Определение № 140 от 30.03.2022 г. на ВКС по гр. д. № 4090/2021 г.

Производството е по чл.288 ГПК.

С решение № 371 от 12.04.2021 г. по в. гр. д. № 2356/2020 г. на Софийския апелативен съд е потвърдено решение № 2986 от 21.04.2020 г. по гр. д. № 9658/2011 г. на Софийски градски съд, І ГО, 1 състав, с което са били отхвърлени предявените от К. Й. Б., действаща чрез настойника си С. Й. Б.-А., против „Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение – Шейново“ ЕАД искове по чл.49 ЗЗД и чл.86 ЗЗД, както следва: за сумата 80 000 лв., частично от 250 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба, както и сумата 50990.64 лв. - лихва за забава върху обезщетението за неимуществени вреди за периода 02.08.2006 г. до подаване на исковата молба; за сумата 172 676. 09 лв. - обезщетение за имуществени вреди, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба; за сумата по 2 500 лв. месечно, платима периодично и пожизнено, считано от м. 08. 2011 г., представляваща обезщетение за имуществени вреди, изразяващи се в разходи за лекарства, полагане на грижи чрез чужда помощ, закупуване на санитарни материали, рехабилитация и изследвания, както и пропуснати ползи от невъзможността да полага труд и получава трудово възнаграждение.

Въззивният съд е приел от фактическа страна следното:

Ищцата е постъпила в ответната болница на 02.08.2006 г. за извършване на операция по израждане чрез цезарово сечение, осъществено от д-р К., с участие на анестезиолога д-р И. А.. След поставянето на локален анестетик в зоната на гръбначния стълб от страна на анестезиолога били регистрирани симптоми на покачване на спиналния блок – затруднено дишане, спадане на кръвното налягане. Венозно били приложени медикаменти, поставена била и кислородна маска, но след липса на подобрение на показателите се извършила интубация, която не станала с първата тръба и се извършила с втора тръба с водач, а след приключване на операцията ищцата не проявила признаци на събуждане, останала в коматозно състояние, за което бил извикан и консултант невролог. Преди да постъпи в болницата ищцата била в добро здравословно състояние и реализирана в професионален план, завършила няколко висши образования, а състоянието ѝ след операцията изисквало постоянна грижа от друг човек, включително за обслужване на физиологичните ѝ нужди и битово, като тя не си спомняла дори дали има дете и не го разпознавала.

Съдът е обсъдил подробно заключението на комплексната съдебно-медицинска експертиза, която установява настъпването на тежки когнитивни, мисловни и емоционално-волеви разстройства от органичен тип в границите на глобарен дементен синдром без обратно развитие, с данни за пълен личностов разпад, довели до тежка лична и социална дезадаптация с тенденция за влошаване на висшите корови мозъчни функции, с диагноза дементен синдром от глобарен тип, тежко органично разстойство на личността, с неврологична симптоматика - лек квадрипирамиден синдром, по-изразен вляво. Посочената симптоматика е в резултат от получената постхипоксична енцефалопатия, развилия се мозъчен оток и настъпилите необратими увреждания на мозъчната кора от кислородния глад. Вещите лица са формирали извод, че тежкото увредено психично състояние е в пряка причинно-следствена връзка с извършеното раждане от 02.08.2006 г. и включващите се действия на екипите по анестезия и активно лечение. От заключението се установява също, че приемът на ищцата е бил по спешност и оперативната интервенция е извършена по спешност, което поначало е с по-висок риск от възникване на усложнения. Според експертите анестезиологичната техника, в това число избор на локален анестетик – „М.“ 0,5 %, е правилно подбрана, а действията за предотвратяване на подозираното усложнение – висок спинален блок, адекватни и съобразени с медицинската наука и практика, включващи и обдишване с АМБУ балон, а след това и интубация с 100 % кислород. В заключението е направено предположение, че постхипоксичната енцефалопатия вероятно се дължи на покачване на спиналния блок, предизвикан от спиналната анестезия, което е предвидимо (по-скоро очаквано) усложнение и може да бъде причинено от различни фактори. За да настъпи в случая мозъчна хипоксия, липса на кислород към мозъка, довела до загуба на съзнанието и сърдечен арест, може да се допусне, че мозъкът на пациентката е останал без кислород за повече от 3 минути, без да може да се установи точно кога, но това е станало в диапазона минути след апликацията на анестетика и преди интубацията, като съмнение възниква за своевременност на действията по анестезия. Уточнено е още, че към 2006 г. не са утвърдени общи правила за добра медицинска практика по анестезия и интензивно лечение, а в действащия към онзи момент медицински стандарт не са описани детайлно необходимите действия при всяко усложнение, а е дадена само обща рамка на дейностите в тази специалност. В съдебно заседание специалистът по анестезиология и интензивно лечение е посочил, че по негово мнение „при навременна и адекватна реакция сегашното състояние на пациентката би могло да бъде предотвратено“; че не може категорично да се установи дали проявените симптоми при ищцата са резултат от други фактори извън покачване на нивото на спиналния болк, напр. поради амниотична емболия, обсъждана в заключението, като последното се установява патоанатомично при загинали пациенти, а не чрез образни изследвания. Вещото лице е посочило още, че има противоречиви данни кога е регистрирано липса на дишане – дали преди или след изваждане на бебето, изродено с добри жизнени показатели.

Съдът е обсъдил и данните от приключилото наказателно производство във връзка с настъпилите увреждания при ищцата. Прието е, че с първоинстанционната присъда от 07.02.2013 г. д-р И. А. е бил признат за виновен в това, че на 02.08.2006 г., в родилната зала, като лекар-анестезиолог, е причинил по непредпазливост тежки телесни повреди на К. Б. - постхипоксична енцефалопатия, довела до тежка дементна симптоматика от глобарен тип с пълен личностов разпад и грубо неадекватно поведение, квадрипирамиден синдром, с опасност от наранявания и травматизъм, осъществяващи признаците на продължително разстройство на съзнанието и постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота, поради немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност - упражняване на медицинска професия от лекар-анестезиолог, представляваща източник на повишена опасност, като нарушил разпоредбите на чл. 79 и чл. 80 от Закона за здравето; правилата за добрата медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина; чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения; чл. 5, т. 4 ЗСОЛ – Б. и С., както и задълженията, посочени в длъжностната му характеристика за длъжността „анестезиолог“, съставляващо престъпление по чл.134, ал.1, пр.1 вр. чл.128, ал.2, пр.1 и пр.9, вр. ал.1 НК. На основание чл.78а НК подсъдимият е бил освободен от наказателна отговорност с налагане на административно наказание „глоба“, постановено е и лишаване от право да упражнява лекарска професия за срок от 2 години. Със същата присъда е уважен частично и предявеният от пострадалата граждански иск по чл.45 ЗЗД, като подсъдимият е бил осъден да ѝ заплати обезщетение за неимуществени вреди от 100 000 лв., а искът отхвърлен за разликата до пълния предявен размер от 250 000 лв.

С присъда от 06.01.2014 г. по ВНОХД № 5190/2013 г. на СГС, НО, 13 въззивен състав, присъдата на първоинстанционния съд е била отменена изцяло и е постановена нова, с която подсъдимият А. е признат за невиновен и оправдан по повдигнатото му обвинение, както и изцяло е бил отхвърлен гражданският иск на К. Б. за заплащане на обезщетение за неимуществени вреди в размер на 250 000 лв.

С решение № 137/28.04.2014 г. по н. д. № 245/2014 г. на ВКС присъдата на въззивния съд от 06.01.2014 г. и на първоинстанционния съд от 07.02.2013 г. са отменени в наказателните им части и на основание чл. 24, ал. 1, т. 3 НПК наказателното производство е прекратено поради изтекла абсолютна давност за наказателно преследване. По отношение на гражданския иск присъдата на въззивния съд е оставена в сила, тъй като ВКС е приел, че материалният закон е приложен правилно въз основа на установените фактически положения – гражданският иск правилно е отхвърлен поради липса на деликт, няма основание да се приеме, че подсъдимият е допуснал нарушения на вменените му правила за поведение и на добрата медицинска практика, които да са в причинно-следствена връзка с настъпилия вредоносен резултат-установената при пострадалата тежка телесна повреда.

От правна страна въззивният съдът е приел, че претендираната в гражданския процес отговорност е за нарушение на основния принцип в хуманната медицина да не се вреди на пациента, специфичен израз на общия принцип да не се вреди другиму, прогласен в чл.45 ЗЗД. Обсъдени са разпоредбите на чл.79 и чл.81, ал.2 на Закона за здравето, значението на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите стоматолозите, изложени са разсъждения за отговорността при медицински деликт и тежестта на доказването му.

Прието е, че по настоящото дело следва да е доказано при условията на главно и пълно доказване от страна на ищцата, че е налице противоправно поведение и причинна връзка между това поведение на лекаря-анестезиолог и разстройството на нейното здраве, настъпило след проведената оперативната интервенция под анестезия. Такова противоправно поведение от страна на анестезиолога обаче не може да се приеме заради формираната сила на пресъдено нещо с влязлото в сила решение по гражданския иск в наказателния процес. Тъй като границите на отговорността по чл.49 ЗЗД се определят от деликтното поведение на лицето, което е било натоварено да извърши определена работа, правното положение на ответника като възложител на работата зависи от това на сочения за причинител на вредите при или по повод изпълнението на работата. Ето защо, при положение, че обуславящото задължение е отречено със сила на пресъдено нещо /СПН/, ответната болница, чиято отговорност зависи от тази на сочения за деликвент, при тъждество на деликта, на който е бил основан гражданският иск и този в предмета на делото по чл.49 ЗЗД, както е в случая, също следва да се приеме за адресат на СПН с противната страна, въпреки че не е участвал в процеса, от който тя е възникнала като правна последица. Доводите на ответника, основани формално на акта, с който съдът следва да се произнесе по този иск (с присъда, в това число и допълнителна присъда – чл. 301, ал. 1, т. 10; чл. 301, ал. 3 НПК ); че произнасянето по гражданския иск се ползва със задължителна сила, предвидена в чл. 300 ГПК ( чл. 413, ал. 2 НПК ), като присъдата/актовете, визирани в чл. 413, ал. 3 НПК, не намират опора в закона и са без решаващо значение в настоящия процес с оглед възникналата СПН и адресатите ѝ. Мнението на вещото лице анестезиолог, изразено в съдебно заседание, на което се позовава жалбподателката – за възможна предотвратимост на състоянието ѝ при навременна и адекватна реакция, не може да бъде поставено в основата на изводите на съда за установеност на исковете по основание. Освен че избягването на увреждането е посочено като вероятен, а не сигурен резултат, в отношенията със соченото за деликвент лице, съотв. с възложителя на работата, съдебно установеното правно положение придобива качеството на „пресъдено нещо“ и оспорването му по исков ред е недопустимо. До такъв недопустим резултат би се стигнало, в случай че съдът на общо основание преценява поведението на сочения причинител на вредите в производството за ангажиране на отговорността на ответника като възложител на работата. Прието е, че заключението на изслушаната по делото комплексна СМЕ, е изготвено и въз основа на данни от наказателното производство (в което е изслушана и седемчленна експертиза), в което гражданският иск е отхвърлен. Приемането в настоящото производство, при оценка на заключението на експертизата ( чл. 202 ГПК ), на извод, обратен на направения в наказателното производство, като правна последица води до преодоляване на действието на СПН, което е недопустимо. Действително, ищцата, която принципно не разполага със специални знания, няма задължение да описва детайлно увреждащото поведение, като не може да се изисква от един пациент да е възприел всички действия/бездействия по време на предприетата процедура, както и да посочва кой е конкретният извършител на деликта, при положение че отговорността на възложителя на работата може да бъде ангажирана и при невъзможност той да бъде установен. В случая обаче в обстоятелствената част на исковата молба се твърди противоправно поведение, осъществено от лекаря – анестезиолог. Наред с това за първи път в писмената си защита, без това да е било в предмета на делото и в предмета на доказване, ищцата сочи, че причинителят на вредата не е установен, т. е. касае се за друг причинител, извън сочения в исковата молба. Това твърдение обаче не е доказано в хода на производството. Не е установено по делото и конкретно нормативно регламентирано или дължимо съгласно утвърдена медицинска практика и стандарт действие, което е следвало да се извърши в конкретен момент, но не е извършено. Затова въззивният съд е приел, че посредством медицинското заключение е установен безспорно настъпилият вредоносен резултат във връзка с проведеното цезарово сечение под анестезия, без обаче да може въз основа на това заключение да се направят изводи за осъществено противоправно поведение, вследствие на което да е настъпил този резултат, което да е извън обхвата на формираната СПН.

Касационна жалба срещу въззивното решение е подадена от ищцата К. Б..

Жалбоподателката счита, че въззивният съд е допуснал съществено процесуално нарушение по чл.235 и чл.236, ал.2, вр. чл.273 ГПК при обсъждане на приетите по делото доказателства. Съдът обсъдил изразеното в съдебно заседание мнение на вещите лица, че при навременна и адекватна реакция сегашното състояние на пациентката би могло да бъде предотвратено, но въпреки това неправилно приел, че липсва противоправно поведение на медицинските служители, работещи в ответната болница. Неправилно било и заключението на съда, че посоченото становище на вещите съдържало вероятност. Този извод не съответствал на данните по делото. По изложените съображения въззивното решение било и необосновано, както и очевидно неправилно.

В изложението към касационната жалба се поддържа основанието по чл.280, ал.1, т.1 ГПК по следните въпроси:

1. Длъжен ли е въззивният съд да обсъди и прецени заключението на експертизата поотделно и в съвкупност с всички останали доказателства по делото;

2. Има ли извършен деликт при допуснато състояние на риск в противоправна степен, ако пациентът не получи адекватно за състоянието му лечение.

Отделно от това се поддържа и основанието по чл.280, ал.2, предл.3 ГПК – очевидна неправилност

Ответникът в производството „Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение – Шейново“ ЕАД оспорва жалбата. Счита, че не са налице основания по чл.280, ал.1, т.1 и чл.280, ал.2, предл.3 ГПК за допускането ѝ до разглеждане по същество.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима, тъй като е подадена в срок, от надлежна страна, срещу решение на въззивен съд по граждански искове с цена над 5000 лв., което е в обхвата на касационния контрол.

Не са налице обаче основания по чл.280, ал.1, т.1 и чл.280, ал.2, предл.3 ГПК за допускане на касационно обжалване.

Съгласно приетото в т.1 на ТР № 1/19.02.2010 г. по тълк. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, правният въпрос по чл.280, ал.1 ГПК е този, който е включен в предмета на спора и е обусловил правните изводи на съда по конкретното дело. Прието е също, че Върховният касационен съд не допуска касационно обжалване по правен въпрос, различен от този, който сочи касаторът, освен ако въпросът има значение за нищожността и недопустимостта на обжалваното решение.

В настоящия случай и двата въпроса, поставени от жалбоподателя в изложението към жалбата, не са обуславящи по смисъла, изяснен в посоченото тълкувателно решение, затова по тях не може да се допусне касационно обжалване. Решаващият мотив на въззивния съд да потвърди отхвърлителното решение на първата инстанция се състои в това, че след като деликтната отговорност по чл.45 ЗЗД на прекия причинител на непозволеното увреждане д-р И. А. е отречена с влязло в сила решение на ВКС по чл.307 НПК, което обвързва със сила на пресъдено нещо гражданския съд, то не може да се ангажира отговорността на възложителя на работата по чл.49 ЗЗД - „Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение – Шейново“ ЕАД. Този извод на въззивния съд не е оспорен с касационната жалба и във връзка с него не е поставен въпрос по чл.280, ал.1 ГПК. Съобразно приетото в тълкувателното решение ВКС също не може да поставя служебно въпрос какви са обективните и субективни предели на силата на пресъдено нещо на решението по чл.307 НПК, вр. чл.45 ЗЗД и следва ли те да бъдат зачетени при разглеждане на иск по чл.49 ЗЗД, предявен от същия пострадал срещу възложителя на работата. Независимо от това следва да се посочи, че въззивният съд се е съобразил с общия принцип, че влязлото в сила решение обвързва лицата по чл.298, ал.1 и ал.2 ГПК с даденото от съда разрешение на правния спор, очертан в обстоятелствената част и петитума на исковата молба. Въззивният съд е съобразил силата на пресъдено нещо на решението по чл.307 НПК, вр. чл.45 ЗЗД при разрешаване на спора по чл.49 ЗЗД за отговорността на възложителя на работата. По този начин съдът е действал в съответствие с т.8 на ППВС № 7/1959 г., че присъдата на наказателния съд относно това дали е извършено деянието, неговата противоправност и виновността на дееца, е задължителна и за гражданския съд, който разглежда иска по чл. 49 ЗЗД за обезщетяване на вредите от същото деяние. Действително, в настоящия случай няма присъда, а само решение на наказателния съд по гражданския иск в наказателния процес. Идеята, заложена в т.8 на ППВС 7/1959 г., обаче, се състои в това, че приетото от наказателния съд относно противоправността на деянието и виновността на дееца се съобразява в производството по чл.49 ЗЗД, т.е. ако наказателният съд със свой акт формира сила на пресъдено нещо по въпросите, които са предмет и на един иск по чл.45 ЗЗД, тя ще бъде зачетена в производството по чл.49 ЗЗД. Следва да се отчете и приетото в ППВС № 7 от 29.X..1958 г., че отговорността по чл. 49 ЗЗД е за чужди виновни противоправни действия; тя има обезпечително-гаранционна функция; че лицето, което е възложило работата,може да се освободи от тази отговорност, ако се установи, че лицето, на което е възложена работата, не е причинило никаква вреда; ако неговите действия не са виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената му работа.

Изложената връзка между отговорността по чл.49 ЗЗД и тази по чл.45 ЗЗД налага зачитане на силата на пресъдено нещо на отхвърлително решение по чл.45 ЗЗД при разглеждането на иска по чл.49 ЗЗД, предявен по повод същото деяние. Това разбиране е изразено и в решение № 123 от 31.03.2015 г. на ВКС по гр. д. № 4298/2014 г., IV г. о., според което по изключение силата на пресъдено нещо се разпростира и спрямо отговорните за чуждо задължение (поръчители, заложни и ипотекарни длъжници за обезпечение на чужд дълг, отговорни за чуждо поведение по чл. 49 ЗЗД, чл. 200 КТ, застрахователи и др.), когато съществуването на вземането е отречено по отношение на главния длъжник. Същото следва и от решение № 823 от 14.03.2011 г. на ВКС по гр. д. № 1022/2009 г., IV г. о., в което изрично се сочи, че отговорният за чужди действия или чуждо задължение може да противопостави на пострадалия силата на присъдено нещо на решението, с което вземането е отречено по отношение на деликвента, тъй като силата на присъдено нещо на решението, в частта, в която вземането срещу деликвента се отрича, се разпростира и по отношение на отговорния за чужди действия или чуждо задължение. Обжалваното въззивно решение е изцяло съобразено с тази практика на ВКС.

Не е налице и основанието по чл.280, ал.2, предл.2 ГПК – очевидна неправилност, тъй като от прочита на самото решение не се установява грубо нарушение на закона и на правилата на формалната логика.

Воден от изложеното, Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение,