Определение № 123 от 01.03.2021 г. на ВКС по т. д. № 1263/2020 г.

Производство по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение № 105/25.03.2020 г. по в. т. д. № 48/2020 г. на Апелативен съд Пловдив, с което е потвърдено решение № 535/27.09.2019 г., постановено по т. д. № 265/2019 г. на Окръжен съд Пловдив, за осъждане на касатора да заплати на „МБАЛ „Асеновград” ЕООД сума в размер 158 650 лв., представляваща дължима и незаплатена стойност по Договор № 161323/19.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 28/27.05.2016 г., и по Договор № 161323/19.05.2017 г. за извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки за следните отчетни периоди през 2017 г.: м. февруари – 3 610 лв.; м. март – 65 528 лв.; м. май – 60 003 лв.; м. юли – 21 197 лв.; м. август – 7 502 лв.; м. октомври – 810 лв., ведно със законна лихва, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното плащане на сумата.

В подадената касационна жалба се излагат твърдения, че са налице отменителни основания по смисъла на чл. 281, т. 3 ГПК – противоречие с материалния закон, нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се сочи, че съдът се е произнесъл по въпроси, които са разрешени в противоречие с акт на Конституционния съд /решение № 2/22.02.2007 г. по к. д. № 12/2006 г./ по въпроса дали уговорките за месечните лимитни парични стойности освобождават НЗОК от задължението за плащане на болнична помощ, оказана и отчетена над тези стойностни лимити. Твърди се отклонение от задължителна практика на ВКС, обективирана в ТР № 1/09.12.2013 г. по тълкувателно дело № 1/2013 г. на ОСГТК на ВКС по въпроса приложението на чл. 272 ГПК освобождава ли въззивния съд от задължението да изложи собствени мотиви, от които да се установява обсъдил ли е и анализирал ли е относимите към правния спор доказателства, както и твърденията, доводите и възраженията на страните. Третото, посочено от касатора основание за достъп до контрол, е при приложение на чл. 280, ал. 1, т. 3 ГПК. Поставя следните въпроси, които счита, че са от значение за точното прилагане на закона и за развитие на правото:

1. „Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходване на лимитирани бюджетни средства?“

2. „Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число и по отношение на стойностите, разпределени на отделните изпълнители?“

3. „Дали преценката във връзка с разходване бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?“

4. „Нищожни ли са поради противоречие с императивни правни норми и с основните принципи на задължителното здравно осигуряване клаузите на сключен на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване договор между НЗОК и лечебно заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, с които се ограничава заплащането от НЗОК на извършените и отчетени медицински дейности и вложени медицински изделия до посочените в приложение № 2 към договора стойности?“

С оглед изложените твърдения в касационната жалба НЗОК моли атакуваното решение на Апелативен съд Пловдив да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго такова, с което да се отхвърли изцяло заявената искова претенция. Моли за присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.

Ответникът по касация оспорва жалбата като неоснователна и излага доводи за отсъствие на основания въззивното решение да бъде допуснато до касационен контрол. Претендира разноски.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, състав на първо търговско отделение, като взе в предвид изложените доводи и провери данните по делото, намира следното:

Касационната жалба е подадена от легитимирана да обжалва страна в преклузивния срок по чл. 283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване акт, поради което същата се явява процесуално допустима.

За да постанови обжалваното решение, въззивният съд е приел, че между страните не е спорен въпросът относно наличие на сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 161323/19.02.2015 г., изменен с Допълнителни споразумения № 28/27.05.2016 г., № 44/17.01.2017 г., № 46/10.02.2017 г., № 47/15.02.2017 г., № 48/16.02.2017 г. и № 50/16.03.2017 г., както и Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 161323/19.05.2017 г., изменен с Допълнителни споразумения № 1/30.05.2017 г., № 52/02.06.2017 г., № 4/28.06.2017 г., № 7/22.08.2017 г., № 9/27.09.2017 г., № 11/25.10.2017 г., № 8/25.10.2017 г., № 11/25.-10.2017 г., № 8/25.10.2017 г. и № 12/24.11.2017 г. Не е спорен и въпросът, че през периода от м. февруари до м. октомври 2017 г. изпълнителят „МБАЛ „Асеновград” ЕООД е предоставил на здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. За заплащането на тези дейности болницата е издала фактури на стойност 158 650 лв., за които не е получила плащане. Съдът е констатирал, че по делото липсва спор и относно наличието на надвишени стойности по посочените договори, но не е уважил възражението на НЗОК за липса на основание превишените стойности да бъдат заплатени. Изложил е в мотивите на решението си, че е налице законодателно въведен регулаторен механизъм в отношенията между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ като възложителят дължи плащане на извършената и отчетена дейност в рамките на определените с договора лимити. Законодателното разрешение допуска корекция на предварителните месечно заложени обеми и стойност на медицинските услуги, но по специален ред и в специална процедура – чл. 8, ал. 1 от Правила за условията и реда за прилагане на Закон за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/, приети въз основа на законовата делегация по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК. След анализ на регламентираното от чл. 52 на Конституцията на Република България, чл. 2, чл. 4, чл. 35, чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, както и чл. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса, решаващият състав е счел същите за императивни. Аргументирал е невъзможност за изпълнителите на болнична медицинска помощ – както по закон, така и съгласно сключените с НЗОК договори, да откажат предоставянето на тази помощ на нуждаещите се в рамките на гарантирания пакет здравни дейности на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Акцентирал е и върху законодателно гарантирания свободен избор на здравноосигурените лица на болница изпълнител. Въз основа на тези доводи е мотивирал извод, че превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя ищец болнична медицинска помощ не могат да останат неразплатени, тъй като оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2017 г. Невключването на пациенти в листата на чакащите, а своевременното оказване на болнична помощ според въззивния съд не обосновава извод за недължимост на плащането въобще, тъй като нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била предоставена извън договорените лимити, биха я получили през същия месец в случай на избор на друго болнично заведение, ненадхвърлило тези лимити.

Настоящата инстанция намира, че не са налице основанията за допускане на касационен контрол, релевирани от жалбоподателя.

По първия въпрос достъп до касация не може да бъде осъществен, тъй като той е предпоставен от невярната теза на касатора, че въззивният съд се е отклонил от задължението си да мотивира постановеното от него въззивно решение. Фактологически невярно е твърдението на касатора, че Апелативен съд Пловдив само е препратил към мотивите на решението, постановено от Окръжен съд Пловдив, по реда на чл. 272 ГПК.

Вторият въпрос също не обуславя извод за позитивна селекция на касационната жалба, тъй като обсъждането му не е намерило място в решението на въззивния съд. Въпросът не удовлетворява общия селективен критерий по чл. 280, ал. 1 ГПК, разяснен с т. 1 на ТР № 1/19.02.2010 г. по т. д. № 1/2009 г. на ОСГТК на ВКС, да се отнася до значим материалноправен и/или процесуалноправен въпрос, който да е формирал решаващата воля на съда. В атакуваното от жалбоподателя решение Апелативен съд Пловдив не е коментирал въпроса за противоречие на нормите на чл. 4 и чл. 5 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. с разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България.

Третата група въпроси изискват отговор дали е законосъобразно определянето на месечни стойности за заплащане от НЗОК на отчетни дейности от изпълнителите на медицинска дейност по сключените между тях договори и има ли задължение НЗОК да заплаща извършени надлимитни дейности, както и дали са действителни уговорките, с които плащането на НЗОК се ограничава до определени стойности. На тези въпроси е отговорено с решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на II ТО на ВКС, постановено в производство по чл. 290 ГПК, което изцяло се споделя от настоящия. Съставът на касационната инстанция е посочил, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само, ако е в рамките на стойностите по Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД. Тази клауза не противоречи на императивни разпоредби на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 от Закона за бюджета на НЗОК и Националния рамков договор. Тя обаче няма за последица отказ за плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига те да са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. В решението е подчертано, че здравноосигурените лица не са страна по Националния рамков договор за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В същото време те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 Закона за здравното осигуряване при превишаване на месечния лимит. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Въззивната инстанция не се е отклонила от дадените с цитираното решение на ВКС разрешения, поради което не следва да бъде допуснато касационно обжалване на постановеното от нея решение.

С оглед изхода на настоящото производство касационният жалбоподател следва да бъде осъден да заплати на основание чл. 81 ГПК на ответника по касация „МБАЛ „Асеновград” ЕООД сумата от 4 000 лв.

С тези мотиви и на основание чл. 288 ГПК настоящият състав на първо търговско отделение на ВКС