Определение № 2105 от 25.07.2024 г. на ВКС по т. д. № 294/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба от НЗОК против решение № 687/13.11.2023 г. по в.т.д. № 711/2023 г. на Апелативен съд София, с което е потвърдено решение № 560/27.04.2023 г. по т. д. № 1955/2022 г. на Софийски градски съд за осъждане на НЗОК да заплати на „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение” ЕООД по Договор № 22-4841/23.05.2018 г., продължен с допълнителни споразумения за 2019 г., възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ и вложени медицински изделия по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури за м. октомври 2018, м. ноември 2018 г. и м. декември 2019 г. на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО, ведно с обезщетение за забавено плащане.

В касационната жалба са изложени твърдения за неправилност и незаконосъобразност на обжалвания съдебен акт като постановен в нарушение на материалния закон и на процесуалните правила – касационно основание по чл. 281, т. 3 ГПК. Акцентира се от касатора, че в качеството си на орган на бюджетна издръжка оперира в определена финансова рамка, гарантираща конституционните права на гражданите за достъп до здравеопазване. В тази връзка се позовава на решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България, с което достъпът на гражданите на Република България до медицинско обслужване е възприет като социално, а не универсално право, което съгласно чл. 4 ЗЗО представлява ограничен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи. Подчертава се, че здравноосигурените лица имат право на избор на изпълнител, договорил се с НЗОК, но същото следва да бъде съобразено с ежегодно лимитирания ресурс на предоставените медицински дейности, услуги и стоки, регламентирани от условията на НРД или заместващото го решение на Надзорния съвет на НЗОК съгласно чл. 54, ал. 9 ЗЗО. Излагат се съображения, че Законът за бюджета на НЗОК е финансов план за разходване на средства с едногодишно действие и същият обвързва не само НЗОК, но и РЗОК, както и изпълнителите на болнична помощ, защото тази финансова рамка става част от договорните клаузи на сключените с тях договори и предпоставка за заплащане на болничната помощ е същата да не надвишава определените месечни стойности по Приложение № 2 към договора с НЗОК на индивидуалните изпълнителни. Касаторът оспорва извода за нищожност на клаузите от индивидуалния договор, предвиждащи лимитни стойности на оказаната болнична помощ, акцентирайки, че същите са съобразени с обстоятелството, че медицинската помощ е определена по вид, обхват и обем пакет от дейности, а разпоредбите на чл. 4 и чл. 35 ЗЗО не предоставят свободен и неограничен достъп на здравноосигурените лица до конкретен изпълнител, ако същият е надвишил договорения месечен обем на предоставените медицински услуги. Набляга се на възможността за подаване на заявление от изпълнителя за надвишаване на месечната стойност при извършени и отчетени дейности, надхвърлящи същата, при спазване на съответните договорни предпоставки. Изтъква се сложният фактически състав, закрепен в законова и подзаконова нормативна процедура по отчитане от РЗОК и коригиране от Надзорния съвет на НЗОК на изпълнената медицинска дейност, като се извежда разбиране за недопустимост на тезата за безусловно заплащане на извършената надлимитна болнична дейност, обусловена от ограничения бюджет на НЗОК. С оглед на това касаторът се позовава на разпоредбите на чл. 51, чл. 55, ал. 2, т. 3а и чл. 59 ЗЗО и чл. 31 НРД, въвеждащи според него ограничения при закупуването на медицинска помощ, обективирани в Приложение № 2, с които ограничения изпълнителят на медицинска помощ предварително и изрично се е съгласил. Формулира се искане за отмяна на въззивното решение поради неговата неправилност и вместо него постановяване на ново, с което искът на „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение” ЕООД бъде отхвърлен като недоказан и неоснователен.

Достъпът до касация жалбоподателят мотивира с предпоставките на чл. 280, ал. 1, т. 2 и т. 3 ГПК. Поставя въпроси, които счита значими за изхода на делото и включени в предмета на спора. Въпросите са следните:

1. „Какъв е характерът на процесните договори за осъществяване и заплащане на медицинска дейност, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?“

2. „Дължи ли заплащане НЗОК за действително извършени и отчетени медицински дейности за процесния период, които надхвърлят договорените определени стойности в Приложение № 2 към договорите, сключени между изпълнителите на болнична медицинска помощ и НЗОК?“

3. „Следва ли въззивният съд да се съобрази безусловно с решение на Конституционния съд, с което е прието, че правата на гражданите по чл.52 от КРБ не са неограничени?“

4. „Следва ли въззивният съд да се произнесе по всички доводи и оплаквания във въззивната жалба, както и да съобрази всички представени по делото доказателства?“

Касаторът твърди, че първите два въпроса са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото – чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК – с оглед значителния брой на текущите правни спорове с идентичен характер и противоречивото им решаване от съдилищата, обуславяща необходимост от създаване на тематична съдебна практика. Счита, че третият въпрос е решен в противоречие с тълкуването на Конституционния съд в решение № 2 от 22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. и в частност с направения извод за ограниченост на обхвата и обема на достъпа до медицинска помощ. Последният въпрос е формулиран в хипотезата на чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК като решен в противоречие със задължителната практика на ВКС, намерила израз в решение № 34/23.03.2019 г. по гр. д. № 1694/2018 г. и ТР № 1/09.12.2013 г. на ОСГТК на ВКС.

Ответникът по жалбата „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение” ЕООД намира атакуваното решение за правилно, обосновано и законосъобразно. Счита, че не са налице основания за допускането му до касационен контрол, позовавайки се на практика на ВКС, като излага доводи, че не е допустимо ограничаване стойността на оказаната болнична помощ, тъй като стойностите в Приложение № 2 имат прогнозен характер и уговорка, даваща право на възложителя да не заплаща надлимитните дейности, е нищожна. Поставя под съмнение конституционосъобразността на тезата на касатора за ограничаване на медицинската помощ по вид, обхват и обем поради стесняване кръга на правоимащите да я получат до първите потърсили я. Подчертава недопустимост на въвеждане на парични ограничения на здравната помощ посредством подзаконови актове или по административен ред от страна на НЗОК. Извежда извод за неоснователност на възражението за отпадане задължението на НЗОК да заплати пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с аргумент изчерпване на предварително определени стойности, въвеждащи договорни задължения на лечебното заведение да преустанови предоставяне на болнична помощ. Претендира разноски. С молба вх. № 11890/08.07.2024 г. представя доказателства за разходване на същите.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на Първо отделение, като взе предвид данните по делото и доводите на страните, приема следното:

Касационната жалба е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт и отговаря на изискванията за редовност.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че между страните е бил сключен валиден Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-4841/23.05.2018 г., продължен с допълнителни споразумения за 2019 г., съгласно който ищецът „Аджибадем сити клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение” ЕООД се задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки съобразно Приложение № 9 към член 1 на Наредба № 3/2018 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, на посочения кръг лица. Констатирал е, че по делото липсва спор относно действително престираната болнична медицинска помощ и извършени амбулаторни процедури, както и че плащането за тях е отказано поради надвишаване на утвърдените месечни лимити. Като спорен е очертал въпроса дали съществува нормативно определена граница на отговорността на НЗОК относно заплащане стойността на извършени дейности за болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури, предмет на сключените между страните договори, когато същата надвишава определените в Приложение № 2 лимити. Аргументирал е отрицателното си становище по този въпрос с анализ на относимите правни норми от ЗЗО и Конституцията на Република България, достигайки до извод за невъзможността за изпълнителите на болнична медицинска помощ – както по закон, така и съгласно сключените с НЗОК договори да откажат предоставянето на медицинска помощ на нуждаещите се в рамките на гарантирания пакет здравни дейности на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Акцентирал е и върху законодателно гарантирания в чл. 55, ал. 3 ЗЗО свободен избор на здравноосигурените лица на болница изпълнител. Въз основа на тези доводи е мотивирал извод, че превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя ищец болнична медицинска помощ не могат да останат неразплатени, тъй като извършената медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, включително чрез предвиждане на резерв в бюджета, като съществуващата нормативна уредба предвижда специален ред за коригиране на определените лимити в Приложение № 2. Посочил е, че възникналото между страните правоотношение се регулира, освен от разпоредбите на сключените между страните индивидуални договори, така и от нормите на чл. 59, ал. 1 ЗЗО в съответствие с националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. Изложил е съображения, че уговарянето на определена месечна сума като твърд горен лимит на дължимите от НЗОК плащания за реално извършени медицински дейности по отношения на здравноосигурени лица явно конфронтира с установената в чл. 59, ал. 2 вр. чл. 55, ал. 3 ЗЗО и НРД забрана да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи свободния избор на тези лица на изпълнител на медицинска помощ, от което извел разбиране, че тези месечни лимити имат прогнозен характер. Изложил е съображения, че същите подлежат на заплащане, дори и ако извършените от лечебното заведение медицински дейности по клинични пътеки и амбулаторни процедури са над установените в Приложение № 2 лимити, ако са налице предпоставките за това, а именно реално извършване на работата, за което в настоящия случай не се спори. Като допълнителен аргумент е изтъкнал, че решенията на НЗОК, с които са въведени „парични лимити“, посочени като основание за отказ за плащане на надлимитна дейност, са обявени за нищожни с решение на Върховния административен съд.

Настоящата инстанция намира, че не са налице основанията за допускане на касационен контрол.

Въпрос първи не може да обуслови допускане на касация, тъй като освен че е формулиран като общотеоретичен въпрос, той не е значим за спора, доколкото правните изводи на съда не са резултат от тълкуване от въззивния състав на неясни клаузи в договора. Отделно, не е налице и допълнителната предпоставка по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, доколкото решаващите изводи на въззивния съд кореспондират изцяло с разрешения, дадени в цитираните по-долу в настоящото определение решения на ВКС. Посочената от касатора казуална практика на апелативни, окръжни и районни съдилища, предхождаща формираната от ВКС практика по поставените въпроси, не е основание да се приеме, че те са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото.

Не покрива общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставеният от касатора въпрос втори. Въпросът не е значим за конкретния правен спор, тъй като в обжалваното решение липсва извод, че задължението на НЗОК за заплащане на оказана болнична помощ е неограничено по размер. Действително съдът е изложил съображения, че безплатната болничната помощ на здравноосигурените лица е гарантирана от Конституцията и ЗЗО, поради което за нея следва да има осигурено бюджетно финансиране, но наред с посоченото съдът е приел, че в конкретния случай, превишавайки лимита, ищецът е изпълнил индивидуалните договори, в които не е предвидена възможност за отказ да се предостави болнична помощ след изчерпване на предварително определените стойности. По въпроса относно конкретния обем и лимитите на извършените медицински дейности, които следва да се заплащат от здравната каса на изпълнител на медицинска болнична помощ, е даден отговор в редица решения на ВКС, постановени по реда на чл. 290 ГПК, които изцяло се споделят от настоящия състав – напр. решение № 47/19.04.2022 г. по т.д. № 418/2021 г. на I т.о., решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на II т.о. и др. В цитираните актове е посочено, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Подчертано е, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. В същото време, те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Въззивната инстанция не се е отклонила от дадените с цитираните актове на ВКС разрешения, поради което не следва да бъде допуснато касационно обжалване на постановеното от нея решение, съответно неудовлетворен се явява соченият от НЗОК селективен критерий по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Не може да обоснове наличието на основанието по чл. 280, ал. 1, т. 2 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставеният от касатора въпрос трети. Касаторът се е позовал на противоречие на въззивното решение с приетото от Конституционния съд на РБ решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст.д. № 12/2006 г., но в това решение не се съдържа произнасяне по спорния въпрос във връзка със задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ извършените медицински дейности, надвишаващи лимитите по приложение № 2 към сключените на основание чл. 59 ЗЗО индивидуални договори. Предмет на цитираното решение е конституционосъобразността на Закона за бюджета на НЗОК за 2007 г., като поставеният от касатора въпрос не е засегнат в него. Следва да бъде допълнено, че предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите лимитирани стойности на медицинските дейности са прогнозни. Те обаче не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 Закона за здравното осигуряване при превишаване на месечния лимит. В допълнение към това, след постановяване на въззивното решение Конституционният съд е постановил Решение № 6 от 11 април 2024 г. по конституционно дело № 15 от 2023 г., с което е обявил за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, съгласно която НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности. В решението е аргументирана критика на законовата забрана за изплащане на надлимитните дейности като нарушаваща конституционните права на здравноосигурените лица и като несъответстваща на целта да обезпечи бюджета на здравеопазването, което пряко конфронтира с основната теза на касационния жалбоподател за необходимост от ограничаване на задълженията му към изпълнителните на медицински услуги с оглед финансова дисциплина. В решението е формулиран извод за недобро законодателно решение да бъде прехвърляна отговорността по регулирането и контрола на ограничения публичен ресурс, какъвто е бюджетът за здравеопазване, от НЗОК към органи, които не са осигурителни – лечебните заведения, като по този начин се прехвърля финансовият риск от евентуалните отклонения в предвиждането и се въвежда конституционно нетърпимо ограничение на основни права. В този смисъл е и цитираната по-горе практика на ВКС, изключващата и допълнително поддържаното в условията на евентуалност основание по чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК.

Въпрос четвърти също не може да обуслови допускане на касация, тъй като то по същия е обусловено от излагането на конкретни съображения относно това кои точно доводи и оплаквания във въззивната жалба са останали несъобразени. В настоящия случай се релевират оплаквания, които въззивният състав е обсъдил аргументирано в мотивите на въззивното решение, изложил е собствени подробни съображения и е отхвърлил доводите във въззивната жалба като неоснователни. Процедирайки по този начин, предходната инстанция не се отклонила от цитираната в изложението съдебна практика, което изключва и наличието на допълнително поддържаното селективно основание по чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК. Несъгласието на касатора с мотивите в решението се преценява като довод за неправилност на същото, което не подлежи на проверка в производството по допускане на касационната му жалба до касационен контрол.

Насрещната страна в отговора претендира разноски пред касационната инстанция, но не представя доказателства за извършването им. С представена по-късно молба депозира списък с разноски по чл. 80 ГПК, договор за предоставяне на правни услуги от 25.03.2022 г., фактура № 4896/08.02.2024 г. за заплатено възнаграждение съгласно договора и извлечение от банкова сметка, от които е видно, че сума в размер от 15146.93 лева е заплатена по банков път в полза на адвокатското дружество, упълномощено да представлява ответника по касация. Доказателства за извършените разноски са представени след изтичане на срока за отговор по чл. 287, ал. 1 ГПК. Касационната жалба с приложенията е връчена на страната на 09.01.2024 г., като едномесечният срок за отговор се явява изтекъл на 09.02.2024 г. – присъствен ден. Ответникът релевира доказателства за извършените от него разноски едва на 08.07.2024 г., близо пет месеца по-късно, което се явява несвоевременно – в този смисъл е и споделяната от настоящия състав съдебна практика, обективирана в определение № 256/07.11.2017 г. по т.д. № 987/2017 г. на ВКС, II т.о., определение № 200/19.11.2020 г. по т.д. № 595/2019 г. на ВКС, I т.о. и цитираните в същото съдебни актове. Това обуславя неоснователност на искането му за възмездяване на сторените в настоящото производство разноски.

С тези мотиви и на основание чл. 288 ГПК настоящият състав на първо търговско отделение на ВКС