Определение № 178 от 30.03.2022 г. на ВКС по т. д. № 1037/2021 г.

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу решение №260010 от 26.01.2021г., постановено по в.т.д.№532/2020г. на Пловдивски апелативен съд, ТО, 3 с-в, в частта му, с която е потвърдено решение №290/07.07.2020г. по т.д.№822/2019г. на Пловдивски окръжен съд, с което е уважен главния иск.

В касационната жалба се поддържа, че в обжалваната му част въззивното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на процесуалните правила и необоснованост. Оспорва се извода на съда за дължимост от НЗОК на исковата сума, въпреки наличието на конкретни клаузи в договора за заплащане на отчетената дейност в рамките на установените лимити в Приложение №2 и без да се държи сметка за ограничения размер на бюджетните средства. Позовавайки се на становището на Конституционния съд в решение №2/22.02.2007г. по конст.дело №12/2006г. на КС на РБ, касаторът обосновава извода, че нормата на чл.4 Закона за бюджета на НЗОК за 2017г., не противоречи на разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ. В подкрепа на тезата, че НЗОК дължи заплащане за оказаната болнична медицинска помощ в рамките на обема на договорените в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на касата, касаторът акцентира върху нормата на чл.55а ЗЗО и върху правната регламентация в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ ( в сила от 02.06.2006г.), към която препращат чл.4, ал.3 ЗЗО и чл.81, ал.3 ЗЗ. Сочи също, че според чл.355 и сл. от НРД за МД (публикуван на сайта на НЗОК), стойностите на финансовите документи не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение №2 към индивидуалните договори. Отделно в касационната жалба се твърди, че решението не съдържа точни, ясни и убедителни мотиви, както и че въззивният състав едностранно е кредитирал доводите на въззиваемата болница. Претендира се отмяна на въззивното решение в обжалваната му част, отхвърляне изцяло на предявения иск с присъждане на направените от касатора разноски, включително юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.

В изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК касаторът е формулирал следните правни въпроси, за които твърди, че обуславят допускане на касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.2 и т.3 ГПК, а именно:

1. „Дали и до каква степен правилата на ЗЗД, касаещи наличието на вземане на обещателя спрямо уговорящия, се дерогират от императивната правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване?“. Сочи се, че въпросът е решен от въззивния съд в противоречие с постановките в решение №2/22.02.2007г. по конст.дело №12/2006г. на Конституционния съд на РБ – основание за допускане на касационно обжалване по чл.280, ал.1, т.2 ГПК

2. „ Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходвани бюджетни средства?“;

3. „ Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число по отношение на стойностите, разпределени на отделни изпълнители?“ и

4 .“Дали преценката във връзка с разходването на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли, тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?“.

Сочи се, че въпросите от №2 до №4 се решават противоречиво от съдилищата, от което следва, че отговорите на въпросите са от значение за точното прилагане на закона, както и за развитието на правото – основание за допускане на решението до касационен контрол по чл.280, ал.1, т.3 ГПК.

В срока по чл.287, ал.1 ГПК е депозиран писмен отговор на касационната жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение –Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД („МБАЛ -МК Свети Иван Рилски“ ЕООД), в който се поддържа, че не са налице сочените от касатора основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение. Твърди се, че поставените от касатора въпроси нямат характеристиката на въпроси по чл.280, ал.1 ГПК, тъй като са относими изцяло към правилността на обжалваното решение по чл.281, т.3 ГПК. Отделно се твърди, че по идентични дела е налице константна и непротиворечива практика на ВКС. Същевременно се оспорва касационната жалба по съображенията, изложени от болницата пред първата и пред въззивната инстанции. Претендират се разноски за касационната инстанция.

Върховният касационен съд, търговска колегия, състав на второ търговско отделение, след преценка на данните по делото и доводите на страните по чл.280, ал.1, т.2 и т.3 ГПК, приема следното:

Касационната жалби е процесуално допустима – подадена е от надлежна страна в преклузивния срок по чл.283 ГПК срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт.

С обжалваното пред касационната инстанция решение, въззивният състав от Пловдивски апелативен съд е потвърдил решение №290/07.07.2020г., постановено т.д.№822/2019г. на Пловдивски окръжен съд в частта му с което НЗОК е осъдена да заплати на „МБАЛ -МК Свети Иван Рилски“ ЕООД сумата от общо 192 135лв. – неплатено възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.01.2018г., м.02.2018г. и м.03.2018г. болнична медицинска помощ по договор №162313/16.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законна лихва от 01.10.2019г. до окончателното плащане. В частта му, с която е потвърдено решението на окръжния съд за отхвърляне на предявения от „МБАЛ -МК Свети Иван Рилски“ ЕООД акцесорен иск за заплащане на сумата от общо 28 703лв. – обезщетение за забава плащането на главниците, считано от падежната дата по всяка фактура до 30.09.2019г., въззивното решение не е обжалвано от ищеца с касационна жалба и е влязло в сила.

Въззивният състав е приел за установени по делото следните релевантни за спора обстоятелства:

• между НЗОК и „МБАЛ -МК Свети Иван Рилски“ ЕООД е бил сключен договор №162313/16.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който болницата като изпълнител се задължава да оказва на здравноосигурени лица, както и на здравно неосигурени лица, съобразно с изрично законови разпоредби случаи, болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 9 към член 1 на Наредба №2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /обн. ДВ, бр.24 от 29.03.2016г./ и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за медицински дейности за 2017г., изброени в посочения текст на договора като НЗОК се е задължила да заплаща описаните дейности съгласно глава 19, раздел VI,VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2017г.;

• договорът е изменян с допълнителни споразумения както следва: № 25/21.02.2018г. на осн. чл.59, ал.3, изр. второ ЗЗО във връзка с Решение № РД-НС-04-10 от 29.01.2018г., съгласно което са изменени редица разпоредби от договора, включително и такива, отнасящи се до условията за заплащане на извършени и отчетени медицински дейности; №26/23.02.2018г., №27/21.03.2018г. и №28/17.05.2018г., с които се променят и приемат Приложение № 2, отразяващи разпределената стойност за дейности, съответно за м.януари, за м.февруари и за м. март 2018г.

• през процесните периоди - месеците януари, февруари и март 2018г. „МБАЛ -МК Свети Иван Рилски“ ЕООД е реализирало медицински дейности и е вложило медицински изделия над определените с Приложение № 2 стойност общо за трите месеца в размер на 192 135лв. като дейностите са описани в дебитни известия със спецификации за БМП и в издадените фактури;

• от страна на представляващия „МБАЛ -МК Свети Иван Рилски“ до РЗОК –Пловдив са направени своевременно заявки за осигуряване на средства, чрез коригиране на определените стойности в Приложение №2 към договорите за болнична помощ, за описаните надлимитни медицински дейности и вложени медицински изделия със заявления от 08.02.2018г.; от 12.03.2018г. и от 13.04.2018г. НЗОК не е извършила плащане по тези заявления.

Въззивният състав е посочил, че въпреки наличието на уговорени ограничения във връзка със заплащането стойността на извършените и отчетени медицинските дейности, съдържащи в клаузите на чл.37, ал.5, чл.40, ал.2, чл.43, ал.2, т.1 от договора №162313/16.05.2017г. и в чл.37а от допълнителното споразумение 25/21.02.2018г., не би могло да се приеме, че действително извършените от „МБАЛ - МК Свети Иван Рилски“ ЕООД през месеците януари, февруари и март 2018г. медицински дейности и вложени медицински изделия, надвишаващия тези стойности, не подлежат на заплащане. Съдът е подчертал, че съгласно чл.52 от Конституцията на РБ, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, а съгласно чл.2, чл.4 и чл.35 ЗЗО на задължително здравноосигурените лица не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на тези дейности. Според съда в тази връзка и на осн.чл.22 и сл.ЗЗО, НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет.

Апелативният състав е посочил, че съгласно разпоредбата на чл.29 ЗЗО със Закона за бюджета на НЗОК, който се приема ежегодно, задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и пр. като в този бюджет задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни средства - чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗД като в същия смисъл е и разпоредбата на чл.4 ЗБНОЗК за 2018г., коятопредвиждапредвижда,че решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила. Според съда, произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и от съдържащите се в сключените между страните договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от определените им месечни стойности. Въззивният състав е обосновал извода, че липсата на подобна възможност означава, че достигането на тези стойности от изпълнителя на БМП в един по-ранен момент, не лишава здравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито еоснование, освобождаващо изпълнителя от задължението му да оказва тази помощ.

В обжалваното решение е отразено, че в чл.5, т.1, т.3, т.5, т.8 от договора изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица; разпоредбата по т.9 изисква „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност“, а от друга страна нормата по т.10 забранява искането на допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали определените от НЗОК месечни стойности са достигнати или не, което е допълнително съображение за извода, че след като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, не би могло да се приеме, че превишаването на определените с Приложение №2 към договора месечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, съставлява такова неизпълнение на договора, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им над определения лимит. В заключение съдът е обобщил, че в случая се дължи плащане на исковата сума от бюджета на НЗОК за 2018г., тъй като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл.26, ал.2 ЗЗО и чл.4 ЗБ на НЗОК за 2018 г. и чл. 39, ал.2 – ал.7 от сключения с ищеца договор.

Настоящият състав намира, че не са налице поддържаните от касатора основания за допускане на касационно обжалване на въззивното решение.

Извън случаите по чл.280, ал.2 ГПК допускането на касационно обжалване предпоставя с обжалваното решение въззивният съд да се е произнесъл по материалноправен и/или по процесуалноправен въпрос, обусловил правните му изводи по предмета на спора, и по отношение на този въпрос да са осъществени някои от допълнителните предпоставки по т.1 - т.3 на чл.280 ал.1 ГПК. Съгласно разясненията, дадени в т.1 от Тълк.решение №1/19.02.2010г. по т.д.№1/2009г. на ВКС, ОСГТК, материалноправният или процесуалноправният въпрос трябва да е от значение за изхода по конкретното дело, за формиране решаващата воля на съда, но не и за правилността на обжалваното решение, за възприемане на фактическата обстановка от въззивния съд или за обсъждане на събраните по делото доказателства.

Не може да обоснове наличието на основанието по чл.280, ал.1, т.2 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставеният от касатора въпрос №1: „Дали и до каква степен правилата на ЗЗД, касаещи наличието на вземане на обещателя спрямо уговорящия, се дерогират от императивната правна уредба в областта на задължителното здравно осигуряване?“. Касаторът се е позовал на противоречие на въззивното решение с приетото от Конституционния съд на РБ решение №2 от 22.02.2007г. по конст.д.№12/2006г., но в това решение не се съдържа произнасяне по спорния по делото въпрос във връзка със задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ извършените медицински дейности, надвишаващи лимитите по приложение №2 към сключените на основание чл.59 ЗЗО индивидуални договори. Предмет на цитираното решение е конституционосъобразността на Закона за бюджета на НЗОК за 2007г. като поставеният от касатора въпрос не е засегнат в него.

Не следва въззивното решение да се допуска до касационен контрол въз основа на формулирания от касатора като общотеоретичен въпрос №2: „ Неограничено ли е задължението за заплащане на оказана болнична медицинска помощ, когато става дума за разходвани бюджетни средства?“. Анализът на въззивното решение сочи, че сам по себе си въпросът не е обусловил решаващите доводи на въззивния състав за уважаване на исковата претенция, доколкото липсва становище на съда, за неограничено по размер задължение за заплащане на оказаната болнична помощ. Решаващите аргументи на съда са, че в случая за ищеца по процесния индивидуален договор, не е съществувала правна възможност да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица в рамките на пакета от здравни дейности, гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК. Но дори да се приеме, че въпросът е значим за конкретния правен спор, то не е налице допълнителната предпоставка по чл.280, ал.1, т.3 ГПК, тъй като по спорния въпрос относно задължението на НЗОК за заплащате на оказаната от изпълнителя болнична помощ над установения лимит на бюджетните средства, е формирана трайна практика на ВКС, включително и с решението №169 от 16.02.2021г. по цитираното в изложението по чл.284, ал.3, т.1 ГПК т.д. №1916/2019г. на ІІ т.о., в което е прието, че: „Уговорената в индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, само ако е в рамките на лимитираните в приложение №2 стойности, не е нищожна на основание чл.26, ал.1, т.1 ЗЗД, но тя няма за последица отказ от плащане на медицинската дейност и вложени медицински изделия, стига помощта да е в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности; В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител, тъй като здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и от свободен избор на изпълнител поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети; Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл.45 ЗЗО при превишение на месечния лимит“. При наличие на практика на ВКС по релевантния за изхода на делото правен въпрос, която се възприема и от настоящия състав, основанието по чл.280, ал.1, т.3 ГПК е неприложимо.

Не покриват общия селективен критерий по чл.280, ал.1 ГПК за допускане на касационно обжалване на въззивното решение поставените от касатора въпроси №3 и №4: Каква е правната природа на индивидуалните договори за оказване на болнична медицинска помощ и как следва да се тълкува постигнатото между страните съгласие по всички основни права и задължения, в това число по отношение на стойностите, разпределени на отделни изпълнители?“ и “Дали преценката във връзка с разходването на бюджета на НЗОК през бюджетната година е по целесъобразност и следва ли, тя да остане извън обхвата на съдебния контрол?“. И двата въпроса не са обсъждани от въззивния съд и не са обусловили решаващата му воля. Отделно, не е налице и допълнителната предпоставка по чл.280, ал.1, т.3 ГПК, доколкото решаващите изводи на въззивния съд кореспондират изцяло с разрешението, дадено с решение №169/16.02.2021г. по т.д.№1916/2019г. на ВКС, ІІ т.о.

На основание чл.78, ал.3 ГПК касаторът дължи на ответната по касация болница сумата 2 000лв. – заплатен адвокатски хонорар за осъществяване на правна защита и съдействие по касационното дело.

Мотивиран от горното, Върховен касационен съд, търговска колегия, състав на второ отделение,