Определение № 60391 от 23.06.2021 г. на ВКС по т. д. № 689/2020 г.

Производството е по реда на чл. 288 ГПК. Образувано е по касационната жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу Решение № 2666 от 02.12.2019 год. по гр.д.№ 2188/2019 год. на Софийски апелативен съд. С него е потвърдено Решение № 64 от 08.03.2019 г. по гр. д. № 396/2018 г. на Пернишки окръжен съд. С това решение първоинстанционният съд е уважил предявеният от Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД, [населено място] (МБАЛ), срещу НЗОК иск за сумата 80132 лева, представляваща възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ, и 23536,50 лв. обезщетение за забава, съизмеримо със законната лихва. В частта с която исковете са били отхвърлени, като необжалвано, първоинстанционното решение е влязло в сила. В изложението по чл.284 ал.1 т.3 ГПК касаторът се позовава на основанието по чл.280 ал.1 т. 3 ГПК. Ответникът по касация Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД, не е депозирал отговор по реда и в срока на чл.287 ал.1 ГПК. Главният иск с правно основание чл. 79 ал. 1 ЗЗД вр. чл. 59 ЗЗО е обусловен от неизплатени суми за извършено лечение на пациенти по клинични пътеки през периода м. май 2015 год. – м. август 2015 год. вкл., произтичащи от сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140253/25.02.20215 год. Твърдението на МБАЛ е, че за процесния период е оказвал болнична помощ, отчитал е своевременно извършването и, но е получавал заплащане от ответника само до стойностите, определени в приложение № 2 към договора. Оказаният обем болнична помощ над тези стойности останал неизплатен, което обусловило завеждане на исковата претенция. Последователно подържаната теза на НЗОК е, че задължение за здравноосигурителната каса е да плаща извършените медицински дейности в рамките на предварително определените стойности и да не допуска увеличаване на разходите над договорените. Това задължение обосновава с действащата към процесния период нормативна уредба – ПМС № 57 от 16.03.2015 год. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО и Закона за бюджета на НЗОК от 2015 год. Поддържа, че съгласно чл.21 от Приложение 2Б към посоченото ПМС и чл.8 от Правилата за изменение, приети с решение на НС на НЗОК въз основа на законова делегация със Закона за бюджета на НЗОК, възможност за промяна на стойностите, утвърдени за плащане на изпълнителя на болнична помощ, съществува единствено по отношение на спешната диагностика и лечение. Твърди се, че ищецът не е предал за проверка от контролните органи на РЗОК-Перник дейността си по оказване на болнична помощ по клинични пътеки на стойност, надвишаваща определената такава по приложение № 2 от договора, както и че няма съставени констативни протоколи, удостоверяващи, че болничната помощ е оказвана в съответствие с установените изкисвания. За да уважи иска, първоинстанционният съд е приел наличие на облигационна връзка между страните за оказване болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица и на лицата по §7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 год. с възложител НЗОК, с която облигационна връзка е създадено задължение за възложителя да заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена по електронен път дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ". ПкОС е приел за нищожни на основание чл.26 ал.1 пр. 1 ЗЗД клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора поради противоречие на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ - чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Посочил, че както законът, така и договорът не предвиждат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване (чл. 47 ЗЗО), поради което НЗОК е единствен платец на цената за оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности и дължи нейното заплащане в пълен размер без значение, че МБАЛ не е поискал корекция на месечните стойности за дейността, извършена през месец май 2015 год., и без значение, че ответникът не се възползвал от правомощието си по чл.2 от договора да упражнява контрол върху оказаната от ищеца медицинска помощ. Сезиран с въззивната жалба на НЗОК, съставът на САС на осн. чл.272 ГПК е препратил към мотивите на първата инстанция. Извършвайки самостоятелен анализ на обстоятелствата по делото е възприел за спорен въпроса дали на изпълнителя на болнична помощ се дължи заплащане на реално извършените и отчетени от болницата дейности на основание чл.59 ал. 1 ЗЗО, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената бюджетна рамка за конкретното болнично заведение. За да даде положителен отговор на този въпрос, съдът е отчел, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, поради което самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства – чл.25 и чл.26 ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 год. САС е приел, че делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ - търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл.45 от ЗЗО. В касационната жалба се поддържа основанието по чл.281 т.3 ГПК – неправилност на решението на САС поради противоречие с материалния закон и нарушения на процесуалните правила, както и необоснованост. Посоченият в изложението по чл.284 ал.3 т.1 ГПК въпрос, за който касаторът твърди наличие на приложното поле на чл.280 ал.1 т. 3 ГПК, е: „ Дали постигнатото между НЗОК и изпълнителя на болнична помощ съгласие по договора за оказване на болнична медицинска помощ (сключен по реда на чл. 59 ЗЗО) относно реда и начина на заплащане на оказаната на здравноосигурените лица медицинска помощ противоречи на императивната правна уредба, гарантираща осигуряване на гражданите на Република България на достъпна медицинска помощ и безплатно медицинско обслужване ?” Изложени са съображения, че задължителното здравно осигуряване представлява пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, поради което закупуването от изпълнителните на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, се осъществява съобразно разпоредбите на закона. Поради това закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с ограничени и предварителни рамкирани (бюджетни) средства е икономически неосъществимо и би застрашило правата на гражданите и равнопоставеността на изпълнителите на медицинска помощ. Становището на настоящия съдебен състав, че не са налице предпоставките на чл.280 ал.1 т.3 ГПК произтича от следното: С решение № 169 от 16.02.2021 год. по т.д.№ 1916/2019 год., ВКС-Търговска колегия, състав на ІІ т.о. се е произнесъл на основание чл.280 ал.1 т.3 ГПК по въпроса: Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и на основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен през 2015г. на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложение № 2 към договора стойности? Този въпрос съвпада с въпроса по настоящето дело. С постановеното по реда на чл.290 ГПК решение, съставът е формирал съдебна практика по този въпрос, като отговорът, съдържащ се е в цитираното решение е, че уговорената в сключения между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 ЗБНЗОК за 2015г. и чл. 29, ал. 1 НРД за 2015г. Посочената договорна клауза обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Становището на настоящия съдебен състав съвпада със становището, съдържащо се в решението на Второ търговско отделение, поради което касационен контрол по поставения правен въпрос не следва да бъде допуснат. Предвид на горното, ВКС - Търговска колегия, състав на І т.о.