОСГТК на ВКС - повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими вещи, имащи единен правопораждащ факт, чийто падеж настъпва през предварително определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално определени или определяеми, без да е необходимо периодите да са равни и плащанията да са еднакви. Прието е, че предоставянето на болнично лечение се извършва при осъществен избор от здравноосигурените лица, а не само на основание сключения договор.

Допускането касационно обжалване се извършва само съобразно установеното от законодателя в нормата на чл. 280 от ГПК. Служебно съдът може да допусне касационно обжалване, когато са налице основанията, предвидени в чл. 280, ал. 2 пр. 1 и 2 от ГПК, а именно, ако има вероятност решението на въззивния съд да е нищожно или има вероятност да е недопустимо. В настоящия случай, при извършената служебна проверка не са налице тези основания. Според посочената правна уредба, съгласно чл. 280, ал.1 и чл. 280, ал.2, пр. 3 от ГПК, касаторът следва да обоснове основание за допускане касационно обжалване.

Така съгласно посочените от касатора правни въпроси, формулирани в изложението по чл. 284, ал. 3, т.1 от ГПК настоящият съдебен състав намира, че въззивният съд не е разрешил посочената първа част от първия въпрос. А именно, налице ли е ограничение на правата на здравно-осигурените лица до конституционно признатото им социално право на медицинска помощ, посредством предвидените ограничения за заплащане на дейностите в болничната помощ. Въззивният съд, след анализ на доказателствата е установил фактите и е приел, че с оглед правната уредба, се дължи заплащане съобразно уговореното в договора, независимо от достигане на лимитите в Приложение 2 от договора, тъй като е налице право на здравноосигурените лица, съответно на уговореното задължение на болницата на болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица съгласно клинични пътеки. Липсва посочване на факт, че здравноосигурените лица не са получили достъп до болнична медицинска помощ поради наличие на ограничието или че не биха могли да получат достъп до болнична помощ. Налице е твърдение, възприето от въззивния съд за доказано, че здравноосигурените лица са получили болнична медицинска помощ, която е предвидена като медицинска дейност в пакета от здравни дейности, регламентирани от чл. 4 и чл. 45 от ЗЗО, като предоставена по силата на закона на здравноосигурените лица. За тази медицинска дейност са предвидени в НРД клинични пътеки и съобразно това предвиждане са сключени и индивидуалните договори с болницата. А това от своя страна е довело до задължение на болницата да предостави болничната помощ. Въззивният съд не е направил извод, че правата на здравноосигурените лица могат да са ограничени с лимитите съгласно Приложение 2 от индивидуално сключените договори. Ето защо с посочената първа част от въпроса не се осъществява общо основание за допускане касационно обжалване.

По отношение на втората част от поставения въпрос, гарантиране правата на здравноосигурените лица със заплащане на медицинските дейности от бюджета на НЗОК, при спазване на лимитите, дължи ли се заплащане на тези дейности без ограничение. Настоящият съдебен състав намира, че е свързан с правилността на съдебното решение и съгласно разясненията в т. 1 от ТР 1/19.02.2010 г. по тълк. д. 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, правният въпрос не може да е свързан с правилността на съдебното решение. Поради това не може да съставлява общо основание за допускане касационно обжалване.

Въпреки приетото, че липсва общо основание за допускане касационно обжалване по поставения първи въпрос, следва да се отбележи че решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България, разглежда въпроса за противоконституционност на нормите на чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г.. Но разрешението, дадено от Конституционния съд е свързано с възможността здравноосигурените лица да получат медицинска помощ като част от правото им на здравеопазване в определени от закона рамки в обем, определен от ЗБНЗОК. В посоченото решение на Конституционния съд по конст.д. 16/18, на което касатора се позовава, също обосновава предоставянето на социални права с оглед финансовата обезпеченост на бюджетни средства.

Докато в случая въззивният съд, именно на основание законовото предвиждане за предоставяне на медицински дейности на здравно осигурените лица, разглеждайки конкретно сключения договор между болницата и НЗОК, с конкретно зададени лимити на болничната помощ по клинични пътеки и извършването на здравни дейности, предоставянето на здравни услуги, предвидени за заплащане от Здравната каса, лимитите, наложени от ЗЗО и ЗБНЗОК и конкретния НРД за годината и лимитите, определени за конкретния период от Здравната каса, приема, че предоставилият здравна помощ на здравноосигурени лица има право да получи стойността на договорените дейности, на основание чл. 45 от ЗЗО независимо, че е определено при достигане на съответни месечни стойности. Както и че няма данни да е изчерпан изцяло годишния бюджет на НЗОК, а че има механизъм за използване на резервни средства за покриване на разходи. В този смисъл, въззивният съд не е разрешил въпрос за това, че здравноосигурените лица имат неограничено право на здравна помощ или помощ, определена извън закона или в нарушение на бюджета, определен със ЗБНЗОК, както сочи касаторът.

По отношение на втория поставен въпрос, настоящият съдебен състав намира, че въпросът за значението на лимитите на възложените болнични медицински дейности, съгласно сключените договори, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО, е разрешен от въззивния съд. Въззивният съд е приел, че когато болничната медицинска помощ е осъществена от болницата дейност в полза на здравноосигурени лица, по предвидените в договора клинични пътеки, съобразно медицинските дейности, предоставяни на здравноосигурени лица на осонавние чл. 45 от ЗЗО, подлежи на заплащане. Този извод е направен с оглед законовото задължение за предоставяне на медицинските дейности на здравноосигурените лица и задължението на НЗОК да планира съобразно ЗБНЗОК, разплащането на тези дейности, включително чрез използване на резервни средства съгласно чл. 25 и чл. 26 от ЗЗО. Макар и да е формулирал общо основание за допускане касационно обжалване, то не е налице допълнително соченото основнаие съгласно чл. 280, ал.1 т. 3 от ГПК. На настоящия съдебен състав служебно известно е решение №169/16.02.2021 по дело № 1916/2019 на ВКС, ТК, II т.о., съгласно което уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, провежда правно действие. Но няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. НЗОК не може да откаже плащане когато е извършена медицинска дейност, която е договорена съгласно уговорените клинични пътеки, изпълнена е точно и е в рамките на медицинската дейност, установена за здравноосигурените лица в чл. 45 от ЗЗО. В случая въззивният съд е разрешил поставения правен въпрос в съответствие с тълкуването на нормите, в постоянната практика на ВКС. Поради това не е налице допълнително соченото основание съгласно чл. 280, ал.1, т. 1 от ГПК. При наличие на формирана практика от ВКС, то не може да се приеме, че са налице предпоставките, предвидени в чл. 280, ал. 1, т. 3 от ГПК и не следва да се допуска касационно обжалване.

По отношение на третия поставен правен въпрос, касаторът е мотивирал допълнително основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 от ГПК, а именно противоречие с Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г. по т.д. 3/11 г. на ОСГТК на ВКС.

В случая даденото разрешение от Апелативен съд – София е, че плащанията, уговорени между страните със сключения договор на основание чл. 59 от ЗЗО, нямат характера на периодични платежи. Това разрешение е в съответствие с константната практика на ВКС, изразена в решение 152 от 22.02.2021 г. по т.д. № 385 /2020 г. ВКС, 2 ТО. Съгласно даденото тълкуване в това решение, като се отчитат и разясненията в посоченото от касатора тълкувателно решение, е че извършваната дейност има случаен характер, уговореното между странните е извършване на болнична дейност по клинични пътеки за медицински дейности, конкретно споменати към здравноосигурени лица. Така уговореното изпълнение не се предоставя в определен период, нито е повтарящо се задължение. Липсва нарушение на даденото от въззивния съд разрешение, поради което не е налице соченото от касатора основание за допускане касационно обжалване.

По отношение на релевираното от касатора основание – чл. 280, ал. 2, пр. 3 от ГПК, настоящият съдебен състав намира, че не е налице. Това основание е налице, при случаите, когато от самото обжалвано въззивно решение, може да се направи извод за неправилността му, без да се извършва същинска проверка на основание чл. 281, т. 3 от ГПК. Съдебната практика е направила изводи, че такова основание може да е налице, когато законът е приложен в противоположен смисъл или е приложена несъществуваща правна норма или грубо нарушение на правилата на формалната логика. В случая такива основания не са налице и поради отсъствие на соченото от касатора основание, не следва да се допуска касационно обжалване.

По отношениие искането за одобряване на споразумения, формулирано в молба 9032 от 18.11.2020 г., същото е неоснователно и следва да се остави без уважение. Несъобразено с правомощията на касационната инстанция, е искането на молителя за одобряване на постигнатите извънсъдебни споразумения, между страните. Както бе посочено по-горе, нормата на чл. 280 от ГПК предвижда строго определени основания за допускане касационно обжалване. Извън тези основания в стадия по селекция на основание чл. 288 от ГПК, касационната инстанция не може да се произнася. При неформулиран ясно и отправен до съда отказ от исковете или част от исковете, ВКС, не може да бъде десезиран. Постигнатите споразумения между страните извънсъдебно като новонастъпили факти не могат да бъдат взети предвид в настоящето производство. По изложените съображения ще следва да се остави без уважение искането на молителя „МБАЛ Самоков“ ЕООД за одобрение на две постигнати споразумения.

По изложените съображения Върховният касационен съд на Р България