Определение № 1917 от 20.06.2025 г. на ВКС по т. д. № 2310/2024 г.

Производството е по чл. 288 ГПК. Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса / НЗОК / против решение № 291/10.07.2024г. по т.д.№ 267/2024г. на Апелативен съд – Пловдив, с което е потвърдено решение № 147/27.03.2024г. по т.д.№ 134/2023г. на Пловдивски окръжен съд. С потвърденото решение НЗОК е осъдена да заплати на ищеца - МБАЛ „Асеновград „ЕООД следните суми: 1/ 64 888 лева – стойността на извършена надлимитна болнична помощ по клинични пътеки, за месеците януари, март, юни, август и ноември 2019г., на основание договор № 161323/23.05.2018г., с продължено за 2019 г. действие, ведно с обезщетение за забава в изплащането на сумата, считано от подаване на исковата молба – 07.03.2023 г. до погасяване на вземането; 2/ 20 944,40 лева – обезщетение за забава в издължаване на главницата, за предходен на исковата молба период – 01.01.2020г. – 06.03.2023г.; 3/ 6 921 лева – стойността на извършени амбулаторни процедури за м. април, август и септември 2019г., на основание договор № 164745/23.05.2018г., с продължено за 2019г. действие, ведно с обезщетение за забава в изплащането й, считано от подаване на исковата молба – 07.03.2023 г. до окончателното погасяване на вземането; 4/ 2 233,95 лева – обезщетение за забава в изплащане на предходната главница, за период до подаване на исковата молба – 01.01.2020г.– 06.03.2023г.. Касаторът оспорва правилността на въззивното решение, като постановено в противоречие с материалния закон и при съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Нормативното / чл. 51 ЗЗО, чл. 58 – чл. 62 ЗЗО / и договорно ограничение на отговорността на НЗОК, за които са изложени подробни съображения в касационната жалба, в рамките на което ограничение касата е изправна страна по договора с ищеца, според касатора изключва основателността на предявените искове. Акцентира се на приетото в решение № 2/22.02.2007г. по конст. дело № 12/2006г. на Конституционния съд на Република България, в смисъла, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги / надлимитни / с ограничени, предварително рамкирани / бюджетни / средства е икономически неосъществимо и не гарантира, а напротив - нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги и свободен избор на изпълнител, тъй като отрича планирането и контрола за ефикасно и ефективно използване на средствата от финансовата рамка. За постигане баланса и спазване на финансовата рамка законът е придал задължителен характер на бюджета на изпълнителя на медицинска дейност, сключил договор с НЗОК. Единствената възможност за коригиране е на тримесечие. Заплащането на дейности, на стойност по-висока от предварително определената, би било неправомерно, като за случаи на погрешно плащане е предвидена административна процедура за коригиране - чл.76а ЗЗО. Насетне се цитират, като относими, разпоредби от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, в сила от 02.06.2006г.. Според чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2018г., директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите на болнична медицинска помощ, за закупуване на видове медицински дейности в рамките на утвърдените по чл. 356, ал. 4, т. 22 стойности. За всеки изпълнител, в приложение № 2 към договора с НЗОК, съгласно чл. 25, ал. 4, т. 2, се определя месечна стойност по видове дейности, при условията и по реда на правилата по чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2018 г.. Съгласно чл. 357, ал. 4 от НРД за МД 2018 г., стойностите по финансово-отчетните документи по чл. 353, 354 и 355,не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори на изпълнителите. След като в чл. 34, ал. 1 от Раздел VІ от договора е уговорено, че възложителят закупува от изпълнителя дейности, съгласно договора и в рамките на стойностите, определени по чл. 36, и след като всичко в договорната рамка е изплатено от НЗОК,ищецът няма основание да претендира нещо повече. Противното съждение би обезсмислило приемането на изричен бюджет на НЗОК. Касаторът посочва, че клаузата за изплащане на медицински дейности на стойност до месечния лимит, не означава отказан достъп до болнична помощ на здравно осигурените лица, а единствено, че при достигане на месечния лимит съответното здравноосигурено лице, което не се нуждае от спешна медицинска помощ, ще бъде включено в плана / листа на чакащите / за лечение през следващия месец. Предвиденият ред, за финансиране на конституционно прокламираното социално право на достъпно здравеопазване, изключва ,според касатора, пълната свобода на договаряне. Като процесуално нарушение на въззивния съд се твърди игнорирането на част от заключението на съдебно-счетоводната експертиза, приета в първоинстанционното производство, според което, размера на главницата, претендирана на основание договор № 161323/23.05.2018г., възлиза на 63 028 лева, а не на 64 888 лева. Според касатора въззивният съд немотивирано е отказал да цени заключението в тази му част, като необосновано, без служебно да възложи допълнителна задача, за изясняване на какво се дължи промяната в размера. Неправилно, според касатора, съдът се е позовал на неоспорена от ответника стойност на предоставената болнична помощ, съгласно подаваните от ищеца справки. Ответната страна – МБАЛ „Асеновград„ЕООД – оспорва касационната жалба и обосноваването на основание за допускане на касационното обжалване, поради неудовлетвореност на допълнителния селективен критерий / по първи и втори въпроси / и неотносимост към съдържанието на процесуалните действия и решаващите мотиви на въззивното решение по следващикте, с подробни доводи, съобразени при последващото произнасяне. Върховен касационен съд, първо търговско отделение констатира, че касационната жалба е подадена в срока по чл. 283 ГПК, от легитимирана да обжалва страна и е насочена срещу валиден и допустим, подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. За да се произнесе по допускане на касационното обжалване, настоящият състав съобрази следното: Въззивният съд е уважил предявените искове със следните мотиви: Позовавайки се на конституционно гарантираното право на здравно осигуряване в чл. 52 от Конституцията на Република България, както и на разпоредби от Закона за здравното осигуряване и ЗБНЗОК за 2019г., съдът е приел, че от съпоставката им следва, че претендираните от ищеца субективни права са част от възникнало с ответника правоотношение, въз основа на чл. 59 и сл. от ЗЗО, обслужващо предвиденото конституционно право на гражданите на здравно осигуряване и гарантирано достъпна медицинска помощ – свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Тълкуването на чл. 45 вр. с чл. 35 от ЗЗО води до извод, че плащането на предоставената на здравноосигурените лица помощ от типа, описан в чл. 45 ЗЗО, е задължително / арг. и от чл. 46 ЗЗО /. Следователно, с Националния рамков договор и индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска дейност не може да се игнорира задължението за плащане на надлимитна такава, а единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в който да стане изплащането й. Логично е, според съда, предвиденото в чл. 52 от Конституцията право да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за съответната година, при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД, с който се определят обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. При възникване на ситуация, в която бюджетът на НЗОК се явява разходван в един по-ранен период, за Касата възниква задължението да използва предвидения бюджетен резерв / арг. от чл. 26, ал. 2 ЗЗО /. Стойностите в индивидуалните договори с изпълнителните на болнична помощ не могат да се считат като остойностяващи „възложена„ от Касата дейност на съответното лечебно заведение. Тези стойности са прогнозни, инструмент за придържането към определена финансова дисциплина, но не предопределят размера на дължимото възнаграждение, за действително оказана и надлежно отчетена медицинска помощ, макар над установените в индивидуалните договори лимити. От анализа на чл. 358 от НРД за 2018 г., пренесен в чл. 39 и чл. 43 от индивидуалнвите договори и чл. 11 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2019 г., въззивният съд е обосновал извод, че при извършване на дейности, надвишаващи определената месечна стойност, е налице възможност за увеличаването й. За целта Директорът на РЗОК следва да внесе предложение до НС на НЗОК, за коригиране на определените стойности в приложение № 2 към индивидуалните договори с изпълнители на болнична медицинска помощ. НС на НЗОК, съгласно чл. 358, ал. 2 от НРД за 2018 г., чието действие е продължено и за 2019 г., утвърждава корекции, в съответствие с параметрите на средствата по бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания на национално ниво. Съдът е приел за безспорно установено, че за извършените надлимитни дейности са съставени надлежни отчетни документи, като същите попадат в категорията на дейностите по чл. 45 ЗЗО. Ответникът, от друга страна, не е доказал, че на национално ниво бюджетът на НЗОК не е бил в състояние да поеме осъществената надлимитна болнична медицинска дейност от ищцовото здравно заведение. По тези съображения са уважени главните, а като обусловени от тяхната основателност – и акцесорните искове за лихва за забава върху главниците. В изложението по чл. 284, ал. 3 ГПК са формулирани следните въпроси: 1/ Уговорките за месечни лимитни парични стойности освобождават ли НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити ? Дерогират ли се и до каква степен правилата на договора за болнична помощ от императивната правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване ? – допълнителният селективен критерийсе сочи в хипотезата на чл. 280, ал.1 т. 2 ГПК, поради противоречие с приетото в решение № 2/22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. и решение № 3/08.03.2016 г. по конст. дело № 6/2015г. на Конституционния съд на Република България; 2/ Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства ?; 3/Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказана болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители ?; 4/ Преценката във връзка с разходване бюджета на НЗОК през бюджетната година преценка по целесъобразност ли е и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол ?; 5/ Въззивният съд обвързан ли е с преклузията по чл. 266, ал. 1 ГПК, когато се налага изслушването на свидетели или вещи лица ? Всички въпроси от 2 до 5 вкл. са обосновавани с допълнителен селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ,т. 3 ГПК. Сочи се противоречиво разрешаване от долните инстанции, с цитирани конкретни дела, решенията по които са постановени в периода 2018 г. – 2019 г.. Въпросите, изключая пети, по същество поставят проблема за характера на договора за извършване на болнична помощ и съотнасяне на клаузите му към нормативната рамка на тази дейност, като не е налице соченото допълнително основание, доколкото по тях е налице формирана практика на ВКС, обективирана в постановени по реда на чл. 290 ГПК решения. В решение №169/16.02.2021г. по т.д. № 1916/2019г. на II т.о. на ВКС, на определението по чл. 288 ГПК по което касаторът изрично се позовава, за допускане и на настоящото касационно обжалване, е прието, че здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет / чл. 45, ал. 1 ЗЗО / на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ, в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Аналогично е разрешението в решенията по т.д.№ 385/2020 г. и т.д.№ 2530/2019 г. на ІІ т.о. на ВКС: несъобразяването с лимитите, като императивно обвързващи страните, не съставлява „дерогиране“ на договорни клаузи, а кумулативното им съблюдаване с нормативната уредба, въвеждаща финансова рамка именно с бюджета на НЗОК, вкл. с императивно заложения резерв за медицински дейности – за „непредвидени неотложни разходи“, гарантиращи правото на свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно заведение. В решения по т.д.№ 2521/2020 г. на І т.о., т.д.№ 418/2021г. на ІІ т.о. и т.д.№ 2586/2019г. на І т.о. на ВКС и др. е прието, че уговорената клауза в индивидуалния договор между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, съгласно която на последния се заплащат извършените и отчетени медицински дейности само в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна, но няма за последица отказ за плащането им, стига да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Посочено е, че за обезпечаване на това задължение от НЗОК, с чл. 23, ал. 2 ЗЗО е осигурена възможност Касата да ползва краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. При наличие на формирана практика на ВКС, в съответствие с която се е произнесъл въззивният съд, не е налице соченото допълнително основание на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. В посочените решения на КС липсва произнасяне по така формулираните въпроси. Напротив: в решение № 3 от 2016 г. по конст.дело № 6/2015 г. Конституционният съд е приел, че при задължителното здравно осигуряване законодателят може по целесъобразност да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети, но изрично заключава, че ограничаването до определени по вид, обхват и обем здравни дейности е допустимо само при спазване на принципите на Конституцията. С решение № 6/11.04.2024г. по конст. дело № 15/2023 г. на Конституционния съд на Република България, е обявена за противоконституционна нормата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО / в сила от 01.01.2019 г. /, която забранява надлимитни плащания от НЗОК на реално оказана от лечебните заведения медицинска помощ, но в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности. Посочва се, че конституционноправната защита на правото на здравно осигуряване на гражданите – чл. 52, ал. 1 от Конституцията - включва задължението на държавата не само да създаде правна уредба на здравното осигуряване, но и да гарантира реализацията му в неговите различни форми, когато условията за осъществяването му и за плащането за извършени медицински дейности са настъпили. Чрез въведената с разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО абсолютна забрана за НЗОК да заплаща за медицинска или дентална помощ, оказана от лечебните заведения, когато са надвишени посочените в техните договори с районните здравноосигурителни каси (РЗОК) обеми и стойности, правата на здравноосигурените лица се ограничават. Ограничението се изразява в невъзможността те да получат безплатна болнична или извънболнична помощ тогава, когато са я потърсили от лечебно заведение, което е изчерпало установения в договора му с РЗОК лимит. Разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО ограничава правото на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1, предл. първо от Конституцията и защото прилагането ѝ не допринася за достъпността на медицинската или денталната помощ, а точно обратното - прави я по-труднодостъпна, нарушава възможността на гражданите за избор на изпълнител на медицинска помощ. Общественият интерес от спазването на бюджетната дисциплина при лимитиран публичен ресурс, с който една държава може да се разпорежда, е легитимна цел, която би могла да оправдае ограничения на правото на здравно осигуряване. Задача на законодателя е при въвеждане на ограничение да държи сметка както за гаранцията на съществуващото благо, съгласно чл. 52, ал. 1 от Основния закон, така и за целта, преследвана от ограничителната разпоредба, и да ги доведе до справедлив баланс, какъвто в случая не е постигнат. Щом като медицинската помощ е престирана на здравноосигурено лице при спазване на разпоредбите за отчитането ѝ, държавата чрез специализирания публичен орган НЗОК носи отговорност за финансово обезпечаване на удовлетворения интерес в рамките на бюджета на касата. Обстоятелството, че държавата не може да изпълни ефективно задължението си по контрола на бюджетните средства за здравеопазване, не може да бъде основание за въвеждане на ограничения на основни права на гражданите и такова ограничение е конституционно нетърпимо. Петият въпрос очевидно е провокиран от соченото в касационната жалба съществено нарушение на съдопроизводствените правила: недопусната служебно от въззивния съд допълнителна задача на съдебно-икономическата експертиза, при отказ да кредитира заключението й в частта му, с която, по данни на ответника НЗОК, вещото лице е отразило корекция в размера на отчетени надлимитни медицински дейности за м. януари 2019 г. – от 47 865 лева на 46 005 лева, респ. общата сума от 64 888 лева се променя на 63 028 лева. Първоинстанционният съд не е коментирал в мотивите си установената от вещото лице разлика, присъждайки пълния претендиран размер. Във въззивната си жалба НЗОК се е позовала на пропуска на съда да обсъди констатациите в тази част на заключението. Въззивният съд е отказал да съобрази посочената корекция, предвид констатирането й въз основа данни на ответника, без да става ясно какви конкретно са „данните„, дали основание за корекцията, т.е. при неяснота на основанието на същата. Съдът е приел, че в тази му част заключението не може да се кредитира и предвид обстоятелството, че с отговора на исковата молба и отговора на допълнителната такава ответникът не е оспорил извършването на надлимитни медицински дейности, в различен от претендирания от ищеца размер. Макар формално ответникът да е оспорил и размера на предявените искове, същият действително не е оспорил съдържанието на отчетните справки, в частност тази за извършени медицински дейности през м.януари 2019г.. С оглед решаващите мотиви на въззивното решение, така формулиран петият въпрос е неотносим. Съдът не се е позовал на преклузия, съгласно чл. 266, ал. 1 ГПК, а на липса на въведен от ответника спор, относно конкретния размер на отчетена надлимитна дейност за м. януари 2019 г., както и на документална необоснованост на заключението относно посочената корекция, „по данни на ответника„. Съображенията на въззивния съд изключват възможност за попълване на доказателствения материал единствено въз основа на специални знания на вещо лице, без необходимост от ангажиране и проверка на допълнителни доказателства. Съвсем несъстоятелно въпросът визира и разпит на свидетели. Дори да би бил удовлетворен общия селективен критерий за допускане на касационното обжалване, не би бил обоснован допълнителния, в хипотезата на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК, доколкото по приложението на чл. 266 ГПК е налице изобилна съдебна практика. Водим от горното, Върховен касационен съд, първо търговско отделение