Определение № 419 от 18.06.2020 г. на ВКС по т. д. № 2698/2019 г.

Производството е по чл.288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса / НЗОК / против решение № 199/19.08.2019 г. по т.д.№ 233/2019 г. на Апелативен съд – Варна, с което е отменено решение № 5/11.01.2019 г. по т.д.№ 105/2018 г. на Силистренски окръжен съд и са уважени предявените против касатора от „МБАЛ Дулово„ЕООД искове, като НЗОК е осъдена да заплати на ищеца сумата от 93 978 лева - стойността на извършена и неплатена медицинска дейност по клинични пътеки за 2016 г., сбор от сумите съгласно индивидуализирани в диспозитива на решението дебитни известия. Касаторът оспорва правилността на въззивното решение, като постановено в противоречие с материалния закон, при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и поради необоснованост. Неправилно, според касатора, въззивният съд не е съобразил, че решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 г. са неприложими за целия процесен период, като влизащи в сила на 01.04.2016 г. / пар.2 ал.1 ПЗР на Правилата /, т.е. не касаят месеците февруари и март 2016 г. от процесния период. Не е съобразил и обстоятелството, че претендираните за м. февруари и м.март 2016 г. суми се претендират на основание договор, чието действие е изтекло на 31.03.2016 г., поради което следва да се счита, че е погасена възможността за заявяване на промяна в стойностите по приложение № 2, съгласно чл.21 ал.4 от ПМС 57/16.03.2015 г.. Неправилно, според касатора, въззивният съд е приел, че при спешни случаи винаги е налице основание за претендиране на стойността на болничната помощ във връзка със същото, въпреки че законът урежда единствено възможност, а не безусловно основание за корекция на утвърдения за болничното заведение бюджет / чл.4 ал. 1 и ал.2 от ЗБНЗОК /, с аргумент от чл.16 ал.8 и чл.17 на Правилата. Съдът не е съобразил, че за престираната през м.декември 2016 г. болнична помощ, подлежаща на изплащане през м. януари 2017 г., е приложим ЗБНЗОК за 2017 г.. и Правилата за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, в сила от 01.01.2017 г..Правата на задължително здравно осигурените лица, според страната, не следва да се съблюдават независимо от уредбата в ЗБНЗОК и въведените от законодателя коригиращи механизми - чл.4 от закона. Негативите от неспазването на определения лимит следва да се понесат от здравното заведение, тъй като идеята на законодателно въведените лимити не е да се откаже дължима болнична помощ на осигурените лица, а да се стимулират изпълнителите й да организират дейността си, в качеството си на търговски дружества. Ответната страна – „МБАЛ Дулово „ЕООД - оспорва касационната жалба с доводи по правилността на въззивното решение. Върховен касационен съд, първо търговско отделение констатира, че касационната жалба е подадена в срока по чл.283 ГПК, от легитимирана да обжалва страна и е насочена срещу валиден и допустим, подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. За да се произнесе по допускане на касационното обжалване настоящият състав съобрази следното: Ищецът – „МБАЛ Дулово„ ЕООД – е предявил против НЗОК иск, за осъждането й да заплати 93 978 лева - стойността на извършена и неплатена надлимитна медицинска дейност по клинични пътеки за 2016 г.. Основава претенцията си на сключен договор № 190602/23.02.2015 г. с НЗОК – за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителни споразумения към същия. В допълнителната искова молба се въвежда довод за нищожност на уговорените в договора клаузи, с които НЗОК поема да заплаща определени обеми на извършената и отчетена болнична помощ. Ответникът – НЗОК- е оспорил иска с правно основание чл.79 ЗЗД – за изпълнение на възникнало на основание договора изискуемо задължение – обосновавайки се с нормативното лимитиране на заплащането на дейности на изпълнителите на болнична медицинска помощ, на основание чл.4 ал.1 т.2 от ЗБНЗОК за 2016/2017 г.. Оспорва, че отчетените с дебитните известия, индивидуализиращи претенцията, дейности попадат в допустимите отклонения от приложимите разпоредби на чл.34 ал.1 вр. с чл.33 от сключения договор, за възможно заплащане над утвърдените месечни стойности. Противопоставя довода, че ищецът е изчерпил тези възможности, с представяне на искания за корекции в първоначално определените месечни стойности, за което са издадени и съответни допълнителни споразумения, представени с отговора на исковата молба, в съответствие с приложимите Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК. Позовава се на решението на Конституционен съд на Република България № 2/22.02.2007 г. по конст. дело № 2/2006 г. по идентични текстове за лимитиране дейностите на изпълнителите на болнична помощ, но съгласно ЗБНЗОК от 2007 г.. Първоинстанционният съд е отхвърлил иска. За да промени правният резултат, въззивният съд е съобразил представените от ищеца заявления, на основание чл.16 ал.2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК / по-насетне в текста сочени като Правилата /, с искане за увеличаване лимитите на заплащана от касата болнична помощ за съответния следващ период, както и че в съответствие с тези заявления са сключени допълнителни споразумения,но със същите не се договарят стойности, съответстващи на тези в заявленията, т.е. с допълнителните споразумения отчетените случаи за дейност, надвишаваща определената месечна стойност, са удовлетворени частично. Съдът е съобразил, че отчетената за процесния период дейност е действително извършена, проверена и потвърдена от НЗОК, респ. РЗОК – Силистра, като такава без констатирани нарушения на ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2015 г. и на Решение № РД – НС – 04-24-1/ 29.03.2016 г., / предвид несключен национален рамков договор за 2016 г. /. Приел е за безспорно, че извършените надлимитни дейности са във връзка с оказване на спешна медицинска помощ на здравно осигурени лица. Съдът е отрекъл нищожност на договорните клаузи, въвеждащи лимитиране на заплащането на дейности по оказване на болнична медицинска помощ. Приел е ,обаче, че законодателното разрешение на лимитираното разплащане с изпълнителите допуска корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на медицинската услуга. Приложимите за процесния период Правила, приети в съответствие с чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК, изрично предвиждат, че в случаи на стойност, надвишаваща определената месечна такава в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на болнична медицинска помощ / БМП насетне в текста / подават в сроковете за отчитане писмено заявление до Директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. В случай, че надлимитната БМП не произтича от оказана спешна медицинска помощ ,,изпълнителят задължително мотивира извършването на съответната планова хоспитализация „. Доколкото в конкретния случай надлимитната дейност е във връзка с осъществявана спешна медицинска помощ, съдът е счел, че не е било необходимо такова мотивиране.Позовава се,обаче, на недоказано от ответника – възложител предприемане на описаните в Правилата действия за установяване на вътрешнокомпенсаторни източници за коригиране на месечните стойности. Напротив – единствената причина за отказ е формалното надвишаване на определените месечни стойности за заплащане. Съдът залага на разпореденото в чл.16 ал.3 от Правилата задължение на възложителя да изчерпи възможностите за удовлетворяване на корекцията – чрез неоползотворени средства от други изпълнители на БМП, а при липса на такава възможност и въз основа на проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя, на другите изпълнители на БМП - да изготви мотивирано искане до управителя на НЗОК за корекции, вкл. за сметка на утвърдения резерв. Тези принципи, според състава, са заложени в действащата специална уредба за 2016 г. – чл.221 ал.8 - ал.18 от Решение № РД – НС – 04-24-1/29.03.2016 г. по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от ЗЗО. Така съдът е приел, че изричният отказ на РЗОК - Силистра да приложи процедурата по чл.16 и сл. от Правилата, мотивирайки се единствено с надлимитния произход на заявената дейност, съставлява виновно неизпълнение на договорно задължение на ответника и доколкото не са установени законосъобразно обосновани причини за отказ за корекция, доказаното изпълнение на ищеца подлежи на заплащане. Изрично е акцентирано на обстоятелството, че надвишаването на лимитите е във връзка с дейности, извършени в условията на спешност, които не са могли да бъдат предвидени и съответно отложени за планово лечение. За такъв случай, според съда Възложителят е бил длъжен да инициира процедурата по чл. 16 от Правилата и да постанови отказ за заплащане, но само при обективна невъзможност за това, съобразно критериите, последователността и механизмите на специалните актове по прилагане на ЗБНЗОК за 2016 г.. Подобна невъзможност съдът е приел недоказана от ответника. В изложението по чл.284 ал.3 ГПК касаторът се позовава на очевидна неправилност на въззивното решение, на основание чл.280 ал.2 пр. трето ГПК. Сочи постановяването му contra legem и extra legem. Обосновава се с обстоятелството, че съобразената от съда допустима корекция в случаи на спешна БМП е била неприложима, тъй като договорът между страните, допускащ тази възможност, в съответствие с ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, е прекратен на 31.03.2016 г., с изтичане срока за който е бил сключен. С изтичането на срока, според касатора, се погасяват всички права и задължения по него, с изключение заплащането на извършената дейност, но само в рамките на определения лимит. След тази дата между страните е действал друг договор, сключен при различни условия и с различно съдържание.Без да оспорва приложимостта на чл.221 ал. 8 – ал.18 от Решение № РД – НС – 04-24-1/29.03.2016 г. по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК, изрично цитирано от съда в обосноваване на решаващите му изводи, касаторът сочи, че неправилно се приема разпоредбата на чл.32 ал.13 т.6 от договора да е в противоречие с останалите, основни негови разпоредби, относно лимитирането на дейностите, извършвани от лечебното заведение по договор с НЗОК, в съответствие с финансовата рамка на НЗОК. С безусловното прилагане на чл.35 от ЗЗО,досежно правата на задължително здравно осигурените лица, според касатора, съдът изцяло е игнорирал приложението на ЗБНЗОК. Страната твърди, че съдът неправилно се е позовал на неприложими за целия процесния период актове, оспорвайки приложимостта на съобразените за м.февруари, март и декември 2016 г. / съгласно изложеното в касационната жалба /. Обосноваването с неприложими за целия процесен период нормативни актове касаторът сочи като случай на произнасяне extra legem. Без формулирането на правен въпрос, въззивното решение се сочи като постановено в противоречие с решение № 2/ 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г., като основание за допускане на касационното обжалване в хипотезата на чл.280 ал.1 т.2 ГПК, доколкото със същото е изрично признато, че законодателното разрешение за задължителна между страните по договор за възлагане на БМП финансова рамка, в границите на които да се заплаща оказваната такава, не противоречи на Конституцията на Република България. Касаторът не обосновава основание за допускане на касационното обжалване. Неформулирането на правен въпрос, в съответствие с посочен единствено допълнителен селективен критерий – в хипотезата на чл.280 ал.1 т.2 ГПК, е достатъчно основание да не се приеме за обосновано основание за допускане на касационното обжалване. Още повече, че въззивният съд не е формирал решаващ довод за нищожност на договорните клаузи, уреждащи лимитиране в заплащането на БМП, в разрив с конституционно гарантираното право на здравноосигурените лица за достъп до здравна помощ, респ. за противоречие на договорената финансова рамка с конституционни разпоредби. Напротив, изложил е пространни доводи в противен смисъл. Решаващият довод на съда е, че доколкото ответникът не е доказал основателен – след изчерпване на съответната процедура и възможности – отказ за заплащане на надлимитните дейности, обосновавайки се единствено с формалното надвишаване на заложените, прогнозни по своя характер стойности, не е налице основание да се приеме, че доказано извършената от ищеца БМП не подлежи на заплащане, с оглед конкретиката на случая. Последната, обаче, е винаги предмет на фактологично изследване за преценка правилността на въззивния акт. Действително произнасянето contra legem и extra legem е от естество да обоснове очевидна неправилност, като основание за допускане на касационното обжалване по чл.280 ал.2 пр. трето ГПК, и без формулирането на кореспондиращ правен въпрос. В случая, обаче, такава очевидна неправилност, изводима само и единствено от мотивите на съдебния акт, не се констатира. Несъобразяване времевото действие на сключен между страните договор не е хипотеза на приложение contra legem и extra legem. Още повече, че самата страна твърди обвързаност между страните по спора с друг договор и при други условия, без да се е позовавала на неговите клаузи в защитата си. Съдът изрично се е позовал на приложима нормативна уредба – Решение № РД–НС–04-24-1/ 29.03.20116 г., вкл. Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 г. – чл.16 ал.2. В касационната жалба страната се е обосновала с тяхното влизане в сила от 01.04.2016 г., респ. неотносимост само за част от процесната претенция / м. февруари и м. март 2016 г ./. Паралелно, обаче, е обосновала корекционна възможност, съгласно чл.21 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО / чл.21 ал.4 /, приемайки я за неприложима за м. февруари и м. март 2016 г. единствено поради междувременно изтеклия срок на сключения за този период договор между страните. Непосочването на нормативен акт, действително приложим към процесното правоотношение / за периода преди 01.04.2016 г./, при това от естество да промени правния резултат, не удовлетворява хипотезата на очевидна неправилност, изводима единствено и само от мотивите на въззивното решение. А както се посочи по-горе, приложимостта на договор към уредбата на спорното правоотношение не е изобщо относимо към хипотеза contra legem и extra legem обстоятелство. Съгласно чл.55 ал.2 ЗЗО НРД съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45 / т.2 /, както и обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т.2 / т.3а /. При липсата на НРД за 2016 г. и междувременно, но след постановяване на въззивното решение, обявената нищожност на Решение № РД–НС–04-24-1/ 29.03.2016 г., дали безспорно осъществената от ищеца БМП се явява в невъзможност да бъде заплатена от бюджета на РЗОК, респ. в противоречие със ЗБНЗОК за 2016 г. и 2017г., е невъзможно да се отговори безспорно и единствено въз основа на разпоредбите на ЗБНЗОК за съответните години. Съгласно чл. 4 ал.1 т.1 б.б от ЗБНЗОК за 2016 г., именно НС на НЗОК разпределя договорените годишни обеми по чл.55 ал.2 т.3а от ЗЗО на видовете медицинска помощ по районни здравноосигурителни каси. Поради това и директен извод за постановяване решението contra legem / ЗБНЗОК за съответните години / не може да се обоснове. Водим от горното, Върховен касационен съд, първо търговско отделение